Туберкулез

Причины туберкулеза 

Туберкулез – это инфекционное заболевание. Виноват в его развитии внутриклеточный паразит – возбудитель микобактерии туберкулеза (МБТ). Или, по автору, палочка Коха. Первично произошло открытие бактерии еще в 1882 году. Выявил и описал ее Роберт Кох. Ему же принадлежит заслуга в изобретении туберкулина (знакомая каждому постсоветскому ребенку проба на туберкулёз — реакция Манту). С тех пор, конечно, многое изменилось. Появились препараты для лечения, процент выживаемости стал куда выше. Но случаи заражения микроорганизмом продолжают регистрироваться по всему миру. 

Дело в том, что повсеместно избавиться от паразита практически невозможно. Он крайне устойчив к большинству видов воздействия. Хорошо живёт и при низких, и при высоких температурах. Около полугода сохраняет активность в воде. Отлично себя ощущает в сырых, темных помещениях. Не реагирует на химические раздражители, антисептики. Немного снижается активность под прямыми солнечными лучами, но воздействие должно быть довольно длительным. Плюс ко всему, что крайне важно, микроорганизм мало чувствителен к антибиотикам. То есть, устранить его практически невозможно.

Описывая причины болезни, стоит отдельно упомянуть о том, как передается туберкулез. Заразиться микобактерией может абсолютно любой человек. Чаще встречается воздушно-капельный механизм, когда бактерия передается от заразного человека здоровому при чихании, разговоре. В литературе описаны, но встречаются редко алиментарный путь передачи (через органы пищеварения), контактный (через повреждения на коже) и внутриутробный (от больной матери ребенку). После проникновения палочки Коха в организм только от иммунитета зависит, разовьется заболевание или нет. 

Факторы риска 

Несмотря на большой опыт в борьбе с этим недугом, прогрессивные меры профилактики и лечения в последнее время заболевание вновь поднимает голову. Туберкулез является одной из социально значимых проблем государства. Этому способствуют определенные предрасполагающие условия:

• снижение медицинской грамотности населения, отказ от вакцинации и туберкулинодиагностики;
• длительный контакт с больным человеком;
• алкогольная, наркотическая зависимость;
• нахождение в местах лишения свободы; 
• недостаток питания; 
• увеличение количества людей без определенного места жительства; 
• мигранты;
• сопутствующие заболевания, проявляющие себя иммуносупрессией (ВИЧ/СПИД, раковые опухоли, состояние после трансплантации органов и тканей).

Патогенез туберкулеза 

От первого контакта пациента с микроорганизмом до развития клинических проявлений болезнь проходит несколько последовательных этапов.

1. Больной туберкулезом легких распространяет частицы бактерии. Здоровый человек их вдыхает. Микроорганизмы доходят до бронхоальвеолярного дерева. Дальше либо иммунные клетки, макрофаги, уничтожают палочки Коха, и болезнь не развивается, либо они же дают сбой и патология прогрессирует. 
2. МБТ активно размножаются. Разрушают мигрирующие в очаг воспаления клетки организма. Достигнув определенной концентрации, патогены распространяются по лимфатическим путям. 
3. На третьем этапе, не без помощи медикаментов, врачей, размножение палочек Коха прекращается. Очаги, если и остаются в организме, то никак себя не проявляют. Или, неблагоприятный исход, болезнь дальше прогрессирует. Заканчивается для человека плачевно.

Классификация туберкулеза

Систематизаций патологического процесса в практической медицине крайне много. Из основных стоит выделить клинические формы, фазы, бактериовыделение, характеристику туберкулезного процесса. 

По клиническим формам различают 2 вида туберкулёза:

• органов дыхания; 
• других органов и систем. 

Патология органов дыхания, в свою очередь, может проявляться легочными формами туберкулеза:

• инфильтративной;
• диссеминированной;
• милиарной;
• очаговой;
• кавернозной;
• фиброзно-кавернозной;
• внутригрудных лимфатических узлов;
• цирротической; 
• казеозной пневмонией; 
• туберкулемой легких; 
• туберкулезным плевритом; 
• бронхов, гортани, верхних дыхательных путей;
• первичным туберкулезным комплексом. 

По локализации различают разновидности внелегочного туберкулёза: 

• костей;
• кожи,подкожно-жировой клетчатки;
• центральной нервной системы; 
• кишечника; 
• брюшины; 
• почек;
• опорно-двигательного аппарата; 
• органов мочевыделительной системы; 
• лимфатических узлов; 
• глаз;
• половых органов.

