Коронарный тромбоз (тромбоз коронарных артерий)

Причины коронарного тромбоза 

Причина тромбоза коронарных артерий – разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки в стенке сосуда. Повреждение обнажает внутреннее содержимое бляшки, которое запускает мгновенный процесс свёртывания крови и образования сгустка, закупоривающего артерию. Это не один фактор, а сдвиг баланса между хрупкостью бляшки, характером потока крови и склонностью организма к тромбообразованию.

Что провоцирует сам момент закупорки сосуда:

• стресс, в том числе резкий испуг или положительный эмоциональный всплеск;
• физическое перенапряжение, чаще на фоне малой подвижности;
• скачок давления, как однократный, так и на фоне хронической гипертонии;
• резкая смена температурного режима (купание в проруби, выход на улицу после бани и т.д.);
• резкий подъем с постели, сопровождающийся учащением сердцебиения (тахикардией). 

Факторы риска 

Врачи всегда оценивают не только отдельные факторы, но и их сочетания: именно «букеты» рисков чаще приводят к проблеме:

• возраст (чаще у мужчин после 45–50 лет и у женщин после 55 лет или после наступления менопаузы);
• курение, в том числе «редкое по праздникам»;
• артериальная гипертензия, особенно плохо контролируемая;
• сахарный диабет и инсулинорезистентность;
• высокий уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) и триглицеридов, низкий уровень ЛПВП;
• избыток массы тела и малоподвижный образ жизни;
• семейная история ранних инфарктов и инсультов;
• хронические воспалительные, аутоиммунные процессы, тромбофлебит;
• врожденные и приобретенные тромбофилии.

Когда у одного человека пересекаются, например, курение, высокое давление и дислипидемия, коронарный тромбоз становится куда более вероятным сценарием. 

Патогенез тромбоза коронарных артерий  

Механизм развития патологического состояния заключается в следующем. Из-за хронического повреждения внутренней стенки артерии (эндотелия) и последующего накопления в этом месте «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности) образуется атеросклеротическая бляшка. Ее «крышечка» постепенно трескается или стирается, и кровь соприкасается с грубой поверхностью – тромбоциты «прилипают», запускают свертывание, и тромб вырастает достаточного размера, чтобы перекрыть просвет. 

Бывает и другой сценарий тромбоза и тромбоэмболии коронарных артерий: 

• выраженный спазм; 
• воспаление стенки; 
• расслоение; 
• занос сгустка из полостей сердца или крупных вен. 

Классификация 

Чтобы не терять время и сразу понять, как действовать, врачи сначала смотрят, где именно закрыт сосуд. Если имеет место тромбоз левой коронарной артерии, мы ожидаем более обширное поражение передней стенки сердца и ведем пациента максимально агрессивно. Когда речь идет про тромбоз правой коронарной артерии (ПКА), чаще страдает нижняя стенка и проводящая система – отсюда риск брадикардии и блокад, что учитывают при выборе тактики.

Далее важна степень перекрытия: от частичного (кровоток еще просачивается) до полной окклюзии. 

По течению выделяют:

• острые эпизоды;
• подострые картины;
• рецидивирующие сценарии на фоне тяжелого атеросклероза. 

По механизму различают атеротромбоз на месте бляшки, эмболический вариант и редкие случаи при расслоении стенки.

Симптомы тромбоза коронарных артерий  

Симптомы коронарного тромбоза чаще всего выглядят следующим образом: сильная давящая или жгучая боль за грудиной (иногда чуть левее), дольше 15–20 минут, с отдачей в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть или спину. Боль плохо поддается купированию нитроглицерином, сопровождается одышкой, внезапной слабостью, холодным липким потом и тревогой. Бывают тошнота и рвота, головокружение, предобморок, ощущение перебоев в сердце. 

У женщин, пожилых и диабетиков встречаются «тихие» варианты: тяжесть вместо резкой боли, дискомфорт в верхней части живота, необъяснимая потливость, резкая слабость. Любой из перечисленных сценариев – тревожный признак и повод немедленно вызвать скорую помощь.

Обратите внимание!

Если появилась сжимающая или жгучая боль за грудиной, которая длится дольше десяти–пятнадцати минут, усиливается при ходьбе и сопровождается одышкой, холодным потом, резкой слабостью или тревогой «все не так», срочно вызывайте скорую. Не пытайтесь «перетерпеть», не садитесь за руль, не грейте грудную клетку и не «заглушайте» боль анальгетиками. В таких ситуациях каждая минута – это живые клетки миокарда и ваш шанс вернуться домой без тяжелых последствий.

Осложнения 

Чем дольше сосуд закрыт, тем больше проблем «цепляется» сверху. На практике мы сталкиваемся со следующими последствиями тромбоза коронарных артерий: 

• инфаркт миокарда с формированием рубца; 
• опасные аритмии (желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, полная AV-блокада); 
• острая сердечная недостаточность с риском застоя в малом круге кровообращения и легочного отека и кардиогенный синдром; 
• разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки, формирование аневризмы; 
• внутрисердечные тромбы с риском инсульта и ишемии конечностей; 
• хроническая сердечная недостаточность как отдаленный итог. 

