Рак влагалища

Причины рака влагалища 

Заболевание встречается относительно редко, что не позволяет в полной мере изучить его причины. Поэтому врачи основываются только на тех гипотезах, которые уже изучены. Приняты обществом врачей-онкологов и даже прописаны в клинических рекомендациях. 

Так, предрасполагают к развитию патологии:

1. Сопутствующие вирусные инфекции. Большую роль исследователи отдают вирусу папилломы человека (порядка 60%). 16, 18, 31, 33, 35 штаммы при длительном существовании в организме способны вызвать изменения клеток. Стать причиной неоплазии. 
2. Облучение при раке шейки матки, в частности брахитерапия. Врач вводит во влагалище аппарат с изотопом йода. Направляет энергию на шейку. Но, какими бы совершенными аппараты ни были, они все равно влияют на здоровые ткани. Провоцируют в них изменения. Возможна злокачественная трансформация клеток. 
3. И последняя причина — метастатическое поражение органа. Рак из других органов малого таза распространяется на влагалище.

Обратите внимание!

Первичный процесс в вагине встречается не так часто. Всего 1-2% от общего числа всех подобных заболеваний. Значительно чаще диагностируется распространение с шейки матки или эндометрия. Как результат брахитерапии, когда сам детектор радиоактивного йода вводится во влагалище. И в одном, и во втором случае исход один – опухоль развивается и прогрессирует. Но тактика ее лечения будет крайне сильно отличаться. 

Факторы риска развития

Отдельно от причин онкологического заболевания практикующие гинекологи выделяют довольно много факторов его риска. 

К таким специалисты относят:

• сопутствующие инфекционные заболевания органов малого таза специфической или неспецифической этиологии;
• ослабленный иммунитет, в том числе, ВИЧ-инфекция;
• никотиновая, алкогольная зависимость;
• пожилой возраст и свойственная ему атрофия эпителия;
• пролапс органов малого таза;
• сопутствующие нарушения обмена веществ, гормональный дисбаланс (снижение количества эстрогенов); 
• пережитые оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы;
• хроническая травматизация слизистой влагалища;
• нелеченные предопухолевые заболевания (например, лейкоплакия);
• некоторые авторы выделяют роль наследственным генетическим мутациям. 

Патогенез 

Влагалище изнутри выстилает многослойный плоский эпителий. Отличается ткань особой прочностью, повредить ее довольно сложно. Но даже если таковое встречается, клетки восстанавливают разрушенный участок путем активного деления. Что и является основой развития злокачественного новообразования.

При хронических инфекционных заболеваниях, на фоне регулярной травматизации или прочих внешних факторов клетки начинают усиленно делиться. Ввиду такого высокого темпа страдает дифференцировка. Сначала появляется один мутировавший элемент. Затем ещё несколько и ещё. По мере накопления определенного количества таковых формируется неоплазия.

Классификация, стадии рака влагалища 

Злокачественное новообразование влагалища врачи систематизируют сразу по нескольким критериям. Имеет значение составляющая опухоль ткань, стадии, степень дифференцировки. 

По гистологическому типу врачи выделяют такие неоплазии как:

1. Эпителиальные (первая группа формируется из плоского эпителия (плоскоклеточная карцинома), вторая группа развивается из железистого (муцинозная, аденокарцинома, эндометриоидный и светлоклеточный рак, карциносаркома), и к третьей группе относят другие эпителиальные опухоли). 
2. Смешанные, прорастающие одновременно из эпителия и мезенхимы (аденосаркома);
3. Прочие (герминогенные).

Некоторые исследователи включают в эту классификацию еще и меланоцитарные новообразования.

По степени дифференцировки виды рака влагалища разделяют на такие группы:

• G1 — высокая степень. 
• G2 — умеренная. 
• G3 — низкая.

Систематизация по стадиям основывается на международной системе TNM, где Т (tumor) — неоплазия, N (nodulus) — регионарные лимфоузлы, M (metastasis) — отдалённые метастазы.

