Аппендицит у детей

Причины аппендицита у детей 

Казалось бы, аппендицит — самая известная и самая распространённая патология хирургии живота у детей. Сколько исследований проведено на темы диагностики, лечения, профилактики. А точные причины так и остаются по сей день неизученными. 

Основа острого аппендицита у детей — воспаление. Следовательно, должен существовать виновник, бактерия. Большую роль отводят Bacteroies fragiles. Но в целом, причиной может стать любой представитель условно-патогенной микрофлоры. И кишечная палочка, и стафило/стрептококк, клебсиеллы, клостридии и другие. В норме они остаются в пределах нормальных концентраций, не вызывают болезней. Но на фоне предрасполагающих факторов воспаляют отросток. 

Провоцирующие факторы 

Для того чтобы условно-патогенная микрофлора стала активно размножаться, нужен спусковой крючок. Таким могут быть совершенно разные триггеры, говоря о которых ученые и выделяют несколько теорий развития заболевания:

1. Алиментарная. Аппендицит у ребенка из-за семечек, согласно распространенному утверждению, конечно, не бывает. Но полностью исключать роль питания не стоит. Спровоцировать болезнь могут переедание, запоры, плотный кал. 
2. Гельминтозы. Паразиты попадают в просвет червеобразного отростка, закупоривают его. Становятся причиной воспаления. 
3. Инфекционная. Это и системные патологии, типа ОРВИ, и местные паразиты, поражающие кишечник. 
4. Сосудистая. Воспаление развивается на фоне поражения питающих рудимент кровеносных сосудов. 
5. По данным некоторых авторов, имеют значение особенности анатомии аппендикса, травмы живота. 

Патогенез 

Механизм развития аппендицита у детей очень простой. Каловые камни, гельминты или разросшиеся на фоне инфекционных процессов лимфатические узлы обтурируют просвет рудимента. Перистальтики, для того, чтобы выбросить это все в просвет слепой кишки, у отростка не хватает. Стенка его растягивается, формируется отек, ещё больше уменьшается пространство для содержимого. Развиваются микроциркуляторные нарушения. Орган воспаляется. 

Классификация 

Известный факт: если болит в правом боку внизу, значит, воспалился аппендикс. Но хирурги встречают расположение отростка и не в правой подвздошной области. Отсюда острую абдоминальную патологию по локализации специалисты разделяют на следующие формы: 

• типичную (в правой подвздошной области);
• левостороннюю (тоже в подвздошной области, только с другой стороны);
• ретроцекальную (позади мочевого пузыря);
• тазовую (в области таза);
• подпеченочную (кверху по правому боковому каналу).

Есть ещё классификация по стадии развития воспалительного процесса. Аппендицит может быть: 

• катаральным (поражена только слизистая оболочка);
• флегмонозным (к вовлечению слизистой добавляется поражение мышечного и серозного слоя. На поверхности определяется налет фибрина);
• гангренозный (ответвление слепой кишки черное, все слои нежизнеспособны);
• перфоративный (на фоне гнойного разрушения стенки аппендикса в нем появляется отверстие, через которое содержимое изливается в брюшную полость). 

Симптомы аппендицита у детей 

Как говорят хирурги, аппендицит – это заболевание-хамелеон. Воспаление может давать абсолютно любые симптомы. Напоминать по клинике и кишечную колику, и мезаденит, и поражение репродуктивных органов у девочек. А каких-либо точных исследований, на основании которых врач может утверждать: “это точно поражение червеобразного отростка и ни что иное” практически нет. Поэтому неудивительно, что без малого каждый автор, изучающий данную патологию, придумал свой симптом. Назвал его в свою честь. Так, в практической хирургии выделяют не менее 150-200 признаков аппендицита у детей:

1. Кохера-Волковича – перемещение боли из эпигастрия в правую подвздошную область.
2. Ровзинга – дискомфорт усиливается при толчкообразных движениях в левой подвздошной области. 
3. Воскресенского (симптом рубашки) – хирург поверх рубашки протягивает пальцами кисти от эпигастрия до правой подвздошной области, резко отрывает от последней. Боль усиливается. 
4. Образцова – дискомфорт справа внизу живота нарастает при поднятии правой ноги. 
5. Ситковского – неприятные ощущения усиливаются в положении на левом боку. 
6. Щеткина-Блюмберга – защитное напряжение мышц в зоне болезненности. 
7. Раздольского – боль при перкуссии слепой кишки. 

