Рак шейки матки

Причины рака шейки матки  

Этиология РШМ изучена довольно неплохо. Виноват в формировании болезни высокоонкогенный микроорганизм, вирус папилломы человека. В частности, 16 и 18 его подтипы. Средний риск при заражении 31, 33 и 35 штаммом.  

Но абсолютно не все так однозначно. В разные периоды жизни сталкивается с паразитом без малого 80% людей, живущих половой жизнью. Естественно, далеко не все они заболеют раком. Некоторые девушки, женщины переносят штамм относительно безопасный в плане неоплазии. У других справляется иммунная система и самостоятельно элиминирует патоген из организма. И только у третьей группы, когда ВПЧ сохраняет свою активность, паразитирует долго, резко увеличивается вероятность образования опухоли. 

Обратите внимание!

Немного забегая вперед, в практической гинекологии есть скрининги рака шейки матки. Основаны они именно на изучении, есть в организме ВПЧ или нет. Если таковой обнаруживается, женщина подлежит особому наблюдению. Раз в полгода посещает гинеколога. Врач изучает состояние органа, проводит цитологию, берет материал на гистологию. Дает рекомендации. Следование таковым позволяет выявить поражение еще на стадии дисплазии, не допустить прогрессирования начальных изменений до рака. Сохранить и орган, и репродуктивную функцию женщины.

Факторы риска развития

Отдельно нужно сказать, что внедрения ВПЧ для развития опухоли недостаточно. Иммунная система атакует патоген, не дает ему полноценно размножаться. Концентрации вируса для формирования неоплазии не хватает. Все меняется, когда на организм начинают действовать провоцирующие факторы:

• никотиновая, алкогольная зависимость;
• первичные или вторичные иммунодефициты;
• начало половой жизни в раннем возрасте (до 18 лет);
• беспорядочные сексуальные связи;
• искусственные прерывания беременности в анамнезе;
• игнорирование средств барьерной контрацепции;
• частые беременности, родоразрешение;
• воздействие стрессовых факторов;
• длительное применение комбинированных оральных контрацептивов;
• избыток массы тела;
• малоподвижный образ жизни;
• сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем. 

Патогенез 

Рак — это заболевание, источником которого является эпителиальная ткань. На шейке матки есть многослойный плоский и цилиндрический эпителий. Расположены они отдельно друг от друга, но под действием внешних факторов ситуация изменяется. На зону цилиндрического эпителия нарастает многослойный плоский. Образуется участок метаплазии, который и является слабым местом для внедрения ВПЧ. 

Дальнейшая роль в развитии рака принадлежит микроорганизму. Вирус внедряется в ядра. Изменяет клетки эпителия на койлоциты. Заставляет их активно размножаться. Ткань разрастается. На фоне столь активного деления дифференцировка нарушается, формируется сперва дисплазия, а затем и цервикальный рак. 

Классификация, стадии рака шейки матки  

Классифицируют онкологическое заболевание сразу по нескольким критериям. Виды, стадии, характер роста, степень дифференцировки. 

По характеру роста образования бывают:

• экзофитные (растет наружу);
• эндофитные (прорастает кнутри);
• смешанные (одновременно кнаружи и внутрь). 

По преобладающим тканям, гистологической разновидности, различают следующие виды рака шейки матки:

• плоскоклеточный (порядка 80%);
• аденогенный (10%);
• прочие карциномы (оставшиеся 10%). 

По степени дифференцировки:

• G1 — высокая;
• G2 — умеренно дифференцированный;
• G3 — низкодифференцированный. 

Систематизация по стадиям TNM:

Т — опухоль:

• Т0 — не определена;
• Tis — рак на месте;
• Т1 (1 стадия) — поражает только шейку. 

Т1а — опухоль определяется только с помощью микроскопа. 

Т1b — новообразование определяется клинически. 

• Т2 (2 стадия) — неоплазия вышла за пределы матки, но до таза, до нижней трети вагины еще не распространилась. 

