Сахарный диабет у детей

Причины и факторы риска сахарного диабета у детей

Почему один ребенок становится диабетиком, а другого патология обходит стороной, ученые до сих пор не разобрались. Механизм развития изучен хорошо. Но что его запускает, пока неясно. Ведущие эндокринологи сходятся во мнении, что этиология сахарного диабета у детей — это сочетание биологической предрасположенности с внешними неблагоприятными воздействиями.

К СД первого типа (аутоиммунный, инсулинзависимый, ювенильный) приводит снижение производства инсулина. Основные причины недостаточной секреции поджелудочной железы:

1. Неблагополучный семейный анамнез. Разнообразные генные мутации способствуют возникновению болезни. Если они передаются по наследству, риск заболеть повышается на 10%.
2. Внешние факторы. Они есть точно, но что собой представляют, пока неизвестно. Так, у однояйцевых близнецов одинаковые мутации генов. Но шансы заболеть вместе составляют 1:2. В остальных 50% случаев диабет возникает только у одного. Значит, на него воздействовал какой-то фактор.
3. Инфекция, вызванная вирусами. Чаще это патогены, провоцирующие краснуху и кишечный грипп (Коксаки). Сбитая с толку иммунная система вместо них разрушает клетки поджелудочной.
4. Химические вещества. Некоторые неорганические соединения точечно воздействуют именно на поджелудочную. Подобный эффект оказывает и ряд лекарственных препаратов. Как правило, это противоопухолевые средства.

Сахарный диабет 2 типа у детей вызван резистентностью клеток к инсулину. Поэтому его называют инсулиннезависимым. Наследственная предрасположенность также прослеживается. Что еще является частой причиной эндокринного сбоя:

1. Избыточный вес. Чем больше жира в организме, тем менее восприимчивы клетки к инсулину. У 8-9 из 10 больных детей определяется ожирение.
2. Малоподвижный образ жизни. Недостаточная двигательная активность тормозит обменные процессы. Из-за гиподинамии мышцы не нуждаются в больших количествах глюкозы. Зато в крови ее концентрация повышенная.
3. Несбалансированный рацион питания. В первую очередь речь идет о переизбытке килокалорий. Во вторую — о злоупотреблении рафинированным сахаром. Секреция инсулина становится скачкообразной.
4. Эндокринное нарушение. Это панкреатит, новообразования в поджелудочной железе, гипер- или гипофункция щитовидной либо надпочечников, гипофизарная недостаточность.
5. Инфекции. На фоне генетической предрасположенности, как и в случае с сахарным диабетом 1 типа у детей, виноваты вирусы. Особенно возбудители гриппа, герпеса, гепатита.

Среди факторов-провокаторов есть крупный вес новорожденного. Если он при появлении на свет превышал 4,0 кг, то риск заболеть достаточно большой. Это актуально и для малышей, матери которых во время беременности страдали гестационным диабетом.

Основываясь на нашем опыте, СД 1 типа особенно распространен в детском возрасте. В Международной федерации диабета насчитали 1 млн. несовершеннолетних пациентов. Возрастных пиков развития болезни два. Первый приходится на 5-7 лет. Малыш усиленно растет, поэтому метаболизм максимально интенсивен. Сбой на одном из его этапов и приводит к хронической гипергликемии.

Второй пик заболеваемости регистрируется у подростков. Начиная с 10 лет и заканчивая 14 годами, в организме случаются гормональные всплески. В этот период дети также заметно прибавляет в росте. Клетки активно делятся за счет бурного обмена веществ. Так что, подростки, особенно 11-12 лет автоматически включаются в группу повышенного риска.

В раннем возрасте чаще малыши болеют в 2 года. Причем, мальчиков среди пациентов детских эндокринологов в несколько больше, чем девочек.

Косова Ирина АндреевнаПедиатр

Патогенез сахарного диабета у детей

СД I типа развивается на фоне секреторной дисфункции поджелудочной железы. Бета-клетки, отвечающие за производство инсулина, называются островками Лангерганса. Когда на них воздействует неблагоприятный фактор, они сокращают секрецию. Печеночные, жировые, мышечные ткани утрачивают способность полноценно утилизировать глюкозу. Ее уровень в кровеносном русле растет.