Одним из первых признаков аппендицита у детей является боль. Сначала локализуется около пупка, в эпигастрии, потом перемещается вправо, вниз живота. Характер постоянный, нарастает с течением времени, абсолютно не купируется анальгетиками. Интенсивность увеличивается по мере движения, поворотов тела, глубоком дыхании, кашле. Малыш перестает играть, бегать, прыгать. Отказывается от еды, плохо спит, капризничает. 

Помимо болевого синдрома, проявляется аппендицит расстройством желудочно-кишечного тракта. Обычно встречается такое у младших детей. Каждый третий жалуется на диарею, гораздо реже бывает запор. На высоте болевого синдрома случается тошнота, однократная рвота. Язык обложен белым налетом. 

Обращают внимание родители и на повышение температуры тела. Сперва до 37.5 градусов, по мере развития воспалительного процесса дорастает до 39-40. Плохо сбивается антипиретиками. Быстро возвращается к исходным цифрам. 

Отдельно стоит упомянуть признаки аппендицита у ребенка при атипичном его расположении: 

• ретроцекальный, тазовый – боль при мочеиспускании; 
• подпеченочный – дискомфорт в правом боку; 
• левосторонний – все симптомы локализуются в левой подвздошной области.

Основываясь на наших наблюдениях, особенности аппендицита у детей разного возраста очень отличаются:

1. В первые 2 года заболевание, в принципе, встречается нечасто. Но если и развивается, то на первый план выступает общеинтоксикационный синдром. Температура тела до 40, обезвоживание на фоне неукротимой рвоты. Перфорация уже в первые часы болезни. Ребенок отказывается от еды, воды, постоянно плачет. Что интересно, младенцы не хотят лежать на руках, так как это усиливает боль. 
2. В 5-6 лет аппендицит диагностируется чаще. Развитие уже не такое бурное. Боль есть, сначала в эпигастрии, потом справа внизу живота. Беспокоят диспепсические расстройства. Температура увеличена, но не критично, максимум до 38 градусов. 
3. Основную долю аппендицита составляют дети старшего возраста, в 10-12 лет. Клиника мало чем отличается у взрослых. Диспепсия незначительная. Боль умеренная. Температура относительно в пределах нормы. Нарастают все клинические проявления по мере прогрессирования воспаления, отмирания отростка.

Бетанов Зилим ВячеславовичДетский хирург

Осложнения острого аппендицита у детей 

Осложнения воспалительного поражения червеобразного отростка нередки. Особенно часто встречаются они у детей младшего возраста ввиду быстрого нарастания симптоматики, трудностей диагностики. 

К числу наиболее часто встречаемых последствий относят: 

1. Перитонит – острое состояние, при котором воспаление с рудимента переходит на брюшину. Сперва поражение отграничено одной полостью, затем распространяется по всему животу. Боль резко усиливается. Ребенок покрывается холодным, липким потом, слабеет на глазах. При отсутствии своевременного лечения исход будет печальным. 
2. Формирование абсцесса, флегмоны в брюшной полости – жизнеугрожающее состояние, при котором в полости формируется очаг гнойного воспаления. Температура гектическая, состояние ребенка тяжелое. Требуется экстренное хирургическое вмешательство, дренирование поражения. 
3. Дегидратация. Причина состояния — потери жидкости с температурой, рвотой. Родители не успевают восполнять баланс, плазмы не хватает. Кровь сгущается. Клинически ребенок слабый, вялый, предпочитает больше лежать. Тургор кожи снижен. Но от жидкости, ввиду общего недомогания, отказывается. 
4. Сепсис. При несвоевременной терапии острого аппендицита и его локальных осложнений возможна системная воспалительная реакция. Состояние тяжелое. Ребёнок не встает, не ест, не пьет. Много спит. При отсутствии медицинской помощи болезнь быстро приводит к летальному исходу.

