Ректоцеле

Причины ректоцеле у женщин

Девять из десяти случаев выявленного ректоцеле приходится на женский пол. Основная причина формирования у них болезни – способность к деторождению. Даже при самой гладко протекающей беременности во время родоразрешения пластинки мышцы, удерживающей анальный сфинктер, меняют свое положение. Вместо горизонтальной плоскости занимают вертикальную. Принимают неестественное положение, вытягиваются по ходу кишечника. Прочная «подвеска» теряется. 

Увеличивают риски:

• осложненные роды;
• многоплодная беременность;
• акушерские манипуляции (наложение щипцов, разрушение плода);
• крупный малыш;
• ригидность мышц;
• узкий таз;
• тазовое предлежание;
• дистоция плечиков плода;
• множественные роды;
• раннее вставание после родоразрешения (менее 4-5 часов). 

То есть буквально все, связанное с рождением ребенка, может стать причиной выступания органа. 

Остальные триггеры встречаются не так часто. Могут быть не только у слабого пола, но и у мужчин. Из таких стоит выделить:

• хронические запоры, когда человек вынужден часто и много натуживаться;
• заболевания дыхательных путей, одним из проявлений которых является кашель;
• регулярное поднятие тяжестей (как раз этот триггер чаще выявляется у мужчин);
• интенсивный спорт;
• избыток массы тела, ожирение;
• воспаление органов малого таза у женщин; 
• перенесенные операции на органах малого таза у слабого пола;
• врожденные заболевания, моментом которых является дисплазия соединительной ткани;
• нарушение кровообращения, иннервации мышц тазового дна;
• возраст, в особенности у женщин после менопаузы за счет снижения уровня эстрогенов. 

Распространенность

Встречаемость патологии варьирует. Разные авторы называют значение от 15 до 45%. В клинических рекомендациях упоминается 60%, но это вместе с опущением других органов нижнего этажа брюшной полости, малого таза. И это еще не все случаи диагностированы, так как с начальными проявлениями женщины не бегут к врачу. Патология становится случайной находкой. 

Только в 25% заболевание доставляет дискомфорт, заставляет пациентку посетить специалиста. 

Патогенез

Организм каждого человека стареет – это факт. Мышцы и связки, которые отлично работали в двадцать лет, не могут сохранить функцию в прежнем объёме к шестидесяти. Отсюда и вытекает основной механизм болезни, нарушение работы тазового дна. 

Причиной нарушения анатомии становится: 

• Гормональный дисбаланс. Дефицит женских клеток делает мышцы и связки тонкими, уязвимыми. 
• Снижение концентрации коллагена и эластина. Меньшее число удерживающих структур также негативно сказывается на состоянии волокон. 
• Нарушает работу корсета хроническое давление на промежность. 

В каждом из перечисленных случаев мышцы, связки, ректовагинальная фасция теряют способность удерживать органы малого таза в физиологическом положении. Развивается заболевание. 

Обратите внимание!

Именно патогенез обуславливает тот факт, что ректоцеле, во-первых, редко встречается как изолированное поражение. А во-вторых, входит в общее понятие «несостоятельность тазового дна». Вместе с прямой кишкой выпадает мочевой пузырь, цистоцеле, матка и влагалище, промежность. Их также фиксируют структуры тазового дна. При ослабевании таковых перестают держаться все образования, выпячиваются за пределы собственных анатомических пространств. 

Классификация

Классификаций патологии всего две: по виду опущения и степени тяжести. Обе крайне важны. Обязательно упоминаются в диагнозе. Определяют клинику состояния, вариант его лечения. 

В зависимости от стороны выхода кишечника различают:

• Переднее. Кишка выпячивается в сторону влагалища через дефект в ректовагинальной фасции.  
• Заднее ректоцеле. В обратном направлении, в сторону копчиковой области. 

Абсолютное большинство случаев составляет переднее ректоцеле. 

По локализации бывает:

• низкое (нижняя треть вагины);
• среднее (средняя);
• высокое ректоцеле (верхняя). 