Размер новообразования:

• Т0 — опухоли нет. 
• Tis — рак на месте. 
• Т1 — ограничена влагалищем. 
• T2 — распространяется на ткани, окружающие вагину. 
• Т3 — прорастает в стенку малого таза. 
• Т4 — разрастается в близлежащие органы: мочевой пузырь, прямую кишку.

Лимфоузлы:

• Nx — оценить поражение невозможно. 
• N0 — поражения нет. 
• N1 — поражение есть.

Аналогичная классификация по метастазам:

• Mx — не определяются. 
• M0 — отсутствуют. 
• М1 — есть отдаленные метастазы.

Стадия заболевания устанавливается именно на основании классификации TNM:

• 0 стадия — Tis. 
• 1 стадия — Т1. 
• 2 стадия — Т2. 
• 3 стадия — Т3 или N1.  
• 4А стадия — Т4. 
• 4В стадия — М1.

Симптомы рака влагалища 

Признаки рака влагалища появляются далеко не сразу. Женщина живёт привычной жизнью. Вступает в половые контакты с мужчиной. В репродуктивном возрасте сохраняются менструации. В постменопаузе бывают незначительные кровянистые выделения. Как показывает практика, пациентки списывают такие симптомы на что угодно. Не думать же, что каждое выделение, капля крови — это уже рак. Но со временем опухоль разрастается. Причём клетки отличаются аномальным ростом, ввиду чего неоплазия быстро увеличивается в размере. Уже выходя за пределы только слизистой оболочки, дает о себе знать. 

Симптомы рака влагалища у женщин:

1. Кровянистые выделения из половых путей. Месячные становятся более продолжительными по времени. Возникают в межменструальный период. По каплям или обильно, но беспокоят довольно долго. Приблизительно такие же жалобы у женщин в постменопаузе. С той лишь разницей, что кровотечения не связаны с днями цикла. 
2. Контактная кровоточивость. Геморрагии появляются после полового акта, после осмотра у гинеколога, введения тампонов, спринцевания. Беспокоят на фоне каждой травматизации, за несколько дней прекращаются. 
3. Дискомфорт во влагалище. Опять же, усиливается во время полового акта, при натуживании. Некритичный, умеренный, можно терпеть. Тем более что быстро проходит.

Опираясь на наш опыт, с такими жалобами к гинекологу обращается очень и очень маленький процент женщин. Большинство действительно верит, что это какой-то сбой в организме, списывают на внешние факторы. Некоторые месяцами ждут, пока все как-нибудь само собой разрешится. Что, естественно, в корне неправильно. Выявление рака на стадии начальных изменений — это быстрое и эффективное лечение. Достижение стойкой ремиссии онкологического процесса. Уменьшение вероятности рецидива. Женщина проходит небольшое, возможно даже органосохраняющее лечение. Продолжает жить, без стойкого снижения ее качества.

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Если с перечисленными жалобами женщина не обращается к врачу, болезнь прогрессирует. Симптомов становится, во-первых, больше, во-вторых, значимо нарастает их интенсивность.

1. Рак преддверия влагалища, в достаточно поздней стадии своего развития, женщина находит даже сама. Очередной раз принимает гигиенический душ или вставляет тампон. Ощущает плотное по консистенции образование. 
2. Опухоль, достигнув своего пика, разрушается. Для некротического процесса характерны выделения гноя, в виде мясных помоев, с крайне неприятным запахом. 
3. Появляются боли в области таза. Сначала незначительные, затем все сильнее и сильнее. Доходят до нестерпимых, когда пациент не обходится без наркотических анальгетиков. 
4. Характерны общие симптомы. Слабость, утомляемость, резкая потеря веса. Выполнение привычных банальных дел даётся пациенту крайне трудно. 
5. Нарушение функции тазовых органов. Опухоль прорастает в мочевой пузырь — появляются проблемы с актом мочеиспускания. В прямую кишку — беспокоят запоры. 
6. Сдавление неоплазией прилежащих лимфатических узлов становится причиной нарушения лимфообращения. На одной или двух конечностях появляются трудно купируемые отеки.

