Витилиго у детей

Причины витилиго у детей  

Этиология нарушения пигментации кожи у детей, несмотря на все проведенные исследования и научные работы, остается неизученной. Есть только несколько теорий:

1. Генетическая. Эта гипотеза выделена только из статистики. Первое: около 20% людей со светлыми пятнами на теле отмечают, что у родственников есть похожие элементы. Второй доказывающий момент: более ранний возраст дебюта. Встречаются даже врожденные случаи. Гены, отвечающие за нарушение, не выделены. 
2. Самодеструкции. Авторы этого направления считают, что клетки, участвующие в метаболизме меланоцитов, сами оказывают токсичное на них же действие. Цветные элементы погибают. 
3. Оксидативного стресса. Эта концепция основывается на том, что в организме по той или иной причине снижена антиоксидантная активность. Накапливается множество свободных радикалов. Они атакуют пигментные образования. 
4. Аутоиммунная теория. На фоне измененной работы иммунной системы некоторые исследователи обнаружили антитела к физиологически работающим меланоцитам. 
5. Нейрогуморальная гипотеза. Согласно ей, ребенок часто испытывает стресс, нервные переживания. В ответ на это организм выделяет нейромедиаторы (норадреналин, ацетилхолин). Теоретически последние могут опосредованно разрушать здоровые пигменты. 

Учитывая, что причины витилиго у ребенка остаются неизвестны, не существует этиотропного лечения болезни. А это уже сильно усложняет задачу врача в разрешении патологического элемента кожи.  

Факторы риска  

Факторы риска, точно, как и причины, обсуждаются. Роль их воздействия доказана даже чуть больше, чем перечисленные теории. 

Предрасполагающие триггеры болезни: 

• длительное нахождение на солнце;
• у детей постарше интоксикации (никотин, алкоголь, психоактивные вещества);
• воздействие на кожу некоторых химических раздражителей;
• регулярная травматизация кожи;
• сопутствующие нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение);
• хронические заболевания эндокринной системы;
• некоторые вирусные заболевания в анамнезе;
• гиповитаминоз;
• пренебрежение правилами личной гигиены; 
• ношение одежды из синтетических тканей. 

Патогенез 

Процесс выработки мелатонина в организме довольно сложный. Регулируется он множеством белков и ферментов. Но все это происходит на молекулярном уровне, поэтому смысла вдаваться в биохимические аспекты нет. На практике больше интересны стадии патогенеза витилиго, на основании которых болезнь делится на обратимую и необратимую, с благоприятным прогнозом и не очень. А именно:

1. Доклиническая. На этом этапе определяется дефект в факторах роста меланоцитов. Фермента, который регулирует воспроизведение и дифференциацию клеток, становится недостаточно. Клинически это никак себя не проявляет. Соответственно, человек не обращается к врачу. Но если проходит обследование по поводу других аутоиммунных заболеваний, нарушение структуры можно выявить.  
2. Начальная стадия. При прогрессировании процесса количество мелатонина в клетках уменьшается. Пациент видит светлые тонкие полосы, маленькие пятнышки на фоне нормального кожного покрова. Если найти причину изменений, процесс побледнения можно обратить. 
3. Поздняя. Здесь уже меланоциты окончательно разрушаются. Лечение возможно только симптоматическое. 

Деление довольно условно, так как доклиническую, начальную стадию практически невозможно диагностировать. Клиники нет. Обнаруживается болезнь только после формирования стойкой гипопигментации. 

Классификация  

Несмотря на практически однообразную клинику, явную неизученность этиологии и патогенеза, форм витилиго у детей немало. 

Разделяют на 3 большие группы: 

• Сегментарное. 
• Несегментарное. 
• Неклассифицированное. 

Сегментарное у детей встречается чаще всего. К сожалению, отличается быстрым прогрессированием, быстро вовлекает большие сегменты кожи волосяные фолликулы. Есть обнаруживается одна локализация – поражение одностороннее, две – двустороннее и несколько – полисегментарное. 

