Плеврит

Причины плеврита 

Этиология плеврита достаточно разнообразна. Делят патологию на два типа: инфекционной и неинфекционной природы.

В первой из перечисленных преобладают вирусы, бактерии, грибы. Реже — специфические паразиты (палочка Коха провоцирует развитие туберкулезного плеврита, бледная трепонема вызывает сифилитический, туляремийная палочка, соответственно, туляремийный).

Ко второй группе относятся системные заболевания. Первоочередно, обнаружив болезнь, стоит подумать о злокачественных поражениях (рак органов дыхания как самостоятельная нозология или метастатический плеврит при онкологии). Также запустит воспалительный процесс в плевральной полости  могут:

• болезни соединительной ткани;
• аутоиммунные васкулиты;
• тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
• состояние после инфаркта миокарда, инфаркта легкого;
• некоторые болезни системы пищеварения (воспаление поджелудочной железы, гнойник в печени, под куполом диафрагмы);
• перенесенные травмы грудной клетки, хирургические вмешательства на данной области, ожоги;
• проводимая лучевая терапия;
• профессиональные заболевания органов дыхания;
• применение некоторых лекарственных средств. 

Если, несмотря на все обследования, диагностические тесты, причину установить не получается, плеврит называют идиопатическим. 

Факторы риска 

Факторы риска можно выделить разве что из причин патологического состояния. Шанс заполучить болезнь гораздо выше при наличии у пациента следующих триггеров: 

• иммунодефицитные состояния;
• частые переохлаждения;
• авитаминоз;
• возраст (болезнь больше диагностируется у людей старшего поколения);
• мужской пол;
• игнорирование средств индивидуальной защиты;
• применение лекарственных средств без контроля со стороны медицинского персонала;
• асоциальный образ жизни;
• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания. 

Патогенез плеврита  

Различные триггеры по-разному запускают воспалительную реакцию в плевральной полости. Но в целом механизм развития можно разделить на следующие этапы:

• Пусковой фактор оказывает повреждающее воздействие на плевральные листки (инфекция, опухоль, аутоиммунный процесс, травма).
• В ответ иммунные клетки (макрофаги, лимфоциты) высвобождают медиаторы воспаления (биологически активные вещества, которые образуются в очаге повреждения).
• Нарушается проницаемость тканей. Под действием медиаторов резко увеличивается пропускная способность стенки капилляров в плевре.

Такой процесс имеет два основных исхода.

Сухой (фибринозный) плеврит. Жидкость из капилляров пропотевает в плевральную полость, но быстро абсорбируется, то есть всасывается. На поверхности плевры оседает белок фибрин, образуя шероховатый налёт. Листки теряют способность к скольжению, что вызывает боль при трении.

Экссудативный плеврит. Воспаление сильнее, проницаемость сосудов выше. В плевральной полости накапливается избыточный объём воспалительной жидкости (экссудата), что ведёт к сдавлению лёгкого и появлению одышки.

Классификация плеврита  

Итак, разделение по стадиям включает в себя несколько этапов развития: 

• сухая (фибринозная);
• экссудативная.

По локализации патологического процесса:

• правосторонний;
• левосторонний;
• двусторонний.

В зависимости от характера накопленного экссудата:

• серозный;
• гнойный;
• геморрагический (с примесью крови);
• хилезный;
• псевдохилезный;
• эозинофильный.

В зависимости от того, где определяется скопление экссудата:

• отграниченный (скопление жидкости занимает одно какое-либо пространство);
• диффузный (жидкость растекается по всей плевральной полости).

Последняя систематизация разделяет патологию по течению:

• острая (до 1 месяца);
• подострая (1-3 месяца);
• хроническая (до полугода).

Симптомы плеврита  

Что интересно, в легких нервных окончаний нет. Даже при воспалении, объемном поражении главный орган дыхания болеть не может. Человек может и не знать, что развивается патологический процесс. Чего никак нельзя сказать о плевре. Здесь нервные клетки расположены чуть ли не на каждом миллиметре. Поэтому любое воспаление проявит себя крайне активно. 