На основании клиники, осмотра, рентгенологического обследования существует три степени ректоцеле:

• 1 степень. Жалоб нет. Состояние обнаруживается случайно, во время планового осмотра у гинеколога. При исследовании per rectum врач определяет небольшой карман в области передней стенки кишечника. Рентгенологически выступание до 2 см. 
• 2 степень. Появляется жалоба на запор. Человек ощущает, как будто инородный предмет в перианальной области. Опорожнить кишечник без слабительных сложно. Ректальное исследование: орган выступает за пределы сфинктера, доходит до преддверия вагины. На рентгенограмме врач описывает 2-4 см.  
• 3 степень. В очищении кишечника не помогают даже слабительные. Приходится помогать себе рукой, доставать кал пальцем. Отсюда и клиника ощущения неполного опорожнения, новые частые позывы, неэффективное натуживание. Сфинктер растягивается накопившимися экскрементами, сократительная его способность продолжает ослабевать. Женщина ощущает давление в заднем проходе, иррадиацию дискомфорта в область копчика. Сама чувствует, как сильно выпадает кишка. Особенно яркие жалобы при физической нагрузке, повышении внутрибрюшного давления. При осмотре хирург визуально и пальпаторно определяет выраженное выступание за пределы половой щели. На рентгенограмме выпячивание превышает 4 см. 

По международной классификации болезней 10 пересмотра болезнь кодируется неоднозначно. Если рассматривать ее в вопросе несостоятельности тазового дна, отнесена патология к N81 «Выпадение женских половых органов», где N81.6 так и звучит «Ректоцеле». Все остальные, не связанные с этим синдромом причины, кодируются K62.3 «Выпадение прямой кишки». 

Диагноз звучит, например, так: «N81.6 Переднее ректоцеле 2 степени». 

Симптомы ректоцеле

Клиническая картина обусловлена степенью тяжести болезни. Сперва жалоб нет вообще. Лишь изредка при тяжелой физической нагрузке женщина может ощущать некоторый дискомфорт в перианальной области. Возникает он настолько нечасто, что даже не обращает на себя внимания. Вынуждает разве что немного ограничить столь интенсивную активность. 

Дальше процесс прогрессирует. Жалобы медленно, но неуклонно нарастают. Первым симптомом становятся хронические запоры. И кал в месте выхода ощущается, и позывы на акт дефекации есть, но самостоятельно вытолкнуть содержимое не выходит. Приходится принимать слабительные. Эффект относительно неплохой, меньше нужно тужиться, экскременты выходят и без сильного старания. Затем таблетки перестают так хорошо помогать. Приходится увеличить дозировку, очень напрячься для опорожнения. В запущенных стадиях помогает только клизма или ручное пособие. 

Закономерное следствие хронических запоров –  болевой синдром. Чем меньше получается сходить по-большому, тем сильнее. В животе тяжесть, дискомфорт, вздутие. Местно ощущение неполного опорожнения кишечника, давления в области ануса. Из-за интоксикации появляется потеря аппетита, тошнота, общая слабость.

В запущенных стадиях симптомы ректоцеле у женщин включают еще и локальный дискомфорт. Интенсивнее беспокоит при поднятии тяжести, повышении внутрибрюшного давления, физической нагрузке. Пациентка ощущает инородное тело в перианальной области, выпячивание кишки.  

Осложнения

Само заболевание ректоцеле и его проявление в виде хронических запоров представляет собой порочный круг. Человек, чтобы опорожниться, вынужден сильно натужиться. Это же давление усиливает нагрузку на ослабленный мышечно-связочный аппарат тазового дна, провоцирует еще большее его ослабление. Болезнь прогрессирует. За отсутствием своевременного лечения небыстро, но приводит к осложнениям. 

Последствия ректоцеле у женщин:

1. Раздражение прямой кишки постоянной закупоркой с формированием в ней хронического воспаления. 
2. Изменение тонуса стенки, внутриректального давления провоцирует как запоры, так и недержание кала. 
3. Присоединение вторичных проктологических заболеваний: анальная трещина, геморрой, недостаточность наружного сфинктера, рецидивирующая кровоточивость после акта дефекации. 
4. Мацерация, изъязвление выпадающей части конечного отдела пищеварения. 
5. Вовлечение в процесс репродуктивной, мочевыделительной системы. 

Отчасти можно выделить в осложнения болезни психологический дискомфорт. Боль, запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника и инородного тела не приносят положительных эмоций. В некоторой степени изменяют качество жизни человека. У эмоционально лабильных людей возможны даже депрессивные эпизоды. 

