Вагинальный свищ

Причины образования вагинального свища 

На самом деле, причин образования свищей во влагалище не так и много. Все этиологические факторы состояния, по частоте встречаемости, стоит разделить на несколько групп. 

• Первый и самый частый провоцирующий соустья фактор – это операции, различные инвазивные вмешательства на органах малого таза. В том числе, акушерское пособие, особенности родоразрешения.  
• Второе место по частоте встречаемости занимают онкологические заболевания. Раковые опухоли отличаются быстрым ростом. Прорастают, в том числе, за пределы органа, в котором изначально формируются. Образуют свищи. 
• Реже, соустья становятся результатом воспалительных заболеваний на органах малого таза. Патологический процесс с одного органа распространяется на близлежащий другой. Ткань разрывается. Формируется свищ. 
• Не столь часто встречается и свищ как результат лучевой терапии. Помимо злокачественной ткани затрагивает излучение и нормальную. Изменяет ее иннервацию и кровообращения. Оставляет после себя рубцы из плотной соединительной ткани. Если таковые не успевают сформироваться, на месте проведенной манипуляции появляется свищ. 
• Диагностируются в практической медицине и случаи врождённых вагинальных свищей. Такая патология успешно разрешается практически сразу после рождения ребенка. В дальнейшем не влияет на жизнь пациентки. 

Предрасполагающие факторы

• Гинекологические: травматизация мочевого пузыря, прямой кишки при выполнении гинекологических операций (удаление матки, устранение выпадения матки), реконструктивных вмешательств на органах малого таза.
• Акушерские: длительные или наоборот стремительные роды, разрыв родовых путей, тазовое предлежание плода, вакуум-экстракция, неверное акушерское пособие.
• Прорастание злокачественных новообразований.
• Лучевая терапия.
• Введение в мочеиспускательный канал инородных предметов.
• Прорывание абсцессов малого таза во влагалище.
• Некоторые инфекционные заболевания (язвенное поражение органов малого таза при венерической лимфогранулеме, паразитарные инвазии).
• Неспецифический язвенный колит.

Патогенез

Механизм развития заболевания будет определять причина формирования патологического соустья. 

Патогенез влагалищных свищей, обусловленных родоразрешением заключается в длительном сдавлении органов малого таза головкой плода. Кровообращение в анатомических структурах ухудшается. Наступает сперва ишемия, а затем и некроз тканей. Развивается местная воспалительная реакция, их перфорация с формированием соустья. 

Кроме того, возможен разрыв промежности, неправильное акушерское пособие, в результате чего ткани инфицируются микрофлорой близлежащих органов. Опять же, формируется локальная воспалительная реакция. Распространяется. Образуется свищ. 

Совсем другой патогенез при злокачественных новообразованиях. Раковые опухоли отличаются крайне быстрым делением клеток. Увеличиваются в размерах сперва в пределах одного органа. Затем прорастают его стенку и распространяются на другой. В последней стадии своего развития распадаются. Формируют патологические соустья. 

Что касается воспалительных процессов, затрагивают они сперва серозный слой кишечника, мочевого пузыря, затем распространяются на стенку органа. Прорывают ее. Содержимое выходит в окружающие ткани, в том числе, во влагалище. Формирует сообщающееся отверстие. 

Механизм развития свищей, обусловленных лучевой терапией, заключается в изменении кровотока органов. Последние страдают от кислородного голодания, гипоксии. Функциональные ткани замещаются соединительными. Формируется фиброз. Далее, на этом же месте образуется локальный воспалительный процесс. Механизм развития аналогичен предыдущим вариантам. Воспалительные поражения распространяются на стенку органа. Перфорируют его. Появляется во влагалище свищ.

Виды вагинальных свищей 

В зависимости от причины формирования, все вагинальные свищи разделяют на:

• врождённые (обнаруживаются у девочек практически сразу после рождения);
• приобретенные (обусловлены любыми из перечисленных выше факторами).

В зависимости от сообщения отдельных органов различают:

• кишечно-влагалищный;
• уретро-влагалищный свищи.

В зависимости от расположения соустья ректовагинальные свищи разделяют на:

• высокие (от 3 до 6 см от входа в анальный канал);
• низкие (менее 3 см от входа в анальный канал. Нередко распространяются на наружные половые органы).

