Рассеянный склероз

Причины рассеянного склероза

Заболевание развивается под комбинированным воздействием определённых внешних и наследственных факторов (генетическая предрасположенность). При этом роль триггера, запускающего заболевание, часто выполняют различные инфекции. Особое внимание уделяется вирусам (кори, Эпштейна-Барр). 

К внешним факторам относят частые инфекции в детстве, стрессы, влияние токсических веществ (свинец, мышьяк), избыточное потребление животных жиров и белков, недостаток витаминов (В12, D). Среди факторов риска развития заболевания и его обострений выделяют:

• острые инфекционные заболевания;
• смена климата; 
• беременность и роды;
• наличие нарушений в иммунной системе; 
• женский пол;
• проживание в умеренных широтах с холодным влажным климатом; 
• принадлежность к европеоидной расе;
• проживание в загрязнённых промышленных зонах и зонах с радиационным загрязнением.

Патогенез или механизм развития рассеянного склероза

Ключевыми моментами в развитии рассеянного склероза являются демиелинизация (разрушение миелина), воспаление и нейродегенерация. Миелин, покрывая нервные волокна, образует защитную оболочку, которая представляет собой белково-липидную мембрану и изолирует нервный импульс, обеспечивая достаточную скорость его проведения. 

В миелинизированных волокнах по ходу миелиновой оболочки с равной частотой располагаются промежутки (перехваты Ранвье), где обнажается мембрана аксона (нервной клетки). Электрический импульс «перепрыгивает» с одного перехвата к другому, пропуская миелинизированный участок аксона. Таким образом происходит распространение импульса с большой скоростью.

При развитии рассеянного склероза нормально синтезированный миелин начинает разрушаться под воздействием каскада иммунологических и биохимических нарушений. Возникает аутоиммунная реакция на антигены миелиновой оболочки, что сопровождается повышенной продукцией цитокинов, запускающих воспалительный процесс.

В свою очередь, появляющиеся продукты распада миелина дополнительно активируют аутоиммунную реакцию, поддерживая патологический процесс. На ранних этапах иммунная система пытается восстановить равновесие и подавить аутоиммунные реакции, но под влиянием внешних факторов происходит срыв этого процесса и реактивация болезни.

Поврежденный в результате заболевания миелин может частично восстанавливаться (процесс ремиелинизации), в результате чего на месте повреждения образуется рубец (глиоз, бляшка). На фоне образовавшейся бляшки начинается дегенерация аксонов и снижение количества клеток, продуцирующих миелин – олигодендроцитов. Истощение количества олигодендроцитов делает процесс восстановления миелина невозможным.

Нарушение миелиновой оболочки приводит к снижению скорости проведения импульса по волокну и гибели нейронов, чем обуславливается развитие неврологической симптоматики. Диссеминированность (рассеянность) поражений порождает многообразие клинических проявлений. Активация воспалительного процесса сопровождается обострениями рассеянного склероза, а ремиелинизация – периодами ремиссии (отсутствие симптомов).

Классификация рассеянного склероза

При классификации по преобладающим клиническим проявлениям выделяют: оптическую, цереброспинальную и мозжечковую формы. В зависимости от локализации преобладающего поражения, различают гиперкинетическую (преобладают поражения мозжечка) и спинальную (преобладает поражение спинного мозга) формы. 

Однако наиболее употребляемой на сегодняшний день является классификация по вариантам протекания болезни:

1. Рецидивирующий (ремитирующий) рассеянный склероз. Характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений, наиболее частый тип течения. В период ремиссии нет клинических проявлений, но повреждения и другие патологические процессы при этом продолжаются.
2. Вторично-прогрессирующий (вторично-прогредиентный) рассеянный склероз. Обычно эта форма приходит на смену ремитирующему типу течения. При этом частота трансформации увеличивается с продолжительностью болезни и сопровождается постепенным учащением обострений с уменьшением периодов ремиссии.
3. Первично-прогрессирующий (первично-прогредиентный) рассеянный склероз без обострений. Для него характерно ухудшение (прогрессирование) состояния уже в начале заболевания. Этот тип течения более распространён среди мужчин и также характеризуется плохим ответом на обычную терапию. 
4. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз с обострениями (злокачественный фульминантный). Характеризуется изначально тяжёлым течением с быстрым нарастанием неврологической симптоматики, часто возникающими обострениями. Данный вариант встречается редко.

Симптомы рассеянного склероза

Клинические симптомы и тяжесть их проявления при рассеянном склерозе будут зависеть как от внешних факторов, запускающих болезнь либо её реактивацию, так и от генетических особенностей больного, что обуславливает изменчивость и неустойчивость клинических проявлений в виде разнообразной неврологической симптоматики.

Основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются усталость без причины, частое мочеиспускание, лабильность настроения, слабость и тяжесть в ногах, двоение в глазах, неустойчивость при ходьбе, онемение конечностей. Наиболее частыми симптомами при этом являются нарушения чувствительности, зрительные и глазодвигательные расстройства и нарушения походки.

Для рассеянного склероза характерно наличие пентады Марбурга – симптомокомплекса, включающего:

• нижний спастический парапарез (мышечная слабость и спазмы);
• битемпоральная деколорация дисков зрительного нерва (Д3Н), сопровождающаяся частичной или полной временной слепотой и др.; 
• нистагм (неконтролируемые движения глаз); 
• интенционный тремор (дрожание пальцев при произвольных движениях); 
• отсутствие кожных абдоминальных рефлексов (могут и сохраняться). 

Для развернутой стадии характерны признаки пирамидной недостаточности (парапарез, монопарез, гемипарез с вовлечением в первую очередь нижних конечностей), зрительных и глазодвигательных нарушений (ослабление зрения, болезненность при движении глаз, диплопия – зрительное удвоение), снижение чувствительности парастезии, дизостезии.

Мозжечковые поражения сопровождаются нарушениями координации движения, равновесия (статическая и динамическая атаксия). Больные не могут выполнить пальценосовую пробу. Может развиваться дизартрия (речь становится неразборчивой, невнятной). Появляется симптом Лермитта (ощущение электрического тока при наклоне головы вперед) и симптом горячей ванны (ухудшение состояния при увеличении температуры тела). 

У пациентов с рассеянным склерозом наблюдаются проблемы с мочеиспусканием (частые позывы, при прогрессировании состояния может развиваться недержание мочи). Также вследствие нарушения иннервации мышц, выталкивающих мочу и сфинктеров мочевой пузырь не полностью опорожняется, и возникает вероятность развития воспалительных заболеваний.

Могут наблюдаться и психические нарушения, включающие ухудшение памяти с сохранением интеллектуальных способностей и эмоций на ранних стадиях. При прогрессировании рассеянного склероза наблюдается снижение интеллекта и нарушение поведения, вплоть до развития депрессии (умеренной или тяжелой). У таких пациентов часто диагностируется синдром постоянной усталости, когда больные быстро устают, им важен частый отдых, для них характерна сонливость, затруднения с выполнением физических нагрузок.

Диагностика рассеянного склероза

Для постановки диагноза рассеянный склероз оцениваются клинические данные, симптомы поражения центральной нервной системы, изучается история болезни. Для систематизации результатов используются различные диагностические шкалы и критерии. 

Так, согласно критериям Познера, рассеянный склероз диагностируется, если отмечалось два обострения и клинические признаки двух раздельных очагов поражения, либо два обострения и один клинически выявленный очаг, а второй – с помощью методов нейровизуализации или вызванных потенциалов. При этом обострения происходили в разных областях ЦНС, и появление их разделено во времени периодом не менее 1 месяца.

Для оценки выраженности неврологических нарушений, динамики заболевания и для определения степени инвалидизации больного, используется шкала неврологического дефицита и расширенная шкала инвалидизации Куртцке. Шкала неврологического дефицита оценивает функциональные нарушения в различных системах организма (зрительной, слуховой, пирамидной, мозжечковой, сенсорных, мыслительных функций, работу кишечника и мочевого пузыря).

Среди методов инструментальной диагностики наиболее информативным является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга. Для выявления активности воспалительного процесса применяют МРТ с контрастом (контраст вводится внутривенно). МРТ-спектроскопия позволяет обнаружить химические изменения в мозге по уровню N-ацетила, аспартата, холина, лактата и других веществ, а также спрогнозировать прогрессирование заболевания. 

Также в качестве диагностических методов могут использоваться исследование вызванных потенциалов (зрительных, стволовых и соматосенсорных), суперпозиционное электромагнитное сканирование и радионуклидная сцинтиграфия.

Комплекс иммунологических и биохимических методов используется для оценки течения заболевания, остроты стадии процесса и эффективности проводимого лечения. При этом в спинномозговой жидкости исследуется наличие олигоклональных иммуноглобулинов G (IgG) (антител к белкам миелина). Также для диагностики острой фазы может определятся фактор некроза опухоли α (ФНОα) и интерферон (INF).

Дифференциальная диагностика рассеянного склероза

Многообразие клинических проявлений рассеянного склероза вызывает необходимость проводить диагностику с другими патологиями. К ним относятся:

• острый рассеянный энцефаломиелит;
• реакция ЦНС на вакцины и инфекции;
• бруцеллёз;
• саркоидоз;
• болезнь Лайма;
• подострый склерозирующий энцефалит;
• тропический спинальный парапарез;
• митохондриальная энцефалопатия;
• системная красная волчанка;
• антифосфолипидный синдром;
• церебральная васкулиты;
• болезнь Бехчета;
• синдром хронической усталости.