При несвоевременно начатом лечении рак влагалища быстро прогрессирует. Симптомы заставляют пациентку в буквальном смысле лечь. Без посторонней помощи обходиться даже в банальных бытовых вопросах уже не получается. Женщина получает группу инвалидности.

Осложнения 

Осложнений миновать сложно даже на фоне проводимого лечения. Чтобы затормозить разрастание опухоли врачу придётся приложить немало усилий. Воспользоваться всем арсеналом методик, которые возможны для каждой конкретной женщины. И то, гарантии в исключении последствий никто не даст. Об отсутствии терапии, несвоевременном обращении к специалистам в плане осложнений и речи не идет. Такие будут и, к сожалению, очень скоро. 

К наиболее часто диагностируемым таковым можно отнести:

1. Кровотечение из опухоли. Когда рак начинает распадаться, геморрагия становится очень обильной. Таблетками остановить ее у врачей не получается. Приходится делать операцию. Перевязывать, эмболизировать сосуды, частично иссекать опухоль. 
2. Острую или хроническую почечную недостаточность ввиду прорастания опухоли в мочевыводящие пути. 
3. Острую кишечную непроходимость на фоне перекрытия просвета полого органа неоплазией. 
4. Раковую кахексию — крайнюю степень истощения организма онкологическим процессом. 
5. Очень интенсивный хронический болевой синдром внизу живота, в промежности.
6. Метастатическое распространение новообразования по организму. Типичными локализациями для отсевов становятся легкие, печень, кости. Пациентка жалуется на проблемы с дыханием, сильную одышку. Кожа становится ярко-желтого цвета, живот увеличивается в размере. Редко, но нельзя исключить патологические переломы. 

Диагностика рака влагалища 

Диагноз рак влагалища выставляется пациентке на основании комплексного обследования. Это беседа, физикальный осмотр, лабораторные, инструментальные тесты, изучение характера составляющих опухоль тканей. Ввиду того что дома можно только поговорить, ни одно из перечисленных обследований пройти невозможно, женщине лучше сразу обратиться к врачу в клинику. 

Начинается онкопоиск с изучения жалоб, сбора анамнеза заболевания и жизни. Тщательного изучения функции репродуктивных органов от менархе до менопаузы, если таковая уже наступила. Особое внимание гинеколог уделяет факторам риска, наследственной предрасположенности. На этом беседа заканчивается. Пациентка располагается на гинекологическом кресле. 

Врач изучает состояние вульвы, влагалища, шейки матки. При экзофитном росте рак виден хорошо, даже отлично. Это различного размера опухоль, которая кровоточит при пальпации, отличается неровным, нечётким контуром, плотная на ощупь. Эндофитные образования растут внутрь. Поэтому все, что может увидеть гинеколог — это деформацию слизистой, возможны язвенные дефекты. 

В завершении осмотра специалист берет мазки на флору, онкоцитологию, материал для обнаружения или исключения персистирования вируса папилломы человека. На основании осмотра назначает

пациентке дальнейшее обследование. 

Согласно клиническим рекомендациям, основу диагностики рака влагалища составляет кольпоскопия. Учитывая, что злокачественная неоплазия — это больше метастатический, чем первичный процесс, крайне важно изучить все женские репродуктивные органы. Врач под многократным увеличением осматривает влагалище, шейку матки. Проводит тесты с красителями. Берет материал из подозрительных на патологию участков, отдаёт его патоморфологам. Только на основании их заключения, что это однозначно рак, гинеколог предлагает дальнейшее обследование для оценки распространения такого по организму:

• УЗИ органов малого таза и мочевыводящих путей. 
• УЗИ лимфатических узлов. 
• УЗИ внутренних органов. 
• Ректороманоскопию.
• Рентгенографию органов грудной клетки. 
• Сцинтиграфию.
• КТ/МРТ органов малого таза, грудной клетки, брюшной полости с применением контрастных веществ. 
• Консультации узких специалистов: уролог, проктолог.