Формы туберкулёза по фазе протекающего процесса:

• инфильтрации, распада, обсеменения; 
• рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. 

В зависимости от того, продуцирует человек во внешнюю среду патоген или нет, делят болезнь:

• с выделением микроорганизма (открытая форма туберкулёза); 
• без выделения, соответственно. 

По течению фтизиатры различают:

• первичный (развивается в первый раз, после контакта с больным человеком, сопутствующих внутренних факторов); 
• вторичный (формируется из остаточных после перенесенного туберкулёза очагов). 

Симптомы туберкулеза

Клиническую картину инфекционной болезни составляет синдром интоксикации и признаки поражения конкретного органа. Учитывая, что туберкулёз поражает не только легкие, но и другие органы, существуют общие признаки и более специфичные симптомы.

Общей для всех форм станет интоксикация. Первые признаки туберкулеза включают в себя слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Аппетита нет. Не привлекают даже любимые продукты. Естественно, снижается вес. Настораживающим фактором является длительный субфебрилитет, то есть термометр показывает не больше 37.5, чаще  в  вечерние часы. Если болезнь протекает остро, по типу пневмонии, значения достигают и 39-40 градусов.

Теперь по органам. Преобладают легочные формы. Следовательно, жалобы больной будет предъявлять именно со стороны органов дыхания. Это длительный, сухой мучительный кашель. Боль в грудине, одышка. При поражении кровеносных сосудов возможно кровохарканье.

По остальным локализациям:

1. Центральной нервной системы. Пациент жалуется на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту центрального генеза. Характерны сонливость, слабость, сознание угнетено. По мере прогрессирования болезни нарастают менингеальные симптомы. 
2. Кишечник, брюшина, лимфатические узлы брыжейки. Симптомы туберкулеза у взрослых данной локализации включают в себя расстройства ЖКТ. Нарушение стула, запоры или диарея, диспепсия, боль в животе. 
3. Болезнь костей и суставов. Встречается чаще остальных. Пациент жалуется на боль в пораженном суставе, отек, локальное повышение температуры кожи в проекции элемента опорно-двигательного аппарата. 
4. Поражение мочеполовой системы проявляет себя частыми позывами к мочеиспусканию, кровью в моче. Дискомфортом, резями, жжением во время акта микции. 
5. Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Здесь проявления очень многообразны. Даже предположить туберкулез на основании таковых, ещё нужно очень постараться. Человек жалуется на длительно незаживающие язвы, участки утолщения кожи. При вторичном характере определяется узловатая эритема, бородавчатые разрастания. 
6. Орган зрения. Болезнь проявляет себя типичным воспалением глаз со всеми соответствующими симптомами. Дискомфорт, жжение, слезотечение, патологическая реакция на свет, отек.

Основываясь на наших наблюдениях, признаки туберкулеза настолько неспецифичны, что длительное время заболевание остается не диагностированным. Пациент списывает все на вирусную инфекцию. Начинает пить противовирусные. Затем, когда они не помогают, в ход идут антибиотики. Промывания носа, обработка горла. Народные методы лечения. Но ничего из перечисленного не оказывается эффективным. Кашель, температура, интоксикация сохраняется. Только когда собственные методы воздействия заканчиваются, человек обращается к специалисту. Врач, естественно, направляет на снимок. Обнаруживается подозрение на заражение микобактерией.

Соколова Наталья ИвановнаПульмонолог

Осложнения туберкулеза

Очень много лет назад люди называли этот недуг чахоткой. От греческого слова «phthisis», увядать, чахнуть. Пациент медленно, но неизбежно погибал от инфекционной болезни. С 18 века лечение, конечно, стало другое. Летальных исходов встречается все меньше. Но осложнения продолжают регистрироваться постоянно. 

Среди наиболее распространенных последствий врачи выделяют:

1. Легочное кровотечение. Паренхима органа разрушается микобактериями. В том числе затрагиваются в процесс кровеносные сосуды. По мере размозжения стенки появляется кровохарканье, кровотечение. 
2. Пневмоторакс. Инфекция способствует образованию в полости каверны или перфорирует легкое. Воздух попадает в плевральную полость, поджимает орган дыхания. Легкое в буквальном смысле слова перестает дышать. 
3. Ателектаз. Густая мокрота, увеличенные лимфоузлы, плевральный выпот сдавливают легкие, обтурируют бронх. Часть органа перестает функционировать. 
4. Амилоидоз. Длительно существующее хроническое воспаление заставляет иммунную систему производить амилоидный белок. Последний откладывается в очаге воспаления, нарушает функцию органа. 
5. Самым грозным осложнением состояния является сердечно-легочная недостаточность. Кровообращение в организме резко страдает. При несвоевременном оказании медицинской помощи исход может быть самым печальным.

