Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Причины развития ИБС

Кардиологам хорошо известно, почему возникает заболевание. В 96% и более случаев «виноват» атеросклероз. Это поражение артерий в виде отложения холестериновых блоков на стенках. Чем они крупнее, а их количество больше, тем серьезнее страдает коронарное кровообращение. В клетках нарастает дефицит кислорода и питательных веществ. Они погибают.

Помимо основной причины ишемической болезни сердца есть несколько редких. Ее развитие бывает вызвано такими патологиями:

• Синдром Бланда-Уайта-Гарланда. Врожденный дефект. Венечная артерия (преимущественно левая) отходит от легочной. В итоге на значительном участке миокарда кровоснабжение становится венозным.
• Синдром Марфана. Является врожденным системным недоразвитием соединительной ткани. В сосудистых стенках с преобладанием эластических элементов есть ряд дефектов.
• Несовершенный десмогенез. Наследственное недоразвитие коллагеновых структур. Часто сопровождается врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана.
• Инфекционный эндокардит. Под воздействием болезнетворных бактерий воспаляется соединительнотканная (внутренняя) оболочка сердца.

В медицинской литературе также описаны случаи блокировки коронарного кровотока из-за приема в повышенных дозах сосудосуживающих лекарств. К этому приводят и некоторые наркотические средства,

Факторы риска ишемической болезни сердца

Пол и возраст — значимые триггеры заболевания. Большинство пациентов кардиологов являются мужчинами от 45 до 65 лет. Но степень гендерной предрасположенности изменчива. В целом, на 1 больную женщину приходится 4 мужчины. До 40 лет соотношение иное — 1:8. А вот после 70 лет пол утрачивает значение. Одинаково часто болеют и женщины, и мужчины. Чем еще может быть спровоцировано сужение коронарных сосудов:

• дислипопротеинемией;
• значительным лишним весом, ожирением;
• артериальной гипертензией (гипертонией);
• хроническим стрессом, «нервной» работой;
• погрешностями питания — приверженностью к жирной пище, избытком соли на столе;
• гиподинамией, постоянной малоподвижностью;
• чрезмерными физическими нагрузками, выходящими за пределы выносливости организма;
• сахарным диабетом.

Неблагополучный в отношении сердечно-сосудистых патологий анамнез — один из главных факторов риска. Ученые уже нашли несколько опасных генных мутаций. Например, полиморфизм Ν291S. Из-за него растет уровень триглицеридов в крови. Повышается и концентрация липопротеидов низкой плотности — переносчиков «вредного» холестерина.

Основываясь на наших наблюдениях, есть ряд гендерных предпосылок к заболеванию. Так, у женщин причиной поражения коронарных сосудов становится постменопауза. Точнее — дефицит эстрогенов. Женские половые гормоны положительно влияют на состояние сосудистого тонуса за счет увеличения уровня оксида азота. А также поддерживают в норме липидный обмен. По сути, эстрогены защищают от атеросклероза.

Женщины отличаются и особыми психологическими характеристиками. От природы они более эмоциональны, чувствительны, склонны к переживаниям. Женщины чаще тревожатся и беспокоятся, восприимчивы к триггерам стресса. На фоне психоэмоциональной нестабильности риск развития ИБС высок.

У мужчин среди факторов-провокаторов уверенно лидируют курение и злоупотребление алкоголем. Никотин повреждает эндотелий сосудов, приводит к липидной инфильтрации.  Этиловый спирт травмирует артерии, предопределяя потерю их стенками эластичности, отложение «вредного» холестерина.

Мазовец Ольга ЛеонидовнаКардиолог

Патогенез ишемической болезни сердца

Благодаря миокарду организм снабжается кровью в достаточном количестве. За счет его правильной работы клеткам хватает питания и кислорода. Одновременно насыщается и сам миокард. Ведь его клетки (кардиомиоциты) также нуждаются в постоянном «подпитывании». Патология возникает, когда фактический коронарный кровоток не соответствует потребностям миокарда. Есть два причины дефицита кровоснабжения:

1. Внезапно возрастают потребности сердечной мышцы. Но существующий кровоток не в силах перестроиться, чтобы их удовлетворить.
2. Резко снижается коронарное кровообращение. Потребности миокарда не изменяются, однако уже не могут быть удовлетворены.

Расстройство перфузии миокарда и приводит к ее ишемии. Сначала признаки поражения появляются лишь под воздействием интенсивной физической нагрузки. К примеру, человек не может пробегать те же расстояния, что и прежде. Это мешает сделать боль в груди. Патология прогрессирует. Организму все больше недостает кислорода, но что он реагирует даже в покое болями в кардиальной области, одышкой, отечностью.

