Геморрой

Причины геморроя

Непосредственной причиной гипертрофии геморроидальных сплетений и их трансформации в узлы являются два фактора: нарушение нормального кровообращения и дегенеративно-дистрофические изменения соединительной ткани. 

Нарушение кровообращения может быть представлено застоем венозной или усилением притока артериальной крови. 

К нарушению нормальной гемодинамики в малом тазу и прямой кишке предрасполагают приводят:

1. Механическое сдавление венозных сосудов и затруднение оттока. Это может быть связано как с образом жизни, так и с рядом заболеваний. Застой венозной крови является закономерным следствием малоподвижного образа жизни или сидячей работы. Среди заболеваний к сдавлению вен могут приводить злокачественные опухоли органов брюшной полости или малого таза.
2. Повышение давления в брюшной полости — склонность к частым запорам, занятия тяжеловесными видами спорта и тяжёлый физический труд.
3. Беременность и роды — анатомо-физиологические изменения в организме женщины в период вынашивания плода (увеличение матки, повышение давления в брюшной полости, увеличение объема циркулирующей крови) способствуют развитию или прогрессированию заболевания.

Факторы риска развития геморроя 

Факторами риска развития заболевания являются:

• Неправильное питание и наличие вредных привычек — употребление в пищу большого количества острых, жирных или пряных блюд приводит к раздражению рецепторов желудочно-кишечного тракта и усилению притока к артериальной крови к малому тазу.
• Избыточная масса тела и висцеральное ожирение — еще одна причина повышения внутрибрюшного давления. У лиц с ожирением нарушается нормальный венозный отток из нижних конечностей и малого таза.

Патогенез или механизм развития заболевания

По своей сущности геморроидальные узлы представляют собой увеличенные сосудистые сплетения — кавернозные тельца. Они в норме расположены в терминальных отделах прямой кишки под слизистой оболочкой (внутренние) или подкожно в области наружного сфинктера (наружные).

Кавернозные тельца по анатомическому строению являются сплетением мелких сосудов — артерий и вен. Они образуются еще во внутриутробном периоде. Их роль до сих пор до конца не выяснена, но предполагается, что они участвуют в смыкании заднего прохода и обеспечивают запирательную функцию.

Под воздействием провоцирующих факторов происходит прогрессирование увеличения геморроя, что в свою очередь вызывает закономерное снижение эластических свойств связочно-мышечного аппарата. Он становится не способным удерживать увеличенные геморроидальные узлы. Клинически это проявляется выпадением узлов при натуживании или после похода в туалет. Благодаря растяжимости и сократимости мышцы Трейца, узлы всё ещё способны вправляться в анальный канал самостоятельно. На последних стадиях заболевания наблюдается тотальная дегенерация и дисфункция мышечно-связочного аппарата. При этом узлы выпадают и не поддаются как самостоятельному, так и ручному управлению.

Классификация геморроя

Существует несколько классификаций геморроя.

По локализации выделяют:

• Наружный геморрой
• Внутренний геморрой
• Комбинированную форму заболевания

С клинической точки зрения геморрой имеет две фазы: 

• Ремиссию 
• Обострение

По течению можно обозначить:

• Острый геморрой
• Хронический геморрой

Хронический геморрой

Хроническая форма заболевания включает в себя 4 стадии — по степени выпадения узлов и возможности их вправления в анальный канал:

• Геморрой 1 степени — узлы не выпадают, единственными проявлениями болезни являются периодические ректальные кровотечения или субъективный дискомфорт в промежности;
• Геморрой 2 степени — узлы выпадают после акта дефекации или подъема тяжестей, затем самостоятельно вправляются обратно;
• Геморрой 3 степени — для вправления узлов необходимо ручное пособие, самостоятельное вправление невозможно;
• Геморрой 4 степени — выпадение узлов в покое и невозможность полного вправления даже с ручным пособием.

Острый геморрой 

Может быть представлен одной из следующих форм:

• Обильное (профузное) кровотечение;
• Тромбоз узлов без или с воспалительным процессом в них;
• Тромбоз и некроз узла с распространением воспалительной реакции на близлежащие здоровые ткани.

Обратите внимание:

 Профузное кровотечение и тромбоз узлов с некрозом — показание к экстренной госпитализации. Оба состояния представляют серьезную опасность для здоровья и жизни пациента.

Симптомы геморроя

Самая ранняя стадия геморроя является бессимптомной или доклинической. У пациента обычно отсутствуют какие-либо жалобы, но при пальцевом или эндоскопическом исследовании прямой кишки уже определяются безболезненные гипертрофированные геморроидальные узлы.

Клиническая картина заболевания характеризуется двумя основными симптомами: 

• кровотечением 
• выпадением узлов

Реже встречается:

• субъективный дискомфорт в прямой кишке
• зуд в промежности 
• скудные слизистые выделения — ректальное кровотечение возникает после дефекации и может быть представлено небольшим истечением крови в виде капель или струйки

Осложнения геморроя

Яркая симптоматика характерна для осложнения заболевания — острого геморроидального тромбоза. Выраженность клинических проявлений зависит от степени тяжести ущемления и тромбирования узла. 

Первая степень 

Характеризуется появлением небольших подкожных и слегка болезненных образований с лёгким покраснением (гиперемией) покрывающей их кожи. Из дополнительных симптомов отмечается зуд или жжение. 

Вторая степень

При второй степени любое прикосновение к анальной области болезненно, а узлы становятся более напряженными. 

Третья степень

Вся окружность заднего прохода представляет собой резко болезненный плотный воспалительный инфильтрат. При осмотре видны напряжённые багрово-синюшные узлы. Пациента мучают выраженные боли, которые усиливаются во время или после дефекации. 