Диагностика туберкулеза

Выявить это коварное заболевание не всегда просто. С появлением недомогания или даже кашля не всегда человек спешит к врачу или на флюорографию. Обычно пациент идет в аптеку, сам выбирает себе лекарства. Если они не помогают обращается к врачу. На первом осмотре, даже выслушав жалобы, собрав анамнез заболевания и жизни, заподозрить инфекционную болезнь сложно. Обычно терапевт назначает лечение. В случае, если проводимая терапия не купирует состояние, доктор расширяет границы диагностического поиска.

Уже заподозрив туберкулез или для исключения других болезней, терапевт предлагает пациенту тщательное обследование, которое может содержать:

• лабораторные тесты; 
• туберкулинодиагностику;
• бактериологическое, культуральное, серологическое, молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование мокроты;
• определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; 
• рентгенографию органов грудной клетки; 
• компьютерную томографию анатомической области;
• эндоскопические исследования (трахеобронхоскопия, бронхоскопический лаваж).

Туберкулинодиагностика — особый раздел диагностики туберкулеза, основанный на использовании специфических проб. Важно понимать, что это не прививка, а именно диагностический тест. Все методы абсолютно безопасны и не приводят к развитию заболевания.

1. Самый известный метод — проба Манту. Внутрикожно вводится очищенный туберкулин. Через 72 часа оценивается “пуговка”. Увеличение диаметра папулы больше 5 мм — тест положительный. От 2 до 4 мм — сомнительный. Ниже этого значения — отрицательный. Гиперергическая реакция, когда папула более 15-17 мм говорит о вероятном активном процессе или аллергической реакции и требует дообследования. Если организм контактировал с mbt и есть активные антитела, результат будет положительный. При отрицательном результате индивидуально решается вопрос о повторной вакцинации. Проба может быть как ложноположительной, таки ложно отрицательной, поэтому для более точной диагностики применяют другие методы.
2. Диаскинтест. Врач вводит туберкулиновый антиген и оценивает реакцию через трое суток. Разница в том, что реагирует организм только на заражение туберкулезом (когда есть живые микробы), а не на вакцину БЦЖ. То есть тест более специфичен и есть только два варианта ответа: положительный и отрицательный. 
3. T-SPOT — это иммунологический анализ крови для диагностики туберкулёзной инфекции, который определяет реакцию T-лимфоцитов на специфические антигены бактерий. Его ключевое преимущество — высокая специфичность, так как результат не зависит от предшествующей вакцинации БЦЖ, что минимизирует ложноположительные реакции. Тест используется для выявления как латентной, так и активной формы инфекции, особенно у пациентов из групп риска или при необходимости уточнения других проб.
4. Квантифероновый тест — наиболее эффективный метод, суть которого заключается в изучении, какое количество интерферона вырабатывается в ответ на МБТ. Врач берет образец крови. Помещает ее в среду с палочкой Коха. Оценивает реакцию. QFT строго специфичен, показатель чувствительности и точности, в сравнении с кожными пробами, гораздо выше.

Лечение туберкулеза 

Все люди, инфицированные микобактериями подлежат постановке на диспансерный учет фтизиатра. Лечение больных с открытыми формами проводится изолированно, в стационаре тубдиспансера. Инфекционный процесс всегда оставляет после себя остаточные в организме явления. Поэтому однозначно сказать, лечится ли туберкулёз, нельзя. Цель всей терапии заключается в достижении ремиссии. Включает она в себя:

• исчезновение клинических симптомов болезни, нормализация лабораторных показателей; 
• прекращение выделения палочек Коха во внешнюю среду, доказанное многочисленными бактериологическими, культуральными исследованиями;
• отсутствие рентгенологических признаков поражения легких; 
• возвращение пациента в социум, к труду. 

Химиотерапия

Основу лечения туберкулёза составляет химиотерапия. Подбираются лекарственные средства с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Сперва начинается фаза интенсивной терапии. Когда медикаментами удается добиться бактериостатического, бактерицидного эффекта. Патологические изменения в поражённых органах разрешаются. Затем наступает фаза продолжения терапии. Погибают оставшиеся микобактерии, продолжает уменьшаться деструкция внутренних органов. Пациент медленно, но верно возвращается к привычной жизни. 