Классификация ИБС

Самая распространенная в кардиологии классификация выделяет девять компонентов в структуре заболевания. Формы ИБС:

• Первичная остановка сердца. Состояние также называют внезапной коронарной смертью. Оно относится к непредвиденным, спровоцированным электрической нестабильностью сердечной мышцы. Человек умирает мгновенно или спустя максимум шесть часов. Есть два исхода. Первый — реанимационные мероприятия помогли спасти жизнь больному. Второй — смерть.
• Кардиосклероз постнекротический. Погибшие миокардиальные волокна замещаются соединительной тканью. Так как последняя лишена какой-либо функциональной активности, то работает миокард с погрешностями.  Выявляется минимум через два, максимум — четыре месяца после дебюта заболевания. За это время завершаются процессы рубцевания.
• Стенокардия. Острая недостаточность кровоснабжения миокарда влечет за собой приступообразные кардиальные боли. Есть внутренняя классификация. Различают стенокардию напряжения и покоя. Первая вызвана физическими нагрузками. Во втором случае приступ внезапной боли за грудиной возникает, когда очевидные провоцирующие факторы отсутствуют.  О стабильной стенокардии говорят, если ее течение устойчивое, минимум месяц нет признаков ухудшения. Такой вариант всегда связан с физическими нагрузками. Нестабильную стенокардию диагностируют при ее упорном прогрессировании.
• ББИМ. Краткое обозначение безболевой ишемии сердечной мышцы. По результатам инструментальной диагностики совершенно ясно, что локально снизился кровоток, часть кардиомиоцитов повреждена. Однако болей нет. Считается, что такая форма ишемической болезни сердца характерна для людей, в организме которых активно производятся эндорфины. Под воздействием этих естественных опиоидов восприимчивость к боли значительно снижается.
• Инфаркт миокарда. Острое нарушение коронарного кровоснабжения определяет очаговый ишемический некроз. Достаточно и четверти часа, чтобы изменения в миокарде стали необратимыми, расстроилась сердечная деятельность. Также существует внутренняя классификация. Патология бывает крупноочаговой (трансмуральной, Q-инфарктом) и мелкоочаговой (не Q-инфарктом).
• Аритмии. Многочисленные преходящие или постоянные расстройства в виде нарушений сердечного ритма с проводимостью. Обычно являются исходом органических поражений сердечно-сосудистого аппарата. Нарушены все важнейшие функции миокарда. Могут серьезно пострадать автоматизм, возбудимость, проводимость.
• Сердечная недостаточность. Бывает как острой, так и хронической. Возникает после того, как сократительная способность миокарда ослабевает. Кровь начинает застаиваться. Левожелудочковую недостаточность можно узнать по одышке и быстрой утомляемости. Правожелудочковую — по периферической отечности и скоплению жидкости в брюшной полости. Возможно двустороннее поражение.
• Коронарный тромбоз в острой форме без инфаркта. Вызван внешними вмешательствами. Базовых два. Первое — курсовое лечение тромболитиками. Второе — чрескожная хирургическая операция.
• Коронарный атеросклероз, изменяющий гемодинамику. Холестериновые отложения на внутренних сосудистых стенках значительно сужают просвет сосудов.

Кардиологи пользуются термином «острый коронарный синдром». Как правило, это нестабильная стенокардия и инфаркт. Изредка сюда относят и первичную остановку сердца. Все зависит от данных обследования.

Симптомы ишемической болезни сердца

Клиническая картина во многом обусловлена формой. Исходя из этого, патология проявляется следующим образом:

1. Первичная остановка сердца. Нет дыхания, на магистральных артериях не определяются пульс и давление. Кожа мраморная. Зрачки расширены, не реагируют на свет, спустя четверть часа становятся «кошачьими».
2. Кардиосклероз постнекротический. Характеризуется одышкой, учащенным пульсом, головокружением, обмороками. Присутствует беспокойство.
3. Стенокардия. Заявляет о себе жгучей или сверлящей болью. Только сердцем дело не ограничивается. С левой стороны болят рука, плечо, лопатка, нижняя челюсть. Человек страдает минуты, максимум — полчаса. Характерны зябкость конечностей, побледнение лица, ощущение нехватки воздуха при вдохе.
4. ББИМ. Эпизоды абсолютно безболезненные. Патология обнаруживается только во время целенаправленного или профилактического обследования по характерным изменениям на кардиограмме.
5. Инфаркт миокарда. Загрудинные боли жгущие, давящие либо сжимающие. Отражаются в левой руке, ключице, лопатке, челюсти. Классические симптомы ИБС — одышка, страх, холодный пот.
6. Аритмии. Сердце пугающе замирает или, напротив, пытается выпрыгнуть из груди. Есть стойкое ощущение неполноценности дыхания. Объективно кислородная недостаточность проявляется слабостью, головокружениями, помрачением сознания. Возможен обморок.
7. Сердечная недостаточность. В случае острого эпизода возникают проблемы с дыханием. Больной кашляет почти без отхождения мокроты, покрывается холодным липким потом. Гулко, тяжело бьется сердце. Есть угроза легочного отека. Человек с хронизировавшимся заболеванием страдает одышкой, приступообразным удушьем, учащенным сердцебиением. Кашель сухой.
8. Коронарный тромбоз в острой форме без инфаркта. Пациенты жалуются на сильную давящую или жгучую боль в зоне сердца, которая распространяется на верхнюю левую половину тела. Другие симптомы — одышка, внезапная слабость, холодный пот, тревога.
9. Коронарный атеросклероз с изменениями кровотока. Клинически проявляется, когда артериальный просвет сужается наполовину. Типичны боли в грудной клетке некоронарной природы, парестезии рук, головокружения. Не исключена потеря сознания.

Есть ряд отличий в симптомах у мужчин и женщин. У последних значительно чаще диагностируется стенокардия с ее сильнейшими приступообразными болями. Мужской организм реагирует на расстроившийся коронарный кровоток преимущественно острым инфарктом с подъемом сегмента ST.

У женщин признаки ишемической болезни сердца редко остаются незамеченными даже на самых ранних этапах. Патология обычно дебютирует в виде усталости и проблем со сном. Женщины чаще обращают внимание на изменившееся состояние, сразу обращаются к врачу. У мужчин лидирует одышка. Ведь они больше перегружены физически.

Обратите внимание!

Ярким признаком ишемической болезни сердца у мужчин является эректильная дисфункция. По сути, это барометр любого кардиоваскулярного заболевания, определенного атеросклерозом. Прослеживается четкая взаимосвязь. Спустя в среднем 10 лет после первых симптомов половой несостоятельности у 4 из 10 мужчин развивается инфаркт миокарда. И наоборот. При коронарном атеросклерозе у большинства пациентов обнаруживается эректильная дисфункция.

Осложнения

Неблагоприятные последствия возникают из-за того, что расстраивается работа миокарда. Он слабеет. О нормальном перекачивании крови не может идти и речи. Сама сердечная мышца, другие ткани и органы страдают от дефицита кислорода. Изменение структуры и функциональности может приводить к таким осложнениям:

• приобретенным порокам сердца (стеноз, недостаточность клапана), вызывающим аномалии внутрисердечного кровообращения;
• разрыву сердца — жизнеугрожающему состоянию с механическим нарушением целостности наружной стенки либо перегородки между желудочками;
• аневризме сердца, когда стенка миокарда истончается, ограниченно выпячивается, частично выпадает функция перекачивания крови;
• перикардиту — воспалению околосердечной сумки, опасному развитием тампонады сердца;
• постинфарктному синдрому, который является аутоиммунным перикардитом, развивающимся через несколько недель после инфаркта.

Если не лечиться, то даже стабильно протекающая патология способна осложняться самым катастрофическим образом. Чаще больные погибают в результате внезапной коронарной смерти или злокачественной аритмии.

Диагностика ишемической болезни сердца

Проблемы с сердечной деятельностью выявляются специфическими инструментальными методами. Поэтому диагностика амбулаторная. На дому может состояться только первичное обследование. Оно включает опрос, осмотр, аускультацию, изучение анамнеза пациента.

При стабильной ишемической болезни сердца инструментальная диагностика проходит планово. Информативны результаты таких исследований:

• электрокардиографии;
• ультразвукового сканирования сердца;
• функциональных нагрузочных проб с ЭКГ-фиксацией;
• ЭКГ-мониторирования;
• чреспищеводной электрокардиографии;
• коронарографии.

В лаборатории изучают кровь. Необходимо узнать, в какой концентрации в ней содержатся:

• общий холестерин;
• атерогенные и антиатерогенные липопротеины;
• триглицериды;
• печеночные ферменты;
• глюкоза.