 Основываясь на наших наблюдениях, можно сказать, что проблема ректоцеле в современной медицине недооценена. С возрастом очень многие пациенты, женщины и мужчины, жалуются на запоры. Приходят в аптеку, в лучшем случае к терапевту, гастроэнтерологу, начинают принимать слабительные. Недостаточное внимание при таком течении уделяют основе: препараты для улучшения моторики – это не лечение болезни, а только купирование симптомов. Помогут они без устранения этиотропного фактора лишь на время. Дальше основная болезнь прогрессирует, таблетки не помогают. Плюс развиваются осложнения. 

Исходя из этого, нужно сделать вывод, что при обращении пациента к врачу с хроническими запорами слабительные назначить мало. Нужно обнаружить и устранить проблему. Высокое распространение выпадения кишечника в сочетании с подобной клиникой требует обязательного осмотра перианальной области, консультации проктолога. 

Михайлова Елена ВикторовнаПроктолог

Диагностика ректоцеле у женщин

Диагностировать патологию несложно. Достаточно одной консультации проктолога, пальцевого исследования, и диагноз будет ясен. Останется только установить степень поражения. Другой вопрос, что с деликатной проблемой пациент не всегда обращается к специалисту своевременно. Зачастую смущается и откладывает визит в клинику. Тянуть с посещением врача, а тем более заниматься самолечением не стоит. Доктор деликатно расспросит о жалобах, времени их возникновения и усилении с течением всего периода заболевания. После чего приступит к физикальному осмотру. Что включает диагностика: 

1. Ректальное обследование. Врач сразу определяет карман, предварительно определяет степень запущенности проблемы, тонус сфинктера. 
2. Комплексная сфинктерометрия. С помощью этого теста проктолог изменяет внутриректальное давление в покое и при натуживании. Тем самым определяет функциональные расстройства акта дефекации.  
3. Эвакуаторная проба. Суть теста заключается во введении в кишечник баллона, заполнении его жидкостью, 100-120 мл. После чего врач предлагает пациенту пойти в туалет, потужиться. Удастся выдавить баллон – проба положительная. Норма. Нет – есть проблема. 
4. Дефекография – это рентгенологическая методика, позволяющая оценить, как конечный отдел пищеварения локализован относительно лобково-копчиковой линии. Рассчитывается показатель в покое, при натуживании. Учитывается время, необходимое для опорожнения и объём оставшихся каловых масс. 
5. УЗИ малого таза трансректальным доступом. Позволяет определить пролабирование стенки кишки в просвет влагалища и выявить признаки сопутствующих повреждений структур тазового дна. 
6. МРТ органов малого таза. Врачи оценивают те же критерии, что и на УЗИ, только информация гораздо точнее, детальнее. 

На основании перечисленных тестов понимает степень выраженности проблемы. Ставит окончательный диагноз, дает рекомендации относительно лечения. 

Лечение ректоцеле

Одной для всех тактики терапии нет. На первой степени врачи предлагают лечение ректоцеле без операции. Помогут упражнения и диета. Пациентка самостоятельно выполняет рекомендации дома. Во второй стадии доктора уже сомневаются, ориентируются на клинику. Третья степень сама не пройдет, без хирургического вмешательства улучшения состояния добиться не получится. Придется провести немного времени в больнице. 

Консервативные методы лечения 

К сожалению, таблетки, которая могла бы вылечить ректоцеле, нет. Терапия – это длительный ежедневный труд самой пациентки, ее желание убрать симптомы, не дать болезни прогрессировать. Заключаются старания в соблюдении диеты, выполнении специальных упражнений. 

Улучшить моторику кишечника помогает диета при ректоцеле. Доктор рекомендует есть больше овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, каш, клетчатки. Подойдут все источники, стимулирующие моторику, перистальтику, размягчающие стул. Отдельно проктолог скажет, что без воды все это неэффективно. Клетчатка только еще больше закупорит полую структуру. Поэтому в день пациент должен получать не менее полутора двух литров чистой питьевой воды. Соки, компоты, чай и кофе в эту категорию не входят. 

