Бронхиальная астма у детей

Причины астмы у детей

Установлена многофакторность заболевания. Для его развития необходимы два условия. Первое — хотя бы одна генная мутация. Вторая — внешний стимул. Ученые обнаружили около 100 генов, которыми кодируется предрасположенность к спазму бронхов. Большинство является TH2-клетками. Именно из-за них возникают и прогрессируют патологии с аллергически-воспалительным компонентами. Под их воздействием изменяется структура дыхательных путей. А точнее, эпителиальных клеток и гладких мышц.

Не каждый ребенок с неблагоприятным семейным анамнезом будет лечиться от БА. Если он не столкнется с негативным внешним фактором, то останется здоровым. Чем может быть спровоцирована бронхиальная гиперреактивность:

• ингаляционными аллергенами — пылью, птичьими перьями, кормом для рыбок, животной шерстью, плесенью, растительной и древесной пыльцой;
• пищевыми аллергенами — преимущественно белками, которые содержатся в молоке, рыбе, яйцах и пр.;
• неправильной работой пищеварительной системы — гастритом, энтероколитом, кишечным дисбактериозом, панкреатитом;
• вирусными инфекциями, включая грипп и ОРВИ;
• бактериями, как проникающими в организм извне, так и постоянно обитающими в респираторном тракте.

В роли аллергенов также могут выступать химические вещества. Например, те, что содержатся в стиральном порошке. А также лекарства, включая антибиотики и даже витамины.

Факторы риска

Основной фактор-провокатор — наличие болезни с аллергической составляющей. Так, она часто развивается на фоне атопического дерматита. Поспособствовать могут и крапивница, аллергический ринит и/или конъюнктивит.

Еще один из факторов повышенного риска — хронический очаг воспаления в организме. К примеру, вялотекущий тонзиллит. А проблемные гланды имеются у многих малышей. Более того, опасен в этом плане и долго существующий кариес зубов. Бактерии из очагов воспаления выделяются в окружающее пространство. Иммунная система постоянно «раздражена». Ее неадекватный ответ на аллерген (в принципе, безобидное вещество) и приводит к астме у детей.

Также есть факторы, из-за которых начинается новый приступ. Одни дети так реагируют на мороз. Другие — на смену погоды. Эпизод может быть спровоцирован простудой, кишечной инфекцией, вдыханием табачного дыма. Состояние нередко ухудшается после физической нагрузки и переживаний.

Патогенез бронхиальной астмы у детей

Механизм развития постадийный. С момента проникновения аллергена до появления симптомов проходит несколько этапов:

1. Иммунологический. Запускается производство особых иммунных клеток — иммуноглобулинов E. Они достигают тучных клеток и образуют с ними комплексы.
2. Иммунохимический. При повторном внедрении аллерген связывается с иммуноглобулинами E. Из секреторных пузырьков тучных клеток высвобождаются проаллергенные медиаторы. Под их воздействием меняется тонус сосудов и спазмируются бронхи.
3. Патофизиологический. Из-за медиаторов, включая гистамин, отекают слизистые оболочки бронхов. Просвет последних сужается. Одновременно возникает воспаление, активно секретируется слизь.

Есть и четвертый этап — условно-рефлекторный. В ответ на аллерген или другой фактор-провокатор затрудняется дыхание по уже налаженному механизму.

Классификация бронхиальной астмы у детей

Заболевание систематизируют в зависимости от патогенеза. Классический вариант — аллергический. Есть и неаллергический. Раздражающий иммунную систему фактор к аллергенам отношения не имеет. К примеру, инфекционные возбудители.

Другой классификацией учитывается частота приступов. Исходя из такого параметра патология бывает следующих видов:

• интермиттирующей, когда симптомы возникают не каждую неделю;
• персистирующей легкой с астматическими проявлениями раз в 24 часа или реже;
• персистирующей умеренной в виде ежедневных симптомов;
• персистирующей тяжелой, признаки которой наблюдаются по несколько раз в сутки. 