Несегментарное распространение разделяют на следующие подвиды: 

• Распространенное. Очагов много. Взаимосвязи в их расположении нет. 
• Акрофасциальное. Элементы обнаруживаются на лице, кистях и стопах. Больше эта форма встречается у подростков, у взрослых людей. Случаи такой разновидности у малышей, скорее, казуистика. 
• Универсальное. Практически все тело, не менее 80-90% остается без меланоцитов. Кожа резко бледная. Участки достаточной пигментации не занимают всю поверхность, а только где-нигде встречаются. 
• Смешанное – сочетает в себе признаки несегментарного и сегментарного процесса. 
• Витилиго слизистых оболочек. Очаги обнаруживаются в полости рта и на половых органах у мальчиков и у девочек. 
• Пунктурное. Отличается от прочих форм размерами. Элементы точечные, по пару мм в диаметре, но их крайне много. Покрывают всю кожу или отдельные участки. 
• Фолликулярное. Вместе с мелкими маленькими точками обесцвечиваются волоски на теле. 

Неклассифицированное витилиго у ребенка выставляют, если в течение всего времени ведения так и не удается отнести элементы к какой-то определенной форме. 

Практикующие дерматологи разделяют болезнь и по темпу прогрессирования:

• Стабильная форма. Образованные элементы сохраняются в одной форме и размере в течение длительного периода времени. 
• Прогрессирующая. Гипопигментация распространяется по телу. 
• Нестабильная. Одни образования увеличиваются в размере, другие уменьшаются. 

Симптомы витилиго у детей

Клиника болезни типична и достаточно выразительна. На первично здоровой коже появляется первыйпризнак витилиго у ребенка – очаг осветления. Изначально обычно небольшой, но постепенно увеличивается в размере. Так, диаметр варьирует от нескольких мм до десятков сантиметров. Случается, что элементы сливаются друг с другом, формируя огромные сегменты.  Ярко-бледным элемент становится не сразу. Сначала оттенок чуть светлее, затем больше, больше и доходит до молочного. 

Признаки витилиго у детей могут появляться на любых участках тела: на ногах, руках, туловище. Что важно, не выступают над поверхностью кожи. Не зудят, не болят, никак не беспокоят. Чувствительность сохранена. Границы всегда четкие, может быть неровные, причудливой формы, но участок гипопигментации явно отделен от нормальной окраски. По краям у некоторых детей обнаруживается коричневый ободок. 

Отдельно стоит упомянуть расположение таких очагов на голове, на волосистой части. Казалось бы, за шевелюрой просветление не должно быть видно. Но нет. На практике врачи видят, что пигмент уходит не только с кожи, но и с волосяной луковицы. Волосок теряет привычную окраску, превращается в бесцветный. Врачи называют это полиозом. 

Осложнения

Последствия нарушения пигментации у детей обусловлены двумя важными моментами. Первый – нарушение защитных свойств кожи, как следствие дефицита меланоцитов. Второй – эстетика и психологическая составляющая. 

Больше, конечно, детей волнует внешний вид. Особенно при расположении на открытых участках тела. Девочки стараются замазывать участки косметикой, мальчики прикрывают одеждой. Но рано или поздно элементы все равно становятся видны. Создают комплексы. Неуверенность в себе, насмешки со стороны сверстников, низкая самооценка и прочие вытекающие из эстетического несовершенства. 

Дефект меланоцитов ухудшает состояние рогового слоя эпидермиса. Защитная функция резко снижается. А именно: 

1. Ребенок не может загорать, так как на обесцвеченных участках сразу появляются солнечные ожоги. 
2. Теряется устойчивость к внешним раздражителям. Капля химического средства, которую человек с нормальной кожей даже не заметит, у пациента с витилиго станет причиной дерматита. 
3. Частое трение одеждой, то же внешнее воздействие может привести к злокачественному перерождению клеток. 
4. Возможно воспаление органа на границе здоровых тканей и патологических элементов. Ребенок страдает от зуда, шелушения, чрезмерной сухости кожи. 

В литературе описаны такие осложнения витилиго у детей, как воспаление радужки глаза (увеит) и снижение слуха. На практике они встречаются крайне редко. 

Диагностика витилиго у ребенка

Диагностика амбулаторная. Родители с ребенком обращаются к врачу. Специалист изучает депигментацию и сразу выставляет диагноз. Этот этап несложный, ведь клиника говорит сама за себя. Гораздо труднее выяснить причину заболевания. Так как предотвратить прогрессирование без устранения триггера невозможно. 

Уже с целью выяснения этиологии специалисты рекомендуют лабораторные тесты, аллергопробы. По необходимости привлекаются узкие специалисты. 