Ключевое звено патогенеза СД II типа — инсулинорезистентность на фоне расстроившегося углеводного метаболизма. Ткани-депо «ленятся» поглощать глюкозу и расходовать на свои нужды. Возникает гипергликемия.

И в том, и в другом случае включается компенсаторный механизм. Для снижения концентрации сахара активнее работают почки. Это приводит к глюкозурии — повышению его уровня уже в моче. Растет осмотическое давление. Развивается полиурия. Мочеиспускания обильные, теряется множество солей. Наблюдаются дегидратация и водно-электролитный дисбаланс. Обезвоживание провоцирует сильную жажду, учащенный пульс и сухость кожи.

Классификация сахарного диабета у детей

Заболевание бывает симптоматическим (вторичным) и истинным. Первый вариант вызван другой патологией, является одним из ее последствий. Второй же сформировался сам по себе. Ведущая классификация учитывает механизм развития хронической гипергликемии:

• ИЗСД I типа (инсулинопосредованный) — собственного инсулина производится мало или его выработка останавливается совсем;
• ИНЗСД I типа (инсулиннезависимый) — нет полноценной чувствительности тканей к инсулину, хотя в организме его вырабатывается вполне достаточно.

В свою очередь,СД 1 бывает двух типов. Первый — аутоиммунный, связанный с неадекватным иммунным ответом. Второй — идиопатический. Причины его неясны, но иммунная система точно ни причем.

Степени тяжести сахарного диабета у детей и подростков три: легкая, средняя, высокая. В основе одной из систематизаций лежит показатель эффективности терапии. Он отражает уровень контроля уровня глюкозы:

• компенсация — достижение нормогликемии (уровень глюкозы соответствует норме) и аглюкозурии (в моче нет сахара);
• субкомпенсация — умеренные гипергликемия (до 13,9 ммоль/л) и глюкозурия (менее 50,0 г/сут.), отсутствие ацетонурии (кетоза);
• декомпенсация — тяжелае гипергликемия (13,9 ммоль/л и выше) и глюкозурия (более 50,0 г/сут.), ацетонурия.

Традиционно болезнь стадируется. Выделяют два основных этапа ее развития:

• бессимптомный доклинический (предиабет, преддиабет);
• клинический с появлением первых симптомов.

Есть много специфических форм метаболической патологии. В детской эндокринологии чаще встречаются те, что определил генетический дефект бета-клеток:

1. MODY. Взрослый тип болезни, «по ошибке» возникший у несовершеннолетнего. По сведениям разных авторов им страдают от 1 до 5 детей из 100. Форма течения обычно легкая.
2. Неонатальная. Врожденный сахарный диабет у детей, диагностируется в первые полгода жизни. Он инсулинозависимый. Гликемия высокая, внутриутробное развитие было замедленным. Есть две формы заболевания. Транзисторная после двух лет разрешается самостоятельно. Но не навсегда. Половое созревание может стать причиной рецидива. Перманентная форма — пожизненная инсулинозависимость.
3. Митохондриальная. Представляет собой точечную мутацию, наследуемую от матери. Нередко осложняется тугоухостью, неврологическими расстройствами, миопатиями.

В ходе диагностики выясняются вид, форма, стадия, степени тяжести и компенсации. Это помогает выбрать оптимальные варианты лечения юного пациента.

Симптомы сахарного диабета у детей

Патология способна сначала протекать бессимптомно. Некоторые признаки маскируются под характерные для определенного возраста факторы. Так, частые мочеиспускания при сахарном диабете у маленьких детей воспринимаются как нечто вполне естественное. В этом возрасте малыши также предрасположены к инфекциям. Но и гипергликемия проявляется подобным образом. Неудивительно, что она длительное время остается неопознанной. Болезнь может быть обнаружена случайно. К примеру, при тщательной диагностике совсем по иному поводу. 