Острый тромбоз коронарных артерий всегда означает высокую вероятность этих осложнений и необходимость действовать быстро.

Диагностика 

Дома надежно «проверить сердце» нельзя – максимум заподозрить проблему и вызвать скорую. Амбулаторно можно начать обследование, но финальные решения чаще принимаются в стационаре, где есть возможность сразу восстановить кровоток. Основные шаги:

• Врач уточняет жалобы и точное время начала боли, собирает информацию о лекарствах и аллергиях, измеряет давление и пульс, оценивает дыхание и насыщение крови кислородом, обращает внимание на потливость и цвет кожи. Пальпация и осмотр помогают отличить мышечную боль от сердечной, но при типичной картине это вторично.
• В крови ищут высокочувствительные тропонины – маркеры повреждения миокарда, оценивают их в динамике; дополнительно смотрят липиды, глюкозу, общий анализ крови и коагулограмму, маркеры воспаления – по показаниям.
• ЭКГ – быстрый «маяк» ишемии/инфаркта, эхокардиография – оценка сократимости и осложнений, а «золотой стандарт» – коронарография. Она показывает место и степень перекрытия и позволяет сразу перейти к восстановлению просвета. После стабилизации картина иногда дополняется КТ-ангиографией, нагрузочными тестами, МРТ сердца.

Лечение коронарного тромбоза

Домашние попытки переждать тромбоз коронарных артерий сердца опасны. При подозрении на событие звоните в скорую, обеспечьте покой, можно разжевать таблетку аспирина (если нет противопоказаний) – и дожидайтесь бригады. Дальше все происходит в стационаре, часто в кардиоцентре. Основные варианты лечения тромбоза коронарных артерий:

• Консервативные меры. На входе – антитромбоцитарные препараты, чтобы сдержать рост тромба, и антикоагулянт, чтобы стабилизировать коагуляцию. Параллельно – контроль боли, давления и частоты пульса, кислород при выраженной одышке. После стабилизации добавляют статины (коррекция липидов и «стабилизация» бляшек), препараты для контроля давления и профилактики ремоделирования миокарда, коррекцию гликемии. 
• Немедикаментозная часть – отказ от курения, питание с умеренностью соли и животных жиров, режим сна, обучение самоконтролю. Именно такая базовая платформа делает лечение тромбоза и эмболии коронарных артерий надежным.
• Инвазивные методы. Оптимально быстро восстановить кровоток с помощью чрескожного коронарного вмешательства: через прокол в лучевой или бедренной артерии катетеры подводят к месту окклюзии, баллон расправляет «сжатый» участок, устанавливается стент – тонкая «сетчатая пружина», которая поддерживает просвет. При выраженном сгустке используют механическое удаление тромба; если поражение протяженное или затронут критический ствол, обсуждают шунтирование – создание обходного пути для крови.

Дома только поддерживающая терапия и реабилитация после выписки: таблетки по плану, прогулки с наращиванием длительности, контроль давления/пульса/веса, исключение стрессовых ситуаций. Самовольная отмена лекарств и эксперименты с «народными средствами» – прямой путь к рецидиву.

Реабилитация начинается рано и идет поэтапно: короткие прогулки и дыхательные упражнения, умеренная аэробная активность, возвращение к привычной нагрузке без рывков. Параллельно корректируется рацион питания с преобладанием овощей, рыбы, цельнозерновых. Важен отказ от курения, нормализация режима сна. На каждом визите кардиолог корректирует схему, ориентируясь на анализы и самочувствие.

Прогноз и профилактика коронарного тромбоза

Прогноз зависит от того, насколько быстро удалось восстановить кровоток, какой сосуд был перекрыт, каков возраст и фоновые заболевания. Если помощь пришла вовремя, многие пациенты возвращаются к обычной жизни без заметных ограничений. 

Профилактика и предупреждение повторного тромбоза коронарных сосудов опираются на здравый смысл и регулярность. Чтобы снизить вероятность повтора, рекомендуется придерживаться банальных правил ЗОЖ:

• полностью бросить курить, исключить алкоголь;
• держать под контролем давление, липиды и глюкозу;
• поддерживать здоровый вес и ежедневно ходить пешком;
• придерживаться «сердечного» рациона с преобладанием овощей, рыбы, цельнозерновых и умеренностью соли и сахара;
• соблюдать назначенную терапию и посещать кардиолога по графику.

Опираясь на наш опыт, две вещи чаще всего меняют исход. Первая – время до восстановления кровотока: даже идеальная техника бессильна против часов промедления. Вторая – поведение после выписки. Основываясь на наших наблюдениях, мы видим, что дисциплина с таблетками, шагами и питанием снижает риск рецидива не хуже «модных» процедур. 

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы можем уделить больше внимания «нетипичным» картинам у женщин и людей с диабетом: слабая боль, липкий пот и резкая слабость без причины – это не «нервы», а повод вызвать скорую.

Наше исследование показало, что ранняя маршрутизация и простые памятки для семьи сокращают задержки до лечения заметнее, чем любые плакаты в коридоре.

Мазовец Ольга ЛеонидовнаКардиолог