Диагностика аппендицита у детей 

Исключить болезнь даже на основании осмотра, проведенных исследований трудно. Чаще, при подозрении на аппендицит у ребенка, детские хирурги направляют малыша в стационар для наблюдения. В течение ближайших часов либо исключают диагноз, либо его подтверждают. Поэтому диагностику острой абдоминальной патологии лучше сразу начинать в условиях клиники. 

Сперва хирург беседует с ребенком или его родителями: жалобы, анамнез заболевания. Затем приступает к осмотру: обложен или нет язык, где болит живот. Проверяет симптомы напряжения брюшины. Подтверждает или исключает признаки воспаления рудимента по авторам. Обязательно проводит ректальное исследование и направляет на дальнейшую диагностику. Включает последняя в себя: 

• Лабораторные исследования (в пользу воспаления аппендикса говорит лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов). 
• УЗИ внутренних органов. Косвенные признаки аппендицита — отек рудимента, скопление жидкости, увеличение лимфатических узлов.
• Значительно реже применяется КТ, рентгенологические обследования.

Обратите внимание!

Дети младшего возраста не скажут, где болит и как. Более того, вряд ли дадут возможность себя обследовать. Поэтому детским хирургам в диагностике острого аппендицита приходится непросто. Нужно учитывать общий интоксикационный синдром, отличать боль от капризов, одновременно проводить пальпацию и наблюдать за выражением лица, исключать возможные сопутствующие патологии. Нередко для точной диагностики полезно ввести ребенка в медикаментозный сон. Во время такового провести осмотр, исключить ненужное лечение.

После всех диагностических тестов хирург либо исключает острую хирургическую патологию, либо начинает готовить малыша к операции.

Лечение аппендицита у детей 

Единственный и основной метод подтвержденной острой хирургической патологии — оперативное вмешательство. Маленькому пациенту в течение нескольких часов проводится предоперационная подготовка. Далее премедикация и подача в операционную. 

Операция по удалению аппендицита у детей 

На этапе предоперационной подготовки хирург продолжает обследование ребенка: группа крови, анализ на свертываемость, биохимическое исследование. Одновременно проводит инфузию, восполняет потери жидкости. Назначает антибактериальную терапию согласно возраста и веса больного. Данный этап не должен занимать больше 2 часов. 

Само удаление аппендицита у детей может проходить открыто или лапароскопически. 

Классическая аппендэктомия применяется у детей младшего возраста. Хирург делает разрез в правой подвздошной области. Выводит в рану слепую кишку с аппендиксом. Перевязывает пораженный участок у основания. Отсекает. Ушивает рану. 

Лапароскопия при аппендиците у детей проходит по тем же канонам, что и открытое вмешательство. Но врач работает эндоскопическим оборудованием. Через несколько проколов вводит его в брюшную полость. Удаляет аппендикс. Ушивает лапароскопические раны. 

После завершения вмешательства пациент переводится в палату послеоперационного наблюдения. Приходит в себя после наркоза. Начинается этап реабилитации.

Сперва это дыхательная гимнастика, затем можно понемногу вставать. После появления перистальтики врач разрешает кушать. Только что некоторое время придется соблюдать диету после удаления аппендицита у детей. На 7-10 сутки хирург снимает швы, с рекомендациями отпускает пациента на амбулаторное лечение.

Прогноз и профилактика 

Прогноз благоприятный. Ребенок сам жалуется на боль в животе или родители замечают изменения в состоянии. Обращаются к врачу. После необходимой диагностики пациент получает квалифицированную медицинскую помощь и уже очень скоро сможет вернуться к своей привычной активной жизни. 

Профилактика аппендицита больше заключается в нормальном питании. Нужно постараться не допускать запоров, диареи. Не есть много жирной, жареной еды. Напротив, увеличить количество клетчатки. Стул ребенка должен быть мягким, желательно ежедневным. При соблюдении таких правил каловые камни не сформируются, не станут причиной закупорки просвета рудимента. 

К прочим правилам предотвращения заболевания специалисты относят: своевременное лечение острых и хронических патологий пищеварения, профилактику гельминтозов. Полезно будет вести активный образ жизни, не допускать травм живота. 

Но нельзя не сказать, что полностью исключить воспаление аппендикса соблюдение даже абсолютно всех правил не сможет. Только лишь уменьшит вероятность его развития.