Самые первые признаки сахарного диабета у детей любого возраста напрямую зависят от его вида:

1. СД 1. Может внезапно и громко заявить о себе серьезным декомпенсированным кетоацидозом. В клинике преобладают упадок сил, жажда, сменяющая тошноту рвота, частые позывы на мочеиспускание, обмороки. Типичный симптом-предвестник — похудение.
2. СД 2. Здесь малыш не теряет вес, а, напротив, сильно набирает. Исключение — подростки. Конечно, если изначально они не страдали ожирением. Явных симптомов нет. На фоне неопознанной гипергликемии постепенно ухудшается зрение, возникаю прыщи.

После устранения кетоацидоза без последующего лечения признаки сахарного диабета у ребенка изменяются. А симптомы СД 2 усиливаются, дополняются новыми. Таким образом, в дальнейшем оба вида протекают примерно одинаково. Проявляется это следующим образом:

• учащенным мочеиспусканием;
• постоянной жаждой;
• кожным зудом;
• медленным заживлением ран;
• слабостью, быстрым утомлением;
• недержанием мочи во время сна;
• вульвитами (девочки), баланопоститами (мальчики);
• шелушением кожи в области кистей и подошв.

Возникает множество стоматологических проблем. Это кариозные дефекты, сухость, раздражение и воспаление слизистой рта, кандидозные инфекции.

Осложнения сахарного диабета у детей

Закономерное последствие нелеченой или плохо леченой болезни — стабильная гипергликемия. Уровень сахара большую часть суток превышает 6,1 ммоль/л. Гипергликемия характеризуется:

• сухостью во рту;
• обильным мочеиспусканием;
• мышечной слабостью.

От нее нужно быстро избавляться. Первая помощь заключается в ведении инсулина или приеме сахароснижающего препарата. Иначе при уровне глюкозы выше 30 ммоль/л наступает гипергликемическая (гиперосмолярная) кома. Отсутствует сознание, рефлексы патологические. У 1/3 детей возникает лихорадка.

К частым осложнениям относят и гипогликемию. Концентрация глюкозы не превышает 2,8 ммоль/л. В отличие от гипергликемии гипогликемия вызвана не самим сахарным диабетом у ребенка. Виновато его неправильное лечение. Инсулин или другие антидиабетические средства используются слишком часто и/или в завышенных дозах. Когда резко падает содержание глюкозы в крови:

• малыша мучает голод;
• он обильно потеет;
• тело дрожит;
• появляются боли в сердце.

Легкую гипогликемию устраняют приемом легкоусвояемых углеводов. Например, фруктового сока, сладкого чая, нескольких кусочков рафинированного сахара.  В остальных случаях нужно вызывать врача для экстренной медицинской помощи. Не исключена гипогликемическая кома. Она наступает, когда уровень глюкозы падает до 1,65 ммоль/л. Ребенок теряет сознание, кожа мокрая, бледная, холодная. Замедляется сердцебиение и дыхание.

Диагностика сахарного диабета у детей

Осмотр может быть проведен и в домашних условиях. Он заключается в измерении веса и роста, оценке состояния кожи. Доктор заостряет внимание на темных зонах и утолщенных участках. Он расспрашивает родителей о питьевом режиме, частоте позывов на опорожнение мочевого пузыря. Его интересует резкое снижение веса и изменение аппетита. Экспресс-тестированием определяется уровень сахара. Более углубленное обследование предстоит в стенах клиники.

Для выявления сахарного диабета у ребенка проводится лабораторная диагностика. Данные каких методов самые информативные:

• исследования крови на глюкозу, инсулин, С-пептид, гликозилированный гемоглобин, инсулинорезистентность, проинсулин, кислотно-основное равновесие;
• анализа мочи на глюкозу и кетоновые тела.

Метод инструментальной визуализации первого выбора — УЗИ. Исследуются поджелудочная железа и почки. Электрокардиография назначается для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистого аппарата. К диагностике привлекается офтальмолог. Он осматривает сетчатку и роговицу, измеряет остроту зрения.

Лечение сахарного диабета у детей

Терапия домашняя. Госпитализируют детей с кетоацидозом, выраженной гипер- или гипогликемией. В остальных случаях лечатся дома. Регулярно измеряется глюкометром уровень сахара. Полученные данные заносятся в дневник самоконтроля, который обычно выдается эндокринологом. Их анализ позволяет понять, насколько эффективно назначенное лечение. 