Третья систематизация основана на качестве контроля астмы у детей в ходе лечения:

• хорошо контролируется;
• контролируется лишь частично;
• совсем не поддается контролю.

Выставляя диагноз, врач учитывает все эти характеристики. Такой подход позволяет спрогнозировать клинический ответ на те или иные лечебные методики.

Симптомы бронхиальной астмы у детей

Внимательные родители могут узнать первые признаки астмы у детей. Зависят они от возраста, иногда — от обстоятельств:

1. Первые 2-3 года жизни. Часто ранние симптомы появляются во время очередной ОРВИ. В целом, это дыхательная недостаточность, степень тяжести которой может разниться. Проявляется астма у детей одышкой, сухим непродуктивным кашлем, свистящими хрипами во время выдохов. Носогубный треугольник синеет. На выдохе происходит некоторое втягивание межреберных промежутков.
2. От 3 до 5 лет. Патология маскируется под рецидивирующее воспаление бронхов с обструкцией. Типичное проявление астмы у детей — длительные приступы ночного кашля. Переносимость физических нагрузок плохая. Стоит малышу немного побегать, как он сильно устает, просится «на ручки». Плач или смех приводит к одышке, глубокому шумному дыханию.
3. От 5 до 10 лет. На болезнь может указывать неизменно тяжелое течение банальных простуд. Они сопровождаются свистящими хрипами, удушьем, одышкой и непродуктивным кашлем. Нередко ситуация осложняется другими аллергическими проявлениями. Например, заложенностью носа.
4. Подростки. Дебют заболевания в этом возрасте считается в аллергологии исключительно непростой ситуацией. Дело не в самой лучшей приверженности к терапии. С 11-12 лет стартует период гормональной перестройки. Именно она может стать спусковым крючком к первым бронхоспазмам. Становятся не по силам прежние физические нагрузки. Теперь не получается не только бегать, но даже активно ходить. Нужны частые остановки для восстановления дыхания.

Между приступами симптомы отсутствуют или выражены слабо. Могут тревожить быстрая утомляемость, беспокойный сон, одышка при физической нагрузке. Но в целом состояние удовлетворительное.

Приступу астмы у ребенка предшествуют признаки, отношения к органам дыхания не имеющие. Побаливает голова, сложно надолго заснуть, чешутся глаза и кожа. Далее отекает слизистая носовых ходов. Воздух по ним плохо циркулирует. Малыш начинает подкашливать. Признаки-предшественники напоминают о себе разное время. У одних детей приступ начинается через 10-15 минут. У других он возникает спустя 2-3 дня. На симптомы обострения сроки не влияют. Проявляется оно таким образом:

• сдавлением, тяжестью в грудной клетке;
• нехваткой воздуха;
• удлинением выдохов, при которых свистит, хрипит в груди;
• короткими, судорожными вдохами;
• невозможностью говорить;
• побледнением кожи;
• синюшностью участка между носом и губами;
• каплями холодного пота на теле;
• малопродуктивным кашлем, когда мокрота вязкая, отходит с большим трудом;
• учащенным сердцебиением;
• ростом кровяного давления.

Достаточно специфический признак астмы у ребенка — ортопноэ. Он не может дышать в положении лежа. Поэтому садится, опускает ноги, а руками сдавливает колени. Так дыхание немного улучшается.

Осложнения

Нелеченая бронхиальная астма у детей или несоблюдение врачебных рекомендаций приводит к серьезным последствиям. Чем она может осложниться:

• частыми и тяжелыми респираторными инфекциями;
• легочной эмфиземой;
• бронхоэктазией, когда патологически расширяются концевые бронхиальные отделы;
• пневмотораксом — скоплением воздуха в плевральной полости со сдавлением легкого.

Из-за проблем с дыханием ухудшается работа сердечно-сосудистого аппарата. Уже с его стороны развиваются болезни. Например, различные аритмии.