Четвертая степень

Без своевременного и адекватного лечения наступает четвёртая степень ущемления. Для нее характерно распространение воспалительного процесса на здоровые близлежащие ткани. При этом происходит некроз и расплавление тканей промежности с развитием тяжёлых гнойных процессов в параректальной клетчатке. Общее состояние пациента также страдает из-за выраженной интоксикации. Возможна генерализация процесса с развитием сепсиса.

Диагностика геморроя

Диагноз может быть подтвержден во время проктологического осмотра. Он включает в себя:

• визуальный осмотр промежности и заднепроходного отверстия;
• оценку степени выраженности выпадение узлов в покое и при натуживании;
• осмотр стенок анального канала;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• аноскопию.

Основным инструментом диагностики заболевания остается пальцевое ректальное исследование. Несмотря на свою простоту, метод позволяет определить множество важных деталей: положение и число узлов, тонус сфинктеров, выраженность сокращений, болезненность, наличие полипов и других дополнительных образований в прямой кишке. 

К дополнительным инструментальным методам обследования относятся ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия. Эти методы визуализации кишечника необходимы для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и получения информация о состоянии прямой кишки и толстого кишечника в целом.

Лечение геморроя

Тактика лечения заболевания может быть консервативной или хирургической. Консервативная терапия показана на начальных стадиях болезни и при обострениях. Объём лечения складывается из соблюдения режима и применения местных лекарственных средств.

Хирургическое лечение может быть предложено пациенту на любой стадии заболевания. Абсолютным показанием к операции является наличие осложнённых форм болезни или частые эпизоды обострения. Все хирургические вмешательства делятся на малоинвазивные и классические (традиционные) операции. Любой вариант хирургического лечения проводится в стадии ремиссии.

Консервативная терапия

Консервативное лечение ставит перед собой ряд задач:

• нормализация работы желудочно-кишечного тракта и устранение запоров;
• коррекция образа жизни и отказ от вредных привычек;
• купирование болевого и сопутствующих симптомов;
• восстановление нормального кровообращения в венозных сплетениях малого таза. 

Диета и правильный образ жизни входят не только в комплекс лечебных, но и профилактических мероприятий. Их соблюдение является обязательным, независимо от клинического течения и стадии заболевания. 

Пациенту рекомендуется отказаться от вредных привычек, избегать гиподинамии и придерживаться правильного рациона питания. При склонности к запорам рекомендуется употребление в пищу большого количества фруктов и овощей, содержащих растительные волокна. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечных масс по толстой кишке, а также уменьшают потуги при акте дефекации. 

Пациенту также следует соблюдать водный баланс и пить достаточное количество жидкости в день (из расчёта 30 мл на килограмм массы тела). Обязательно исключают употребление спиртных напитков и раздражающих блюд.

Основой медикаментозного лечения являются следующие группы препаратов:

• флеботоники — препараты для регуляции кровообращения путём воздействия на венозное русло;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — лекарства для устранения воспалительного процесса и купирования болевого синдрома;
• тканевые репаранты — препараты для улучшения регенерации слизистой анального канала и геморроидальных узлов.

Объём необходимой терапии определяется индивидуально и зависит от симптомов, преобладающих в клинической картине. Терапия может быть местной и системной. Для местного лечения используются ректальные суппозитории и мази. Многие современные препараты для местной терапии геморроя являются комбинированными и содержат в себе действующие вещества из нескольких лекарственных групп. Для системного лечения назначаются таблетированные формы препаратов. 

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство может быть произведено по малоинвазивной методике. К таким операциям относятся:

• склеротерапия — введение специального склеивающего вещества (склерозанта) непосредственно в гипертрофированный геморроидальный узел;
• инфракрасная фото- или электрокоагуляция — разрушение геморроидальных сосудистых сплетений с помощью электрического тока или источника инфракрасного света;
• лигирование с помощью латексных колец — перевязка "ножки" геморроидального узла латексным кольцом.

Все малоинвазивные методики направлены на разрушение внутреннего геморроидального сплетения и прекращение в нем кровотока. Все эти хирургические вмешательства эффективны на ранних стадиях заболевания и могут комбинироваться между собой.

К хирургическим методам лечения также относятся классическая геморроидэктомия, степлерная мукозэктомия (геморроидопексия, операция Лонго) и дезартеризация узлов. Геморроидэктомия является радикальной операции и предполагает иссечение тканей внутреннего геморроидального сплетения. Несмотря на свою эффективность, операция является крайне травматичной и требует длительного периода реабилитации, поэтому показана только на последних стадиях заболевания.

При операции Лонго циркулярно иссекают участок слизистой выше расположения увеличенных узлов. Затем слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки сшивают для подтягивания выпадающих узлов и параллельного клипирования сосудов. Для этого используется специальный сшивающий аппарат и танталовые скрепки.

Дезартеризация — это хирургическое вмешательство, направленное на перевязку мелких геморроидальных сосудов. Операция выполняется под контролем аноскопа с ультразвуковым датчиком.

Прогноз при геморрое

При своевременном обращении за квалифицированной проктологической помощью прогноз благоприятный. Выбор правильного способа лечения и соблюдение всех рекомендаций врача позволяют достичь хороших результатов у большинства пациентов. 

Без лечения заболевание склонно к прогрессированию. Оно влияет на все сферы жизни пациента, особенно на психоэмоциональное состояние и профессионально-трудовую активность.

Профилактика геморроя

Пациенту рекомендуется отказаться от вредных привычек, избегать гиподинамии и придерживаться правильного рациона питания. При склонности к запорам рекомендуется употребление в пищу большого количества фруктов и овощей, содержащих растительные волокна. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечных масс по толстой кишке, а также уменьшают потуги при акте дефекации.