Тахикардия

Причины тахикардии

Тахикардии представляют большую и разнородную группу нарушений ритма, возникающих как на фоне существующей сердечной или иной патологии, так и при отсутствии структурных изменений в сердце. Выделяют следующие причины, вызывающие их развитие:

1. Структурные заболевания сердца, например, ишемическая болезнь (ИБС), врождённые или приобретённые пороки, атеросклеротический кардиосклероз, гипертония и т.д. При этих заболеваниях за счёт образования в миокарде очагов склероза, ишемии, а также растяжения предсердий и желудочков создаются предпосылки для возникновения тахикардии.
2. Метаболические нарушения или действие лекарственных средств. Чаще всего вследствие этих причин возникает синусовая тахикардия. Например, она развивается при лихорадке, кровотечениях, шоке, тиреотоксикозе, заболеваниях лёгких, анемии, употреблении кофеина, курении, синдроме отмены алкоголя, лекарственных средств и наркотиков.
3. Каналопатии (генетически обусловленные нарушения транспорта ионов в клетках миокарда) могут вызывать тяжелые аритмии и даже приводить к внезапной смерти в молодом возрасте, в том числе у клинически здоровых людей. Считается, что они являются причиной смерти у 30% молодых людей и 10% детей, у которых при патологоанатомическом исследовании не обнаруживается никаких изменений.
4. Наличие дополнительных путей проведения возбуждающего импульса в сердце.
5. Некоторые заболевания нервной системы, отравления ядами, черепно-мозговые травмы, инфекционные болезни и т.д.

Факторы риска развития тахикардии

К факторам риска развития тахикардий также относят наследственную предрасположенность, курение, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст (для некоторых видов), электролитные нарушения.

Патогенез или механизм развития тахикардии

Сердце здорового человека сокращается ритмично. Генерация импульсов, вызывающих сердечное сокращение, происходит в синусовом узле (особом участке сердечной мышцы, располагающемся в правом предсердии). От него возбуждающий импульс определённым образом распространяется по всему сердцу, вызывая последовательное сокращение предсердий и желудочков. В основе механизма возникновения тахикардий лежит нарушение образования возбуждающего импульса, нарушение его проведения или сочетание данных факторов.

Таким образом, для развития данного заболевания необходима реализация следующих факторов:

• Возбуждающий импульс возник не в том месте, где должен (синусовый узел), либо с частотой, превышающей норму.
• В сердечной мышце возникли условия для непрерывной циркуляции возбуждения.

Любое из этих условий или их совместное существование могут привести к развитию той или иной формы тахикардии.

Виды тахикардии

В зависимости от части сердца, в которой возникает возбуждающий импульс, выделяют две большие группы тахиаритмий:

• Наджелудочковые – генерация импульса происходит в синусовом узле, миокарде предсердий, атриовентрикулярном узле или пучке Гиса. В целом эта группа протекает и переносится легче, однако и они могут требовать оказания неотложной помощи.
• Желудочковые — генерация импульса происходит в желудочках сердца. Эти тахикардии, как правило, протекают тяжелее и являются основной причиной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Симптомы тахикардии

Клиническая картина при этой патологии зависит от ряда факторов и обычно включает в себя ощущение учащённого сердцебиения, слабость, головокружение, дискомфорт в грудной клетке, потливость, одышку и спутанность сознания. Следует учитывать, что группа тахиаритмий весьма разнородна, и клиническая картина может варьировать от минимальных проявлений при синусовой тахикардии до быстрой потери сознания и наступления клинической смерти при фибрилляции желудочков.

Как правило, пароксизм заболевания развивается остро, при некоторых разновидностях приступ запускается экстрасистолой. Тяжесть состояния, как правило, коррелирует с частотой сердечных сокращений (чем выше частота, тем более выражены симптомы и тяжелее состояние). У пациентов пожилого возраста, в связи со сниженными адаптивными способностями сердечно-сосудистой системы, тахикардия переносится хуже, симптоматика более выражена, чаще отмечаются головокружение, спутанность и потеря сознания.

Осложнения тахикардии

Наджелудочковые тахиаритмии, как правило, переносятся легче, чем желудочковые, однако при длительном течении пароксизма с высокой ЧСС могут приводить к развитию таких тяжёлых осложнений, как тахикардия-индуцированная кардиомиопатия и сердечная недостаточность. 

При фибрилляции предсердий наиболее грозными являются тромбоэмболические осложнения. При них образующиеся в предсердиях тромбы мигрируют с током крови в артерии сердца, головного мозга, внутренних органов, рук и ног, вызывая инфаркты органов, инсульты и нарушения кровообращения в конечностях.

Желудочковые тахиаритмии являются основной причиной внезапной смерти. При этих нарушениях ритма состояние пациента может ухудшаться настолько быстро, что часто он просто не успевает самостоятельно обратиться за помощью или погибает до прибытия медиков. Данная патология ответственна почти за половину всех случаев летальности от заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Диагностика тахикардии

Стандартными методами при обследовании пациентов с тахикардиями являются:

• Сбор анамнеза, физикальное обследование.
• ЭКГ в 12 отведениях (особенно большую ценность имеет электрокардиограмма, записанная во время пароксизма).
• Клинический, биохимический анализ крови.
• Оценка функции щитовидной железы (включает в себя ультразвуковое исследование и определение уровня гормонов).
• Эхокардиография.

Детальный сбор анамнеза особенно важен, если есть упоминание о приступах сердцебиения, но нет ЭКГ с достоверно зафиксированной аритмией. Начало эпизодов, частота и триггер (запускающий тахикардию фактор) являются ключевыми моментами в определении диагноза. Имеют значение и действия, предпринимаемые для купирования приступов. Идеальным инструментом диагностики служит ЭКГ, записанная во время приступа. Клинический и биохимический анализы крови, включающие оценку функции почек, электролитный баланс и тиреоидный статус, могут играть ключевую роль при отдельных клинических состояниях.