Т2а — параметрии не вовлекаются в патологический процесс. Но влагалище уже поражено. 

Т2b — поражает параметрии, до средней их трети. 

• Т3 (3 стадия) — неоплазия разрастается на нижнюю треть вагины (Т3а), на таз (Т3b). Нарушает функцию мочевыделительной системы. 
• T4а (4 стадия) — опухоль поражает слизистую мочевого пузыря, прямой кишки. Или выходит за пределы малого таза. 
• Т4b (она же М1) — отдаленные метастазы. Размер образования значения не имеет. 

N — метастазы в лимфатических узлах: 

• N0 — регионарные лимфоузлы не вовлечены в раковый процесс. 
• N1 — есть метастазы в регионарных лимфоузлах. 

М — отдаленные метастазы при раке шейки матки:

• М0 — нет отдаленных метастазов. 
• М1 — есть mts в печень, легкие, кости скелета, по брюшине. 

По распространению опухоли рак шейки матки протекает в следующих вариантах:

• интраэпителиальный (по классификации TNM Tis);
• микроинвазивный (ограничен стадией Т1а);
• инвазивный (Т1b-T2a);
• местнораспространенный (T2b-T4a);
• метастатический (T4b). 

Симптомы рака шейки матки

Одна из основных проблем современной онкологии заключается в том, что на ранней стадии клинические проявления заболевания отсутствуют. Симптомы рака шейки матки у женщин появляются гораздо позже, когда образование достигает значимых размеров, прорастает окружающие ткани. А значит, легким лечением не обойтись. Что еще раз подчеркивает важность регулярного обследования у гинеколога. 

Признаки рака шейки матки включают в себя: 

1. Кровотечения. У женщин репродуктивного возраста в первые дни цикла месячные становятся более обильными. Интенсивность нарастает. По времени продолжительные. Нередко в межменструальный период появляются необычные вагинальные кровянистые капли. У пациенток постарше, в постменопаузе клиника совершенно иная. Кровь истекает по каплям или обильно. Беспокоит постоянно или периодически. Учитывая, что цикла уже нет, временные промежутки могут быть от пары дней до недель или даже месяца. 
2. В отдельный симптом заболевания, помимо кровотечений, стоит выделить контактную кровоточивость. Пациентка жалуется на геморрагические выделения после механического воздействия на шейку (половой акт, осмотр на гинекологическом кресле, спринцевание, введение тампона). 
3. И последний относительно ранний признак патологии — белесоватые выделения. Обильные, водянистые, без запаха, высыхают белыми пятнами. 

Все остальные симптомы онкологического заболевания гинекологи относят к поздним:

1. Опухоль разрастается. Затем и вовсе распадается. Вместо светлых геморрагических выделений появляются таковые со зловонным запахом, мутные, в отдельных случаях даже со сгустками или с примесью гноя. 
2. Рак сдавливает прилежащие лимфатические узлы. Отток биологической жидкости нарушается, что проявляет себя отеком конечностей. 
3. Появляются боли внизу живота, в поясничной области. Иррадиируют в нижние конечности, в копчик. 
4. Нарушение функции тазовых органов за счёт прорастания новообразования в мочевой пузырь, в прямую кишку. Беспокоят дизурические расстройства, императивные позывы на мочеиспускание. Пациентка страдает от запоров. 
5. Увеличение лимфатических узлов. Женщина сама ощущает плотные образования в паховой, бедренной области. 

На местных симптомах проявление рака репродуктивного органа не заканчивается. Процесс распространяется по организму. Появляются отсевы в органах и тканях. Что не может не проявлять себя клинически. Женщина довольно быстро худеет, страдает от непреодолимой слабости, утомляемости. Испытывает сильный болевой синдром. При метастазировании в легких нарушается дыхание, беспокоит кашель, одышка. Патологические образования в печени проявляют себя увеличением размера живота за счет свободной жидкости, пожелтением склер, кожи. Не оставляет без внимания рак и кости. Возможны патологические переломы. 