Симптомы у взрослых включают в себя: 

1. Боль в груди. 

   Характер для разных стадий поражения будет отличаться. В начале заболевания беспокоит остро, как будто в пациента колют иголки. Располагается дискомфорт именно в месте патологического процесса. Иррадиирует в верхний плечевой пояс или вниз, к животу. Усиливается при попытке вдохнуть полной грудью или покашлять. Ввиду чего пациент старается дышать поверхностно, щадит область поражения. Нетрудно заметить, что экскурсия грудной клетки со здоровой стороны гораздо больше.  

   По авторам описаны для этой формы плеврита симптом Шепельмана — боль становится сильнее, если человек наклоняется в обратную воспалению сторону. И Рубинштейна — лежит на боку, где дискомфорт. 

   В момент скопления экссудата острые ощущения проходят. Остается тяжесть справа или слева. Грудная клетка в дыхании также отстает.  

2. Следующей жалобой при плеврите является кашель. Мокроты нет, сухой. Беспокоит практически постоянно. Практически не купируется лекарственными средствами. 
3. Одышка. Глубоко человек вдохнуть не может. Легкие не насыщаются кислородом настолько, насколько это нужно для полноценного газообмена. Число циклов вдох-выдох значимо увеличивается. 
4. Цианоз – симптом, вытекающий из нарушения респираторного тракта. На фоне ослабленного дыхания сатурация падает. Кожа становится сперва бледной, затем появляется синева. В тяжелых случаях распространяется даже за пределы лица. 
5. Признаком плеврита, как воспалительного процесса, является симптом общей интоксикации. Температура повышается от 37.1 при неинфекционном поражении до 40 градусов по цельсию в случае нагноения экссудата. Состояние оставляет желать лучшего. Работоспособность снижена, человек ощущает постоянную усталость, слабость, головную боль. Аппетит снижен. Возможно расстройство системы пищеварения. 

Обратите внимание!

Абсолютно ни один из перечисленных симптомов не является специфичным. Заподозрить плеврит только на основании жалоб довольно сложно. Кашель сопровождает практически любое ОРВИ. С температурой 37.1 пациенты не спешат к врачу. Лечатся дома, самостоятельно. Тем, что найдут в аптечке или что посоветует фармацевт. 

Но плеврит такой терапии не поддается. Экссудат продолжает накапливаться или даже нагнаиваться. Самочувствие не улучшается, а становится только хуже. В один момент подойти к специалисту все равно придется. Разница только в том, будет начато лечение сразу или когда уже наступят осложнения. Естественно, в первом из перечисленных случаев оно будет куда проще и безопаснее.

Осложнения плеврита 

К сожалению, последствия недуга встречаются в практической медицине нередко. Причина тому все та же неспецифичность симптомов, несвоевременность обращения к специалисту, множественные попытки самолечения или же тяжелые системные заболевания, которые сильно усложняют терапию. 

Из наиболее частых последствий врачи отмечают:

• Формирование спаек. Отложенный фибрин либо создает перемычки между листками плевры, либо вовсе их склеивает. Легкие теряют способность правильно сжиматься и расправляться при вдохе-выдохе. 
• Утолщение париетальной и висцеральной плевры за счет замещения их соединительной тканью. 
• Отложение на листках плевры солей кальция, и, как следствие, изменение их цитоархитектоники. 
• Нагноение экссудата, формирование эмпиемы. 
• Тяжелую дыхательную недостаточность. При большом объеме жидкости сатурация резко падает. Пациенту нужна немедленная медицинская помощь.
• Смещение средостения. Помимо респираторных симптомов, у пациента будет определяться сдавление сердца, крупных кровеносных сосудов. Гемодинамика в таких условиях нестабильна. К прочим осложнениям присоединяется риск сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика плеврита 

Выявление воспаления в плевре на дому невозможно. Врач сможет лишь спросить о жалобах, собрать анамнез заболевания и жизни. Провести физикальное обследование. Для расширенного диагностического поиска придется посетить медицинский центр. 