Диагностика бронхиальной астмы у детей

При подозрении на БА врача можно вызвать на дом. Первичная консультация пройдет в привычной для маленького пациента обстановке. Заключается она в опросе, изучении истории болезней и физикальном осмотре. Для дальнейшего обследования доктор пригласит пациента и его родителей в свой кабинет.

В ходе диагностики выясняется, почему развилась патология и насколько тяжело протекает. Врач назначает такие исследования:

• спирометрию (не ранее 5 лет);
• тестирование с препаратом, обладающим бронхолитическим действием, в сочетании с физической нагрузкой;
• пикфлоуметрию;
• рентгенографию органов, расположенных в грудной клетке и прицельно — легких;
• общеклинические исследования крови с мочой;
• изучение состава мокроты;
• иммунограмму;
• анализ газов крови;
• кожные аллергические пробы.

Комплексное обследование позволяет исключить другие болезни, сопровождающиеся бронхоспазмами.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Больные проходят терапию в комфортной домашней обстановке. По графику они посещают клинику для физиопроцедур. Эффективность лечения оценивается врачом амбулаторно. Для контрольных осмотров и консультаций родители могут вызвать его и на дом. Маленьких пациентов с обострениями, тяжелыми приступами госпитализируют. В стационаре за их состоянием наблюдают сотрудники. А аппараты контролируют жизненно важные функции.

Согласно клиническим рекомендациям лечение комплексное, многоцелевое. В первую очередь восстанавливается бронхиальная проходимость. Далее улучшаются легочные функции. Следующей целью становится достижение стабильной ремиссии.

Терапия бронхиальной астмы у детей ступенчатая. Дело в том, что многие используемые препараты хорошей переносимостью не отличаются. Поэтому «на всякий случай» их не назначают. Лечебная схема строго соответствует тяжести болезни. Если она легкая, обходятся минимум препаратов. Это позволяет избежать излишней фармакологической нагрузки. Сколько всего ступеней:

• четыре в пять лет и младше;
• пять, начиная с шестилетнего возраста.

Когда лечение по принципам первой не приводит к контролю БА, наступает черед второй и т. д. По мере выздоровление ступени также плавно уменьшаются.

В базисной терапии бронхиальной астмы у детей используются кромоны. Препараты быстро стабилизируют мембраны тучных клеток. Гистамин остается внутри них, а не высвобождается в окружающее пространство. Также наблюдается снижение чувствительности к респираторным аллергенам. Длится базисное лечение от трех месяцев до полугода. В сложных случаях подключаются ингаляционные бета-2-адреномиметики с коротким действием.

Если клинический ответ недостаточный, нужны глюкокортикостероиды. При тяжелом течении заболевания, они вводятся внутримышечно. В остальных случаях применяются ингаляторы. Иногда глюкокортикостероиды не справляются со своей задачей. Тогда практикуется включение в лечебную схему антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Такие противовоспалительные антибронхоконстрикторные средства хорошо купируют бронхоспазмы. При этом перечень побочных проявлений у них узок. Особенно по сравнению с глюкокортикостероидами.

Бывает, что не помогают самые мощные лекарства и строгая элиминационная диета. Задействуется тяжелая артиллерия — моноклональные антитела к иммуноглобулину E. Это средства уже таргетной терапии. Они избирательно атакуют провоспалительные медиаторы, целенаправленно их уничтожая.

Ночные приступы исключаются приемом капсул с теофиллином. Предпочтение отдается пролонгированным формам. Активное вещество высвобождается из оболочки медленно, дозированно. Спокойный сон ребенку обеспечен. Вне обострений ремиссия поддерживается физиотерапевтическими и массажными процедурами. Хорошо зарекомендовали себя:

• аэроионотерапия;
• индуктотермия;
• дециметроволновая терапия;
• магнитотерапия;
• водолечение;
• электрофорез;
• массаж грудной клетки;
• точечный массаж.