К дополнительным обследованиям относятся:

• Нагрузочные тесты.
• Холтеровское мониторирование или имплантация петлевого кардиомонитора, позволяющего вести запись ЭКГ до двух недель, чтобы зафиксировать ЭКГ во время приступа.
• Электрофизиологическое исследование (применяется для подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики между тахикардиями и перед катетерной абляцией).

Как уже упоминалось, часто причиной аритмий являются структурные заболевания сердца. Поэтому при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, необходимо провести обследование на предмет исключения (или подтверждения) ишемической болезни сердца.

Лечение тахикардии

Основными целями при лечении тахикардий являются купирование приступа аритмии, профилактика его рецидива, лечение основного заболевания, а также предупреждение развития осложнений.

Госпитализация 

Нередко тахиаритмии или вызывающие их состояния требуют экстренной госпитализации. Поэтому при внезапно развившемся пароксизме, сопровождающемся выраженными симптомами, лучше вызвать службу скорой медицинской помощи. Это обеспечивает своевременную госпитализацию и повышает шанс зарегистрировать ЭКГ во время приступа. В любом случае, при данной патологии следует обратиться к врачу, который назначит необходимые обследования, установит диагноз и назначит лечение.

Если тахикардия является симптомом других болезней, она проходит после коррекции вызвавшего её патологического состояния. Иногда может потребоваться симптоматическое лечение препаратами, уменьшающими ЧСС.

Лекарственная терапия

Если же это самостоятельное заболевание, лечение чаще всего осуществляется в стационаре и включает в себя консервативные и оперативные методы. В первом случае назначают препараты, которые оказывают следующие эффекты:

1. Восстанавливают нормальный ритм (выбор препаратов зависит от вида тахикардии). К данной группе относятся новокаинамид, ибутилид, аденозин и др.
2. Позволяют контролировать частоту сердечных сокращений (при невозможности или нецелесообразности восстановления синусового ритма) и предотвращать рецидивы. Чаще всего для этой цели используют бета-адреноблокаторы (метопролол, соталол, бисопролол) или антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
3. Снижают свёртываемость крови для профилактики тромбоэмболических осложнений (при фибрилляции и трепетании предсердий). Это могут быть антиагреганты или антикоагулянты.

Также к консервативному лечению относят электроимпульсную терапию и вагусные приёмы.

Электроимпульсная терапия

Первый метод заключается в восстановлении нормального ритма путём пропускания через сердце разряда электрического тока. Выполняется в стационарных условиях, под глубокой седацией специальным аппаратом – дефибриллятором. Применяется для лечения всех пациентов с тахикардиями, сопровождающимися нестабильной гемодинамикой. В некоторых случаях используется при плановом восстановлении ритма.

Вагусные приёмы

К вагусным приёмам относят пробу Вальсальвы и массаж каротидного синуса. Проба Вальсальвы выполняется следующим образом: делается вдох, задерживается дыхание, и производится попытка выдоха при закрытых верхних дыхательных путях. Массаж каротидного синуса выполняется в области бифуркации общих сонных артерий.

Оба эти метода направлены на стимуляцию рецепторов внутренних сонных артерий, что, в свою очередь, стимулирует блуждающие нервы и вызывает замедление проведения импульса по сердцу и снижение ЧСС. Позволяют купировать некоторые виды тахикардий.

Хирургическое лечение

К хирургическому лечению относятся:

• Катетерная абляция (радиочастотная, холодовая) — эндоваскулярная миниинвазивная процедура. Проводится в специальной операционной, где под контролем рентгеновских лучей и/или УЗИ через прокол в бедренной вене к сердцу подводят специальные катетеры, которыми разрушают патологический очаг возбуждения, дополнительные пути проведения или петлю циркуляции импульса. Применяется для профилактики рецидивов заболевания. Является быстро развивающейся методикой, в случае успеха позволяет достичь радикального излечения. Частота успеха зависит от вида тахикардии и составляет от 70 до 98%.
• Имплантация электрокардиостимуляторов или кардиовертеров-дефибрилляторов. При этой процедуре под рентгеновским контролем в полости сердца проводят электроды, а под кожу в области левой ключицы вшивают миниатюрный блок управления. Эти устройства позволяют регулировать ритм сердца и, при необходимости, выполняют электроимпульсную терапию. Применяются как самостоятельно, так и в сочетании с катетерной абляцией.
• Открытая хирургическая операция — представляет собой хирургический вариант первого пункта. Поскольку хирургическое вмешательство на сердце является достаточно травматичным, такой способ лечения аритмий применяется чаще всего как дополнение к хирургической коррекции структурной патологии сердца (при операциях по поводу пороков сердца, ИБС и т.д.).

Прогноз и профилактика

При наджелудочковых тахикардиях прогноз более благоприятный. При своевременном обращении за помощью и современном лечении во многих случаях возможно полное излечение. Тем не менее, при отсутствии лечения возможно развитие тяжёлых, иногда жизнеугрожающих осложнений.

Желудочковые тахикардии, как указывалось выше, являются основной причиной внезапной смерти. Поэтому своевременное выявление и лечение пациентов с высокой вероятностью развития данной патологии является очень важной задачей.

К мерам первичной профилактики можно отнести устранение корригируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя, контроль артериального давления, уровня холестерина, массы тела, лечение сахарного диабета, достаточная физическая активность). 

Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение предрасполагающих к развитию тахикардий заболеваний, медикаментозное лечение, направленное на профилактику рецидива и развития осложнений.