Осложнения 

Одной из феноменальных особенностей раковой опухоли является собственное кровообращение. Неоплазия буквально забирает на себя поступающие в организм полезные вещества, витамины, микроэлементы. На фоне такого питания неудивительно, что быстро растет. Осложнения встречаются даже при своевременно начатом лечении. По мере прогрессирования процесса последствий, естественно, становится куда больше. 

1. Кровотечение. В последней 4 стадии артерии шейки матки эрозируются, начинают кровоточить. Остановить такое поражение довольно непросто. Таблетки практически не помогают. Даже на этом этапе пациентке приходится переживать хирургическое вмешательство. 
2. Поражение мочевыводящих путей. Прорастая шейку матки, опухоль сдавливает мочеточник. Урина не отходит, провоцирует гидронефроз. Длительное нарушение работы почек приводит к отказу органа. 
3. Поражение кишечника. Тот же принцип с кишечником. Рак закупоривает просвет органа. Становится причиной острой кишечной непроходимости. 
4. Формирование свищевых ходов между органами малого таза.  Тогда, к примеру, из кишечника вытекает моча. Из влагалища кал.
5. Раковая кахексия. Пока неоплазия забирает буквально основную долю нутриентов, полезных веществ, остальные органы и ткани страдают от недостатка таковых. Человек истощается. 

Последствием последней 4 стадии становится смерть.

Диагностика рака шейки матки 

Большую часть информации о состоянии женских репродуктивных органов гинеколог получает, осматривая женщину на гинекологическом кресле. Поэтому начинать диагностический поиск лучше сразу в клинике. 

На первом этапе врач беседует с пациенткой. Уточняет жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Детально расспрашивает обо всех факторах риска.

Далее гинеколог предлагает женщине расположиться на кресле. Оценивает состояние вульвы. При введении зеркала изучает шейку матки, влагалище. Одновременно проводит пальпацию нижних отделов живота. Экзофитно растущие образования сомнений не вызывают. Эндофитные увидеть не получится. Но можно догадаться по изменению формы органа. Шейка как будто выпячивается изнутри, изменяет цвет. Гладкость сменяется на бугристость. 

Завершается осмотр на кресле малоинвазивными методиками. Специальным зондом гинеколог берет мазок на цитологию, материал для выполнения анализа на ВПЧ.

Заподозрив на основании осмотра патологические изменения, специалист, согласно клиническим рекомендациям рака шейки матки назначает дообследование: 

1. Лабораторные тесты. 
2. Кольпоскопию. 
3. УЗИ ОМТ, ОБП, лимфоузлов. 
4. КТ, МРТ ОМТ с введением контрастов. 
5. КТ, МРТ ОБП, ОГК для изучения распространения опухоли по организму.

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, даже если все перечисленные исследования свидетельствуют в пользу рака шейки матки, диагноз пациентке не устанавливается. Единственный способ подтвердить болезнь – это взять биопсию. Врач вводит особое оборудование, кольпоскоп. Подсвечивает подозрительные на патологию участки. Забирает ткань на гистологию. Далее биологический материал специалист передает патоморфологам, которые уже подтверждают или исключают злокачественный процесс. Описывают  степень дифференцировки, вид сформировавшейся неоплазии. Только на основании полученных данных гинеколог вправе определять оптимальную тактику лечения конкретной пациентки.

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Лечение рака шейки матки 

Лечение РШМ — прерогатива онко-гинеколога. Сперва пациентка обследуется амбулаторно, затем для проведения хирургического вмешательства врач госпитализирует ее в стационар. По окончании раннего послеоперационного периода отпускает под наблюдение специалиста поликлиники. Консилиум из радиолога, химиотерапевта, оперирующего хирурга определяет оптимальную тактику вмешательства для достижения ремиссии, предотвращения рецидива рака шейки матки. 