Согласно федеральным клиническим рекомендациям, терапия должна быть комплексной. Сочетаются фармакотерапия и немедикаментозные методы. К последним относится диета. Дневник самоконтроля привязан к употреблению пищи. В отдельные графы заносится, что и сколько ребенок съел на завтрак, обед, ужин. А также любые перекусы. Рядом отмечается уровень глюкозы до и после еды.

Питание при сахарном диабете у детей определено полом, возрастом, весом, физическими нагрузками. Общие принципы:

• дробное питание — 5 или 6 раз в день небольшими порциями;
• при СД 1 нужно минимизировать жирную пищу, так как она влечет за собой кетоацидоз;
• при СД 2 необходимо исключить все сахара, сократить общий суточный калораж;
• рекомендованы сахарозаменители и диабетические продукты на их основе.

Физические нагрузки при сахарном диабете у детей обязательны. Нужны ежедневные подвижные игры, ходьба, плавание. И не менее одного часа. Трижды в неделю показаны умеренные и значительные физические нагрузки.  В том числе упражнения на укрепление мышц и костей.

Врач ЛФК составит индивидуальный график тренировок. С учетом диагноза он подберет оптимальные упражнения. За счет такого подхода организм оздоравливается и устраняются различные нарушения. Особенно хорошо зарекомендовало себя сочетание аэробных и резистентных физических нагрузок.

Лечение сахарного диабета 1 типа у детей

Назначается заместительная терапия. Используются препараты инсулина для восполнения потребности в этом гормоне. Одна из особенностей сахарного диабета у детей заключается в его лечении. Так, в педиатрии пользуются только человеческим генно-инженерным инсулином. А также препаратами с компонентами, аналогичными человеческому инсулину. В отличие от взрослых несовершеннолетних запрещено лечить смешанными инсулинами. К примеру, короткого и пролонгированного действия. Они должны вводиться по отдельности.

Обратите внимание!

Все чаще используются инсулиновые помпы. Это медицинские устройства, которые устанавливаются в места, где развита подкожно-жировая клетчатка. Например, в предплечье и живот. Малышам имплант всегда вживляют в ягодицу. Инсулин высвобождается только в ответ на повышение уровня глюкозы. Помповая инсулинотерапия показана при тяжелой, ночной и/или бессимптомной гипергликемии. Устройство может быть установлено в любом возрасте. Но врачи предпочитают использовать метод попозже. Сначала ребенок должен научиться инъекционному введению. Если помпа вдруг не сработает, он не растеряется — сделает укол.

Лечение СД 2 типа

В фармакотерапии взрослых могут задействоваться разные средства, чтобы снизить уровень глюкозы до значений нормы. В лечение детского сахарного диабета они не используются. Несовершеннолетний возраст является противопоказанием. Такие препараты назначаются в исключительных случаях. Предварительно сопоставляются польза и потенциальные риски.

Лечат малышей и подростков средствами, активный состав которых представлен метформином. Он препятствует биосинтезу глюкозы в организме. Одновременно возрастает чувствительность рецепторов, сахар лучше утилизируется клетками. Терапия начинается с самой низкой дозы. При необходимости она плавно повышается.

Прогноз и профилактика сахарного диабета у детей

Если болезнь компенсирована, то исход благополучный. Диета, режим дня, лечебные мероприятия позволят вести активный образ жизни. В противном случае проход неблагоприятный. Когда предписания врача грубо нарушаются или практикуется самолечение, развивается ряд серьезных осложнений. Из-за них продолжительность жизни сокращается.

Специфических превентивных мер нет. Но у детских эндокринологов есть ряд полезных рекомендаций:

• постоянный контроль веса;
• ежедневная физическая активность;
• своевременное лечение всех патологий;
• сбалансированное питание;
• повышение стрессоустойчивости.

С целью предупреждения болезни всем, особенно малышам и подросткам из группы высокого риска, нужно пройти обследование. Если будут выявлены иммунологические маркеры сахарного диабета у детей, то потребуется консультация эндокринолога.