В том случае, если нормализовать функцию таким способом не удается, потребуются слабительные. Препараты могут усиливать моторику, увеличивать объём каловых масс. Оба механизма облегчают опорожнение органа. 

Упражнения при ректоцеле крайне эффективны. Базовые – это гимнастика Кегеля. Остальные применяются чуть реже. В любом варианте комплекс подбирает инструктор по лечебной физкультуре в каждом случае индивидуально. Он же показывает, какие мышцы и как правильно напрягать, дабы добиться эффекта. 

БОС-терапия

Относительно новым, но крайне эффективным способом лечения стала БОС-терапия (биологическая обратная связь). Датчики устанавливают в анальный канал, на брюшной пресс. Они получают сигнал о сокращении мышц, передают его на экран монитора. Пациент за счет волевых усилий обучается контролировать акт дефекации. В последующем выталкивать даже плотный кал становится гораздо легче. 

Хирургические методы лечения 

Для выполнения хирургии нужно одно, но крайне важно условие. Перед назначением операции врач должен убедиться в том, что именно ректоцеле стало причиной возникновения симптомов. Возвращение органа к норме нивелирует клинические проявления. 

Показаний к терапии относительно немного. Проктолог предложит операцию в следующих случаях:

• неэффективность консервативной терапии, БОС;
• вынужденность применять ручное пособие для выталкивания кала;
• слишком большая интенсивность симптомов неполного опорожнения, давления;
• остаток контраста при выполнении рентгенографии выше 30%, направлены массы в сторону мешочка. 

Вариантов операции при ректоцеле существует больше трех десятков. Все разновидности стоит разделить на доступы. 

1. Трансвагинальный. Специалист делает разрез по задней стенке вагины. Мобилизирует стенку органа, мышцы. Выполняет пластику местными тканями или имплантом. 
2. Трансперинеальный (через промежность). Разрез выполняется на границе влагалища и кожи промежности. Следующий этап – расщепление ректовагинальной перегородки. Та же мобилизация конечного отдела ЖКТ, леваторов, с последующей пластикой. При необходимости операция дополняется восстановлением анатомии сфинктера. 
3. Трансректальный (через прямую кишку). Этот вариант становится выбором при сочетании со смещением внутренней оболочки ниже фасции. Специалист при помощи специального степлера убирает часть анатомической структуры, восстанавливает правильную анатомию. 
4. Трансабдоминальный способ нужен при комбинации с верхне- среднеампулярной инвагинацией, выпячиванием сигмы. Хирург фиксирует прямую кишку, вагины к крестцу. 

При невозможности выполнения операции ввиду возраста, сопутствующих заболеваний, ограничений врач предложит пессарий при ректоцеле. Силиконовое устройство фиксирует анатомическую структуру, не дает ей выпячиваться. 

Реабилитация 

Операция – это только начало пути. Для возвращения к привычной жизни придется пройти еще курс реабилитации. Правила несложные, но важные. В их числе:

1. Питание. Все та же диета для нормализации стула, исключения запоров. 
2. Ограничение поднятия тяжестей (первое время очень строго, до 3-5 кг, потом правила становятся поменьше). 
3. Гигиена. Душ теплой водой, без использования агрессивных раздражающих средств не реже 2 раз в день. Вдобавок после каждого акта дефекации. 
4. Отказ от интимной жизни. Минимум в течение нескольких недель после операции. 
5. Исключение спринцевания, введения во влагалище тампонов, инородных тел и сексуальных игрушек. 
6. Разрешены ванночки с отварами трав. 
7. Отказ от высоких температур: бани, ванны, сауны, исключение купания в водоемах. 

Прогноз и профилактика

Ректоцеле не относится к смертельным болезням. На ранних этапах состояние удается успешно контролировать консервативными методиками, в более запущенных стадиях лечение также есть. Одна операция и пациентка возвращается к привычной жизни. Но даже без нее жизни пациента ничего не угрожает. 

Правила профилактики мало чем отличаются от рекомендаций в период реабилитации. Женщине следует лечить хронические заболевания, не поднимать тяжести, предотвращать запоры, по возможности устранять триггеры. Ректоцеле после родов можно предотвратить поддержанием тонуса мышц тазового дна. Подробнее способы не допустить болезнь лучше обсудить с лечащим врачом.