Согласно клиническим рекомендациям, план обследования при подозрении на поражение листков плевры включает следующее: 

• лабораторные методы;
• исследование мокроты, если таковая есть;
• исследование плевральной жидкости (врач выполняет пункцию, получает небольшой объем экссудата. Отдает его на цитологию, бактериологический посев);
• рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ плевральных полостей;
• КТ анатомической области;
• потребуются и консультации узких специалистов.

Как правило, этих тестов для диагностики плеврита достаточно. Врач определяет и причину изменений, и их степень выраженности. Понимает, как исправить ситуацию. 

Гораздо реже, если этиологический фактор все же обнаружить не удаляется, торакальный хирург предлагает выполнение торакоскопии для взятия биопсии плевры. Уже сомнений после получения результата этого теста быть не может.

Лечение плеврита 

Учитывая, что плеврит — это не самостоятельная болезнь, лечить только воспаление не имеет смысла. Задача врача совершенно в другом: устранить триггерный фактор и наладить работу организма. На фоне разрешения основной патологии и изменения в грудной клетке начнут постепенно угасать. Все остальные назначаемые врачами препараты, манипуляции оказывают симптоматическую коррекцию. Помогают облегчить состояние пациента и предотвратить осложнения. 

Лечить болезнь можно дома. Госпитализация показана лишь в тяжелых случаях. Инфекционные патологии требуют антибиотиков, противовирусных и антимикотиков, в зависимости от этиологии процесса. Системные болезни соединительной ткани хорошо отвечают на курс кортикостероидов. Раки, метастазы можно удалять хирургически, избавляться от них лучевой терапией, химиопрепаратами. И так по каждой аномалии. 

Теперь пару слов о симптоматической терапии:

• анальгетики, нестероидные противовоспалительные хорошо купируют дискомфорт. С этой же целью грудную клетку можно туго затянуть эластичным бинтом;
• вывести лишнюю жидкость помогают мочегонные;
• подавить кашель не получится без применения противокашлевых средств центрального действия; 
• гнойный плеврит требует эвакуации патологического содержимого;
• хороший эффект в терапии фибринозной формы дают физиопроцедуры;
• большой объем экссудата, который нарушает дыхание, может быть извлечен путем плевральной пункции. Врач вводит в 7-8 межреберье иглу, подключает ее к аппарату отрицательного давления. По шлангу избыток жидкости выводится из полости плевры. По необходимости, но редко, на месте прокола врач оставляет дренаж. 

Основываясь на нашем опыте, торакоцентез — простая, малоинвазивная, но при этом очень информативная и клинически ценная манипуляция. 

Во-первых, хирург удаляет объем экссудата, чем предотвращает дальнейшее спадение легкого, сдавление средостения. Орган расправляется, сатурация приходит в норму. Самочувствие, естественно, улучшается. 

Во-вторых, материал можно исследовать, определить причину воспаления. Выявить атипию при раке, возбудителя при инфекции, особые клетки в случае аутоиммунного поражения. 

И, в-третьих, во время торакоцентеза непосредственно в плевральную полость можно ввести антибактериальные средства, гормоны, ферменты, фибринолитики, препараты для лечения туберкулеза. Эффективность в очаге будет выше. При этом системные нежелательные реакции сводятся к минимуму.

Соколова Наталья ИвановнаПульмонолог

Прогноз и профилактика плеврита 

Прогноз благоприятный. Практически все формы поражения поддаются лечению. При своевременно оказанной помощи современные терапевтические методики позволяют добиться полного выздоровления.

Роль профилактики в развитии плеврита уменьшить вряд ли возможно. Соблюдение банальных правил уменьшает риск заражения. Помогает сохранить здоровье.   Врачи рекомендуют:

• не заниматься самолечением, обращаться к специалистам даже с банальным ОРВИ;
• сбалансировать питание;
• обеспечить достаточную физическую активность;
• избегать переохлаждения;
• ограничить контакт с больными людьми;
• минимизировать посещение мест массового скопления людей (особенно в сезон респираторных заболеваний);
• проходить лечение сопутствующих аномалий;
• отказаться от никотина;
• регулярно, с целью диспансеризации, посещать врача, даже если ничего не беспокоит.