Для купирования приступа помимо бронхолитиков и глюкокортикостероидов применяется оксигенобаротерапия (гипербарическая оксигенация). Процедура приводит в норму газовый состав крови. Активнее начинают работать дыхательная система и сердечно-сосудистый аппарат. Улучшается метаболизм.

Основываясь на нашем опыте, наиважнейший компонент грамотной терапии при бронхиальной астме у детей — дыхательная гимнастика. Благодаря ей восстанавливаются и поддерживаются легочные функции. Одновременно нормализуется крово- и лимфообращение. Застойные явления в легких не возникают.

Есть несколько вариантов занятий с доказанной эффективностью. Пожалуй, самым востребованным является метод Стрельцовой. Это своеобразная респираторная гимнастика, тренировка механизмов, управляющих дыханием. Популярна и методика Бутейко — волевая ликвидация глубокого дыхания. Повышается уровень углекислого газа в крови. Это позволяет расширить сосуды и успокоить возбужденную ЦНС. Еще один эффективный вариант — гимнастика Комо. С помощью специальных упражнений снимаются спазмы воздухоносных путей. Улучшается выдох.

Наиболее подходящий вариант для юного пациента выбирает врач. Будут учтены возраст, тяжесть и продолжительность болезни.

Болезнова Екатерина МихайловнаДетский аллерголог-иммунолог

Неотложная помощь при бронхиальной астме у детей

Первое, что нужно делать — использовать ингалятор. У ребенка-астматика он всегда должен быть с собой. Современные средства купируют приступ быстро. Максимум через четверть часа ребенку станет намного лучше.

Если ингалятора нет или он не дает должного эффекта, следует без промедления вызывать бригаду «Скорой помощи». Пока она находится в пути, состояние ребенка можно облегчить. Его нужно усадить, снять или расстегнуть одежду на груди. Форточка или окно должны быть открыты. Комната наполнится свежим воздухом. Главное, не паниковать самому и успокоить ребенка.

Прогноз и профилактика бронхиальной астмы у детей

При своевременном обращении к врачу исход благополучный. Адекватная терапия обеспечивает выздоровление или устойчивую длительную ремиссию. Роли прогностически неблагоприятных факторов отведены дебюту в раннем детском возрасте и поливалентной сенсибилизации.

Основная цель первичной профилактики — не допустить перехода относительно «безобидного» аллергоза в бронхиальную астму у ребенка. Необходимо обнаружить аллерген и исключить любые контакты с ним.

Вторичная профилактика находится в ведении врачей и родителей. Чтобы маленькие пациенты нормально развивались, необходимо исключать рецидивы. После завершения лечения они находятся на диспансерном наблюдении. Сроки регулярных обследований:

• контролируемая БА — раз в три месяца и чаще;
• ремиссия полная или неполная — раз в полгода;
• тяжелая БА — раз в месяц.

Если был перенесен приступ, показаны два осмотра в течение трех дней. Еще месяц в рамках диспансеризации пациент посещает врача каждые две недели.

Диета при бронхиальной астме у детей важна. Однако есть нюансы. Она не должна быть избыточной. Строгое гипоаллергенное питание показано только при обострениях. В остальных случаях родителям не нужно переусердствовать с рационом. Под запретом только те продукты, к которым ребенок гиперчувствителен. Если у него непереносимость молока, нельзя отказываться еще и от рыбы. Да, это мощный аллерген. Но именно для этого малыша она безопасна. За счет такого подхода удовлетворяется суточная потребность растущего организма в полезных веществах.

Обратите внимание!

Современным методом иммунопрофилактики является аллерген-специфическая иммунотерапия (СИТ). Препарат подбирается индивидуально. Его состав представлен опасным для конкретного пациента аллергеном. Регулярно используются микродозы для «приучения» организма. Когда в него внедрится настоящий аллерген, развития прежней бурной реакции не произойдет. Ранее препарат вводили только с помощью подкожных инъекций. Сейчас созданы капли и таблетки. Их помещают под язык. Такая форма особенно удобна для малышей.