В ходе биохимии крови при остром коронарном синдроме определяются и специфические ферменты. Это креатинфосфокиназа, тропонин-I, миоглобин и т. д.

Лечение ИБС

Если состояние пациента не внушает опасения, то госпитализация не нужна. Лечение будет амбулаторным. По желанию пациента кардиолог будет навещать его на дому, чтобы оценивать динамику восстановления.

Медикаментозная терапия подразумевает использование антиангинальных препаратов. При стабильной ИБС практикуется назначение:

• антиагрегантов;
• нитратов короткого и пролонгированного действия;
• бета-адреноблокаторов;
• антагонистов кальция;
• активаторов АТФ-зависимых калиевых каналов;
• статинов.

Согласно клиническим рекомендациям, медикаментозное лечение следует дополнять физиотерапевтическими процедурами:

• электрофорезом лекарственных веществ;
• постоянным и переменным магнитным полем;
• синусоидальными модулированными токами;
• ультразвуковой терапией;
• низкоэнергетическим лазерным излучением;
• электросном;
• электромагнитной миллиметровой терапией;
• нормобарической гипокситерапией;
• озонотерапией.

Когда консервативные методы не дали должного клинического ответа, пациентам помогают оперативно. Варианты хирургических вмешательств:

• аортокоронарное шунтирование;
• баллонная ангиопластика;
• стентирование измененных сосудов;
• чрескожная артериализация коронарной вены.

Лечат и реабилитируют пациентов с помощью санаторно-курортного оздоровительного комплекса. Какие мероприятия он включает:

• «сухие» углекислые ванны;
• сероводородные минеральные воды;
• радоновые ванны;
• хлоридно-натриевые ванны;
• углекислые магниево-кальциевые минеральные воды;
• климатотерапию;
• морские купания.

За счет адекватной диеты при ишемической болезни сердца можно затормозить атеросклероз. Принципы здорового питания:

1. Калораж. Есть нужно разнообразную пищу. Но с энергетической ценностью, необходимой для поддержания нормального веса.
2. Полезные продукты. Следует пополнить рацион овощами и фруктами, цельными злаками. Нельзя забывать о пользе обезжиренных молочных продуктов, рыбы Мясо не должно быть жирным.
3. Энергетическая ценность. Должна слагаться из 30% жиров. Лучше — еще меньше.
4. Тип жиров. Только на 30% потребляемые в день жир может быть насыщенным.
5. Важные жиры. Необходимо отдавать предпочтение рыбьему, моно- и полиненасыщенным растительным жирам. 

Врач также может назначить дополнительный прием комплексов с важнейшими для сердечно-сосудистого аппарата макроэлементами. Это калий и кальций.

Лечение ишемической болезни сердца не обходится без систематических физических тренировок. Они тормозят коронарный атеросклероз. Причем нередко приводят и к его обратному развитию. Нагрузки динамические. Какими они будут, решает врач ЛФК на основании диагноза. Как правило:

• занятия проходят в щадящем режиме;
• упражнения выполняются в медленном или среднем темпе.

Если тренироваться регулярно, то результаты себя ждать не заставят. Во время диагностики обнаруживается, что коронарные артерии расширились, правильно работает сердце. Бонусом растет легочная вентиляция.

Прогноз ишемической болезни сердца и профилактика

Исход напрямую определен формой заболевания, тяжестью течения, сопутствующими патологиями. Прогностически неблагоприятны:

• тяжелые расстройства липидного обмена;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет.

Если не удается уверенно их контролировать, то даже адекватная терапия только тормозит, но не останавливает прогрессирование заболевания.

Лечение на ранних стадиях прогностически благоприятно на любом сопутствующем фоне. За счет него состояние пациентов полностью компенсируется. Безусловно, свою лепту внесло развитие кардиохирургии с эндоваскулярной терапией. Растет и качество, и продолжительность жизни.

Чтобы никогда не страдать от болей в сердце, стоит прислушаться к рекомендациям кардиологов:

• ограничение соли и жирных блюд в рационе;
• контроль артериального давления и уровня холестерина;
• достаточная физическая активность;
• лечение никотиновой и/или алкогольной зависимости;
• укрепление стрессоустойчивости.

Исключительно важна вторичная профилактика ИБС. Без нее результаты и хирургического, и консервативного лечения могут ухудшиться. По вине пациента. Поэтому послеоперационное поведение должно быть адекватным, а коррекция факторов риска — удовлетворительной. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении. В зависимости от состояния они раз в 3, 6 или 12 месяцев проходят полное кардиологическое обследование.