Хирургическое лечение

Хирургия — основа лечения злокачественной неоплазии. Предпочтение специалисты отдают лапароскопии. В ходе операции онколог подробно изучает состояние органов малого таза. Распространение первичного очага. На основании этой информации понимает, в каком объеме придется провести операцию. Это может быть:

1. Конизация органа — удаление конусовидного измененного блока (применяется только в случае рака на месте, в Т1А1 стадии). 
2. Ампутация шейки (показания те же). 
3. Радикальное абдоминальное или влагалищное удаление анатомической структуры (стадии, начиная с Т1А2 и до Т2b). 
4. Гистерэктомия — удаление всего репродуктивного органа, чаще с придатками. Одновременно врач выполняет регионарную лимфодиссекцию. 
5. Экзентерация таза. Операция крайне травматична, ввиду чего применяется только в 4а стадии. Врач делает комбинированную операцию на органах малого таза. В том числе, затрагивает мочевой пузырь, прямую кишку и другие образования, в которые проросла опухоль. Из оставшихся тканей формирует пути для восстановления функций. 

Лучевая терапия при раке шейки матки 

Радиотерапия при данном новообразовании применяется в 2 типах: после удаления опухоли или как самостоятельная методика в том случае, если у женщины есть  абсолютные противопоказания к операции. 

В первом из перечисленных вариантов радиолог предлагает так называемую СЛТ. Расшифровывая аббревиатуру, сочетанная лучевая терапия. То есть одновременно пациентка получает курс дистанционного облучения и брахитерапии при раке шейки матки. Специалист планирует несколько полей, делает разметку. Направляет весь источник энергии на репродуктивный орган и регионарные лимфоузлы. Оставшиеся клетки разрушаются. Затем наступает очередь брахитерапии. Методика предусматривает введение во влагалище особого инструмента, эндостата, с радиоактивным йодом. Облучение продолжается. Количество процедур, которое нужно фпройти, дозировка, продолжительность и чередование вариантов радиовоздействия врач определяет индивидуально. 

Как самостоятельный метод лучевая терапия применяется гораздо реже. Показанием к воздействию могут быть лишь паллиативные состояния, когда разрешение метастазов, уменьшение самой опухоли нужно лишь для облегчения жизни пациентки. 

Химиотерапия при раке шейки матки

Химиотерапия, как самостоятельный метод устранения неоплазии, не используется. Назначаются препараты либо в адъювантном режиме, после хирургического вмешательства, либо в неоадъювантном, соответственно, до него. 

Цитостатики после операции значимо  улучшают результат лечения. Устраняют оставшиеся клетки. Прекращают распространение раковой опухоли по организму.

До хирургического вмешательства эти же комбинации медикаментов уменьшают образование в размере. Делают его резектабельным. Уже во время операции специалист затрагивает куда меньше тканей. Травматичность становится куда не столь высокой. 

Прогноз и профилактика рака шейки матки 

Прогноз выживаемости при раке шейки матки очень разнится. Если брать только статистику, то в течение первых 5 лет после обнаружения 1 стадии выживает 90-95% женщин. Для второй показатель чуть ниже, 75-90%. При обнаружении в 3 стадии — 35-65%. И в последней четвертой — до 15%. И то, такой показатель больше чудо, чем правило. Смотря же на клиническую ситуацию, зависит исход от десятков факторов самой опухоли и еще стольких же организма человека.

Профилактика давно разработана. Доказала свою эффективность и безопасность, ввиду чего стала активно использоваться врачами всего мира. Заключается она в предотвращении инфицирования ВПЧ. Женщине достаточно поставить прививку от рака шейки матки, которая будет защищать от 2-3 или даже больше самых высокоонкогенных штаммов патогена. Вероятность развития онкоболезни сведется практически к нулю.

Женщины, которые по тем или иным причинам решили не ставить вакцину, подлежат наблюдению. Нужно не менее раза в год посещать гинеколога, сдавать мазки на цитологию, персистирование в организме ВПЧ. Исключать факторы риска касаемо половой жизни и общего состояния репродуктивных органов. Соблюдая такие правила, пациентке удастся или вовсе не заразиться патогеном или выявить заболевание на этапе легкой дисплазии. Пройти лечение и не допустить рака.