Клиническими критериями диагностики рассеянного склероза являются: молодой возраст, женский пол, многоочаговые поражения с волнообразным течением во время длительного периода жизни с сохранением функциональной активности.

Лечение рассеянного склероза

Этиотропного лечения для рассеянного склероза нет. Существующая патогенетическая терапия осуществляется с целью предупреждения дальнейшего разрушения тканей мозга аутореактивными иммунными клетками и токсинами. Для этого применяются препараты, влияющие на иммунорегуляцию (иммуномодуляторы) и проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Симптоматическая терапия стимулирует функционирование нервной системы для компенсации патологических нарушений.

Большое значение уделяется длительной иммунокоррекции с использованием β-интерферонов (β-INF), которые снижают уровень γ-интерферонов (γ-INF), фактора некроза опухоли α (TNF- α) и ответ клеток на антиген. Это оказывает влияние на активность процесса, замедляет прогрессирование инвалидизации, позволяет сократить количество госпитализации и курсов кортикостероидов. Интерферонотерапию проводят с профилактической целью. Она не восстанавливает нарушенные функции, поэтому наиболее эффективна на ранних стадиях и при нетяжёлых поражениях центральной нервной системы.

На начальных стадиях болезнь может выходить на ремиссию самостоятельно без лечения. В фазе обострения заболевания используются кортикостероиды (метилпреднизолон) и АКТГ. Метилпреднизолон снижает воспалительный процесс, уменьшает отёк, благодаря чему восстанавливается движение нервного импульса и нормализуется клиника. АКТГ нормализует проницаемость гематоэнцефалического барьера, а также подавляет клеточный и гуморальный иммунитет. Эффект после начала лечения наступает обычно в течение первых дней.

В фазе обострения также используется проведение плазмафереза, в результате которого происходит выведение аутоантител, медиаторов воспаления, токсических продуктов, антигенов. При злокачественных, активно прогрессирующих вариантах течения рассеянного склероза и при отсутствии эффекта от повторных курсов кортикостероидов, применяются иммуносупрессивные препараты – цитостатики.

При прогрессировании заболевания основной является симптоматическая терапия. Она позволяет cнять или уменьшить спастичность (повышенный тонус мышц), приводящую к слабости и затруднению движений, уменьшает выраженность симптомов при расстройствах мочеиспускания и другие. Препараты чаще назначаются перорально, иногда по показаниям – внутримышечно или эндолюмбально.

При наличии боли назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, при судорогах, нарушении равновесия – противосудорожные средства, при депрессии – антидепрессанты. Постуральный и акционный тремор поддается фармакологическому лечению. Интенционный – не лечится, но его можно уменьшить с помощью прикрепления грузов к запястьям. В качестве поддерживающей терапии для продления ремиссий используются антиоксиданты (SOD, витамины A, E, C), антигипоксанты, ремиелинизаторы (Co, Mn, витамины В3 и B6 и др.).

Кроме фармакотерапии таким больным необходима медико-социальная реабилитация. Нейрореабилитация через физические упражнения помогает восстановить утраченные функции, облегчить симптоматику. При рассеянном склерозе страдает психологическое состояние больных вследствие нарушения социальной активности и работоспособности, влияния болезни, поэтому больным показано регулярная работа с психологом.

Прогноз для жизни при рассеянном склерозе

Развитие рассеянного склероза непредсказуемо. Однако сейчас активно внедряются новые методы лечения, появляются более эффективные препараты для симптоматической терапии, позволяющие пациенту нормализовать клиническую картину и повысить качество жизни.

Профилактика рассеянного склероза

Профилактика рассеянного склероза заключается в профилактике обострений. Для этого рекомендуется сохранять по возможности высокую физическую активность самостоятельно и с помощью физиотерапевтов, врачей ЛФК. Пациентам с рассеянным склерозом также показана диета с большим содержанием полиненасыщенных жирных кислот, со сниженным потреблением животных белков и достаточным количеством витаминов (D и др.) и минеральных веществ.

Также к профилактическим мерам относится:

• избегание стрессов;
• избегание перегревов, переохлаждений, длительного пребывания на солнце;
• предупреждение острых инфекционных заболеваний.

Таким образом, запуск развития заболевания происходит под воздействием внешних факторов на людей с генетической предрасположенностью, в результате чего возникает хроническое воспаление и аутоиммунные реакции, приводящие к демиелинизации. Своевременно начатое лечение и выполнение рекомендаций врачей позволит приостановить патологический процесс и надолго сохранить активность.