Определив все особенности самого новообразования и его распространения по организму, специалист устанавливает окончательный диагноз. Предлагает лечение.

Лечение рака влагалища

Химиотерапия рака влагалища

Химиотерапия проводится только пациенткам в 4 стадии с паллиативной целью. Системное введение препаратов назначается либо для торможения прогрессирования, либо до той дозы, которую организм пациента уже не может выдержать. 

Лучевая терапия

Воздействие ионизирующим излучением можно считать основой лечения злокачественных опухолей влагалища. Включает методика в себя собственно дистанционную лучевую терапию и брахитерапию.

Сперва врач приглашает пациентку на подготовку. На основании данных КТ, МРТ, с применением рентгеноконтрастных точек определяет границы опухоли. Рассчитывает дозировку облучения так, чтобы сама неоплазия и окружающие ее поражённые ткани получили максимальную нагрузку, при этом оставшиеся здоровые клетки не страдали от высокой дозы радиации. Предлагает начало того или иного варианта воздействия.

На первом этапе проводятся сеансы дистанционной лучевой терапии. Для каждой локализации неоплазии объем вмешательства будет отличаться. Но идентично то, что воздействие проводится и на структуры малого таза, и на лимфоузлы одновременно.

После окончания курсов ДЛТ радиолог приступает к брахитерапии рака влагалища. Больше применяется внутриполостной вариант. Это когда врач устанавливает в вагину особое, испускающее радиоактивный йод устройство, заставляет его работать. Неоплазия получает свой объем излучения. Значительно реже используются внутритканевые методики. В данном случае специалист подводит к очагу малоинвазивный инструмент. Устанавливает иглу в саму опухоль. Запускает аппарат для начала облучения. 

Оперативное лечение

Оперативное лечение при раке во влагалище вряд ли можно назвать вариантом выбора. Больше специалисты отдают предпочтение лучевому воздействию. Но и совсем списать со счетов вариант хирургии было бы неправильно.

Инвазивную тактику онкогинеколог рекомендует при самой первой стадии. При условии, что располагается образование в верхней трети вагины. Тогда возможна гистерэктомия или экстирпация матки с удалением поражённой части влагалища. Обязательно иссечение околоматочной клетчатки, лимфодиссекция. Решение о сохранении придатков или их удалении принимается в каждом конкретном случае индивидуально.

Уже на 2 стадии применяется хирургия гораздо реже. Для иссечения опухоли врачу придется сделать обширную операцию на органах малого таза. Удалить несколько анатомических структур, затронуть мышцы. По показаниям сделать реконструктивные пластики. Естественно, операция травматична. Ввиду чего опять же не является первой линией в лечении.

На третьей стадии хирургические вмешательства не применяют вообще. На 4 возможны только паллиативные операции для облегчения страданий пациентки.

Прогноз рака влагалища и профилактика 

Касаемо рака любой локализации, в том числе и влагалища, нельзя сказать однозначно благоприятным будет прогноз или нет. Определяет исход слишком много факторов. Это и особенности самой опухоли, и общее состояние организма, возраст. Как скоро после появления жалоб пациента обращается к врачу. Огромное значение имеет, насколько новообразование отвечает на проводимое лечение. Проходит ли пациентка его вообще. 

Прогноз выживаемости при раке влагалища по данным статистики: на первой стадии показатель колеблется в пределах 65-70%, на второй меньше, 45-60%, третья — 30-35% и последняя четвертая — до 20%.

Профилактика заключается в максимальном возможном ограничении факторов риска, ежегодном посещении врача-гинеколога. Регулярное наблюдение позволит своевременно выявить проблему, провести лечение задолго до развития ее осложнений.