Обратите внимание!

В клинических рекомендациях указано, что в исключительных случаях, когда другим способом поставить диагноз невозможно, должна быть взята биопсия. Врач забирает участок кожи, направляет его на гистологическое исследование. Получив результат теста, окончательно определяет вариант дисхромии кожи. 

Лечение витилиго у детей

Лечение заболевания кожи у детей проводится поэтапно, длительно. Родителям придется набраться терпения, так как сразу добиться результата невозможно. Более того, эффективность любой из методик, которые будут перечислены ниже, составляет только 60%. Врач предупреждает об этом родителей. Рассказывает, какие есть варианты консервативного и хирургического лечения депигментации. 

Варианты лечения витилиго у детей:

1. Наружные ингибиторы кальциневрина. Применяются при стабильном течении, относительно небольших очагах поражения. Длительно, не менее 3 месяцев. Препараты этой группы снижают выработку цитокинов, оказывают локальный противовоспалительный эффект. 
2. Наружные кортикостероиды. Вида медикаментов два. Один, низкой активности, для лица и шеи, второй, умеренной активности, для туловища и конечностей. Наносятся тоже двумя способами: непрерывно или по схеме 2 недели через 2 недели. Терапия сохраняется 3-4 месяца. 
3. Фототерапия. Вариантов этого вида лечения несколько, с разными длинами волн и отличной друг от друга эффективностью. Но в целом результат они показывают отличный. Не менее чем в 75% случаев врачам удается добиться репигментации. Главное правило: раннее начало. Чем быстрее будет запущена терапия, тем лучше результат. 
4. Фотохимиотерапия (ПУВА). Возможность применения этой методики у детей еще обсуждается. Некоторые авторы считают, что разрешено проводить терапию с 10-12 лет. Их оппоненты выступают за более старший возраст, с совершеннолетия. Аргументируют свое мнение высоким риском побочных эффектов, риском рака кожи. Если рассматривать эффективность, результат можно даже сказать отличный. Сохраняется на протяжении многих лет. 
5. Системные глюкокортикоиды. Это направление не является вариантом выбора. Назначают таблетки детские дерматологи только при устойчивости к остальным методикам, прогрессировании процесса. Когда ничего не остается, нужна мини-пульс-терапия: 2 дня в неделю на протяжении 2-6 месяцев. Результативность препараты показывают неплохую. Побочных эффектов при такой схеме применения зачастую удается избежать. 

Хирургические вмешательства заключаются в том, чтобы взять меланоциты с участка здоровой кожи и перенести их в обесцвеченный сегмент. У детей такие манипуляции практически не применяются. Непонятен возраст, оптимальный для трансплантации. Нельзя предугадать эффект ввиду дальнейшего роста детей. Как поведет себя рана. Огромное количество вопросов без ответа не позволяет широко использовать операцию как основной вариант лечения. 

Основываясь на наших наблюдениях, небольшие очаги, которые практически не видны или легко спрятать под одеждой, стараться убирать всеми возможными способами абсолютно необязательно. Достаточно устранить причину, чтобы новые не появлялись, а с остальным поможет психолог. 

Специалист научит не комплексовать по поводу пятен, не принимать их как значимый косметический дефект. Поможет справиться с низкой самооценкой и социальной изоляцией. Результатом длительной и постоянной работы станет, во-первых, улучшение качества жизни пациента. И, во-вторых, уменьшение прогрессирования болезни, так как по одной из теорий, стресс является важным фактором дальнейшего развития витилиго. 

Телешева Ирина ВадимовнаДетский дерматолог

Прогноз и профилактика

Прогноз относительно неблагоприятный. Болезнь сложно поддается лечению. Устранение старых очагов, к сожалению, не означает, что в другом месте не появятся новые. Да и добиться репигментации крайне трудно. 

Учитывая неизвестность причин, профилактики как таковой не существует. Возможно лишь устранение факторов риска, провоцирующих прогрессирование очагов. А именно: 

• избежание травматизации кожи;
• исключение стрессов, психоэмоциональных переживаний;
• защита кожи от чрезмерного ультрафиолетового излучения;
• диагностика и лечение сопутствующих хронических заболеваний;
• выбор одежды из натуральных материалов; 
• исключение интоксикации в какой бы то ни было форме.