В зависимости от расположения соустья мочеполовые фистулы разделяют на следующие разновидности: 

• больше 3.5 см;
• 2.5-3.5 см;
• 1.5-2.5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Симптомы влагалищного свища 

Симптомы вагинальных свищей, в зависимости от того, какие органы вовлечены в патологический процесс, будут отличаться.

Уретеровагинальные свищи проявляют себя подтеканием мочи из влагалища. Если соустье небольшого размера, женщина вполне обходится специальными урологическим прокладками. Меняет их каждые несколько часов. Физиологическое мочеиспускание через мочевыводящий тракт, позывы сохраняются. И, напротив, если свищ большого размера, вытекать через него может весь объем урины. От полутора до двух литров в сутки. Пациентка либо мочится крайне малыми порциями, либо позывов вовсе нет. 

Ректовагинальные свищи, по клинической картине, принципиально не отличаются. Но вместо мочи в этом случае уже подтекает содержимое кишечника. Если размер патологического соустья небольшой, отходят только газы. И, соответственно, при большем диаметре – кал. Акт дефекации в последнем из перечисленных вариантов пациентка не контролирует. Тонус мышц анального сфинктера уменьшается. Возможно недержание кала. 

Подтекание урины, кишечного содержимого из влагалища сопровождается крайне неприятным запахом от наружных половых органов. Их набуханием, отечностью, мацерацией кожи. Воспалительный процесс, ввиду раздражения слизистой оболочки вагины, не прекращается. Присоединяются гнойные выделения. Возможна восходящая инфекция, распространение ее на вышележащие органы репродуктивной системы с характерными для каждого из состояний клиническими проявлениями.

Осложнения свища влагалища 

Наличие самого по себе вагинального свища противоречит функции абсолютно всех тазовых органов. Поэтому осложнения подобного состояния можно считать больше правилом, чем аномалией. 

Среди наиболее часто встречающихся последствий структурного изменения стоит выделить:

• инфицирование вульвы, влагалища с поддержанием в них хронического воспаления;
• восходящее распространение инфекции с поражением органов малого таза (матка, фаллопиевы трубы, яичники);
• воспалительные заболевания органов мочеточника, мочевого пузыря; 
• формирование гнойно-воспалительных очагов в полости малого таза (абсцессы, пельвиоперитонит). 

Помимо изменений в состоянии здоровья болезнь значимо ухудшает психоэмоциональное состояние пациентки, качество ее жизни. Женщина ослаблена, быстро устает. Раздражительна. Проблема не дает возможность даже находиться рядом с другими людьми из-за неприятного запаха. Либидо либо снижено, либо полностью отсутствует. Пациентка страдает от одиночества, депрессии.

Обратите внимание!

Основываясь на нашем опыте, операцию по закрытию вагинального свища следует выполнять не менее, чем через 2-4 месяца от его возникновения. Для профилактики подобных осложнений на этот период времени пациентке назначается консервативная терапия. Воздействие на очаг воспаления позволяет уменьшить риск осложнений состояния. Максимально возможно сохранить качество жизни пациентки.

Диагностика 

Диагностика свища влагалища никаких трудностей не представляет. Пациентка обращается в женскую консультацию и уже на основании беседы, осмотра на гинекологическом кресле специалист выставляет ей диагноз. Все прочее обследование больше необходимо для уточнения характеристик соустья: величина, размер, локализация. 

Этапы диагностического поиска:

1. Беседа с пациенткой. Врач изучает жалобы, их выраженность, давность возникновения. Обязательно уточняет провоцирующий, по мнению самой пациентки, фактор. Собирает анамнез заболевания и жизни. 
2. Осмотр на гинекологическом кресле. Специалист видит отделяемое из половых путей, мочу или кал. Оценивает состояние тканей вульвы на предмет покраснения, отека, мацерации кожи. 
3. Зондирование свища. Врач вводит небольшой инструмент в свищевой ход, изучает его протяженность, вовлечение соседних органов, характер отделяемого.  
4. Тесты с красителями. Гинеколог, ещё на гинекологическом кресле, вводит в прямую кишку или через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь красители. А во влагалище устанавливает стерильный белый тампон. На основании окрашивания последнего и интенсивности такового делает заключение о наличии или отсутствии свища. 
5. Хромоцистоскопия. Суть диагностической методики аналогична тестам с красителями. Но вводится препарат уже не в мочевой пузырь, а внутривенно. Окрашивает урину в синий цвет. Специалист изучает способ вытекания мочи. Делает заключение относительно наличия или отсутствия патологического соустья. 
6. Хорошей информативностью в диагностике свищей между влагалищем и прямой кишкой обладает ректороманоскопия, колоноскопия. Врач нагнетает воздух в прямую кишку. Но он не расправляет стенку органа, а выходит через свищевой ход. 
7. Ирригоскопия. Гинеколог предлагает пациентке выпить раствор бария. Через определенные промежутки времени делает рентгеновские снимки. Оценивает функцию пищеварительной системы. Если барий попадает из кишечника во влагалище, свищ есть.  И, напротив, отсутствие затеков означает, что поражения тканей нет. 
8. Фистулография. Суть методики заключается во введении в свищ рентгеноконтрастного вещества. Выполнении рентгеновских снимков. Изучая последние, специалист делает заключение о ходе аномального новообразовавшегося соустья, его локализации и размере. 

Выбрать, какие диагностические методики будет лучше для каждой конкретной пациентки может лишь врач. Поэтому для назначения верных способов выявления заболевания лучше все же обратиться к гинекологу.

Лечение вагинального свища

Лечение влагалищных свищей остаётся одним из самых сложных вопросов современной медицины. Врачу нужно детально изучить свищевой ход. Его форму, направление, извитость, вовлечение близлежащих органов. Выбрать оптимальный способ иссечения образования. Причем сделать это так, чтобы патологическое соустье повторно не сформировалось. 

Так, терапия состояния предусматривает сочетание консервативной терапии с хирургической тактикой. Сперва проводится медикаментозное воздействие. Врач назначает женщине антибактериальные, противовоспалительные средства. Рекомендует спринцевание влагалища. Некоторые специалисты добавляют к лечению биостимуляторы. Тем самым достигается полная санация влагалища, мочевого пузыря или кишечника. Стимулируются процессы регенерации тканей. 

Далее, когда острый воспалительный процесс стихает, гинеколог предлагает пациентке операцию на влагалищном свище. Это может быть:

• Иссечение свищевого хода отдельно в каждом из органов с последующим их ушиванием.  
• Иссечение свищевого хода в просвет кишечника (по показаниям, операция дополняется пластикой сфинктера).
• Уретероцистонеостомия. Врач изменяет положение мочеточника, тем самым исключает попадание мочи во влагалище. 
• При больших размерах свищей применяется пластика пораженных органов собственными тканями.

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, рядовыми операции по иссечению пузырно-влагалищных или ректовагинальных свищей не назовешь. Мало знать анатомию и физиологию малого таза. Врач должен обладать достаточными практическими навыками для лечения заболевания. Иметь большой опыт работы с такими категориями пациенток. И даже это все не гарантирует стопроцентного результата заживления. Случается, что женщине для устранения структурной аномалии потребуется несколько хирургических вмешательств. Поэтому перед тем, как решиться на операцию, пациентке крайне важно ответственно подойти к выбору специалиста. Обратиться к тому врачу, которому женщина сможет доверить свою жизнь и здоровье органов репродуктивной системы.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Прогноз и профилактика 

Прогноз при свищах влагалища относительно благоприятный. Пациентке важно лишь при первых признаках поражения обратиться к специалисту. Согласиться на предложенное им хирургическое вмешательство. Патология в данном случае закончится полным выздоровлением. И, напротив, если женщина длительное время игнорирует клинические проявления состояния, хорошего исхода ждать не стоит. Осложнения останутся даже после излечения свища. 

Профилактика вагинальных свищей заключается в устранении возможных причин их формирования. А именно:

• тщательно выбирать акушера для родоразрешения, врача для выполнения хирургических вмешательств;
• проходить регулярные осмотры у гинеколога для исключения злокачественных новообразований;
• своевременно лечить хронические системные заболевания;
• правильно подбирать дозировку ионизирующего излучения для лечения злокачественных новообразований;
• исключить введение в мочеточник инородных предметов.