Гормональные средства 

Практически во всех случаях химиотерапия сочетается с назначением глюкокортикостероидов. Препараты подавляют воспалительный процесс, предупреждают токсические эффекты химиотерапии. Лечение переносится пациентами гораздо легче. Действенность выше. 

Коллапсотерапия

Коллапсотерапия при туберкулёзе включает в себя наложение пневмоторакса и пневмоперитонеума.

Пневмоторакс, газ в плевральную полость, врачи нагнетают относительно нечасто. Обычно состояние удается разрешить путем консервативной терапии, достаточным курсом антибиотиков. Лишь при образовании каверны, которая не поддается химиовоздействию, врач может предложить этот способ коллапса. 

Пневмоперитонеум — введение газа в брюшную полость. Последний поддавливает диафрагму, легкие. Нижнедолевые процессы, свежие каверны в этих же локализациях разрешаются.

Если сравнивать пневмоторакс и пневмоперитонеум, первый из перечисленных больше остался в истории. На практике фтизиатрам удается добиться разрешения процесса антибиотиками. Столь радикальные вмешательства не требуются. Чего нельзя сказать о пневмоперитонеуме. Напряжение нижних сегментов легких уменьшается. Метод доказывает хорошую эффективность в лечении туберкулёза. Ввиду чего продолжает использоваться в практической медицине. 

Хирургические вмешательства

В тех случаях, когда консервативное лечение работает неплохо, поражение легких не прогрессирует, часть органа дыхания можно удалить хирургическим путем.

Применяется этот вариант терапии при следующих проявлениях:

• массивном фиброзе, остаточных кавернах с одной стороны; 
• очагах ателектаза; 
• туберкулемах, склонных к прогрессированию; 
• осложнениях в виде абсцессов, эмпиемы; 
• формировании свищей; 
• казеозной пневмонии.

Больше врачи отдают предпочтение резекции легких. Клиновидные при локализации в области края органа. Сегментарные предусматривают иссечение сегмента. Долевые — удаление доли. Пульмонэктомия — резекция всего легкого. Выбор тактики в каждом конкретном случае определяется индивидуально. 

Обратите внимание!

Назначение хирургического вмешательства не означает, что пациенту нужно отменить химиотерапию. Напротив, перед операцией пациент должен получать лекарственные средства не менее 2 месяцев. Уже в первый-второй день послеоперационного периода медикаментозное воздействие возобновляется. При этом врач отправляет материал на микробиологическое исследование. На основании результатов выбирает тактику лечения заболевания.

Диета при туберкулезе

Заболевание поражает все органы и системы организма. Поэтому для того, чтобы эффективно бороться с микобактерией, нужна энергия. В плане питания врачи рекомендуют сбалансировать рацион по витаминам и минералам. Увеличить количество потребляемого белка до полутора-двух грамм на килограмм массы тела. Обеспечить себе достаточный калораж. 

Прогноз и профилактика  туберкулеза

Прогноз при туберкулезе относительно благоприятный. Но болезнь всегда лучше предупредить, чем лечить. Простым лечение не будет. Да и займет оно много времени. Но при согласованности действий врача и пациента, беспрекословном соблюдении всех рекомендаций удается добиться стойкой ремиссии. 

Надо сказать, в РФ довольно четко организована превентивная система защиты населения от туберкулезной инфекции. Благодаря которой, заболеваемость патологией пока удается сдерживать на низком уровне. 

Предупредительные меры включают:

1. Специфическая профилактика туберкулёза — это введение вакцины против паразита на 3-7 сутки после рождения. Тот самый рубец на левом плече. Защищает прививка от туберкулеза самый слабый контингент - детей. 
2. Химиопрофилактика заключается в том, что пациент из группы контактов должен также принимать противотуберкулезные средства, дабы не допустить развитие инфекции. 
3. Санитарная профилактика. Эта мера предотвращения инфекции основывается на работе в очаге, где проживал больной человек. Определение контактов, наблюдение за ними, по необходимости изоляция отдельных людей. Не стоит забывать о ежегодном прохождении флюорографии и диспансеризации
4. Последняя профилактика — социальная. Ее смысл заключается в воздействии на факторы риска. Уменьшение числа людей без определенного места жительства, находящихся в местах лишения свободы. Работа с пациентами с иммунодефицитами.

И не стоит забывать о самых банальных вещах в профилактике любой болезни: свежем воздухе, воде, солнце, гигиене и физической активности.