Инвагинация кишечника у детей

Причины инвагинации кишечника у детей 

Стоит сказать, что инвагинация — самый частый вариант кишечной непроходимости у детей. Больше встречается заболевание у малышей до года. В 9 из 10 случаев, от 4 до 9 месяцев. 

Причиной такой статистики и собственно заболевания являются в первую очередь анатомические особенности строения детского кишечника. Это:

• недостаточное его развитие;
• несовершенство центральной нервной системы в отношении интенсивности перистальтики;
• тонкий слизистый слой; 
• несовершенство ферментных систем желудочно-кишечного тракта;
• разница в диаметре;
• быстрый рост органа;
• чрезмерная подвижность;
• нередко слепая и подвздошная кишки имеют общую брыжейку. 

Перечисленные анатомические особенности есть абсолютно у всех малышей. Никто не рождается с уже развитым кишечником, совершенством его работы. Но, естественно, инвагинацию переносят не все дети. Поэтому помимо причин, детские хирурги выделяют ещё и факторы риска неотложного состояния. 

Предрасполагающие факторы 

Среди факторов риска инвагинации кишечника у детей стоит выделить:

1. Неправильное вскармливание, введение прикорма. 
2. Анатомические особенности (формирование дивертикула Меккеля, полипы, опухоли желудочно-кишечного тракта, увеличенные бляшки Пейера (скопления лимфоидной ткани), удвоение тонкого кишечника).
3. Проглатывание ребенком мелких инородных тел. 
4. Острые энтеровирусные инфекции с характерными для них диспепсическими явлениями. 
5. Закрытая травма живота. 
6. Перенесенные на абдоминальной полости хирургические вмешательства. 
7. Некоторые заболевания системы крови (нарушения свертывающей системы, лейкоз).

Как уже выше упоминалось, наиболее часто болезнь встречается у детей в возрасте от четырех-шести месяцев до года. Этот временной промежуток определен не просто так. Основываясь на наших наблюдениях, именно в этом возрасте родители начинают вводить прикорм. Причем от излишней любви или желания накормить дают объем в два, а то и в три раза превышающий допустимую норму. Или выбирают совершенно неподходящие для этого возраста продукты питания, чаще овощи, содержащие грубую клетчатку. Перистальтика резко усиливается. Одна часть кишечника внедряется в другую. 

Зная такую особенность детского организма, педиатры, хирурги всего мира рекомендуют правильно вводить ребенку прикорм. Обсуждать со специалистом возможные его варианты.

Бетанов Зилим ВячеславовичДетский хирург

Патогенез 

Механизм развития патологии исходит из ее названия, инвагинация – процесс взаимопроникновения одной части кишечника в другую. Если смотреть по направлению желудочно-кишечного тракта, из вышележащего отдела к расположенному ниже. Крайне редко бывает наоборот. 

Наступает обтурация (закупорка) просвета. Уже частично переваренная пища не может пройти по кишечнику. Формирует плотный комок. Развивается обтурационная непроходимость. 

Вместе с кишечником внедряется и прилегающая к нему брыжейка. Сосуды пережимаются. Кровообращение прекращается. Практически вместе с обтурационной формируется странгуляционная непроходимость. 

В таких условиях венозный отток прекращается. Стенки органа отекают, чем ещё больше сдавливают друг друга. Ещё больше ухудшается кровообращение. На фоне микроциркуляторных нарушений кишка страдает сперва от ишемии. Затем отмирает. Или, если по научному, наступает ее некроз.

Обратите внимание!

Для каждого из отделов пищеварительной системы период от первоначальных до необратимых изменений будет различаться. К примеру, если подвздошная кишка внедряется в ободочную, некроза можно ждать уже через 6-12 часов. Чуть больше времени если поражение затрагивает тонкий кишечник, 12 часов – сутки. И максимум при поражении толстого – 36-48 часов.

Классификация инвагинации кишечника у детей 

В зависимости от расположения относительно отдела кишечника может быть:

• илеоцекальным (приблизительно 95% от всех случаев);
• тонко-тонкокишечным (5% от общего числа детей с подобной патологией);
• толсто-толстокишечным (около 1% от выявленных инвагинаций).

В зависимости от процесса внедрения:

• нисходящая (нижележащая часть проникает в вышележащую);
• восходящая (вышележащая в нижележащую).

По течению:

• острая - наиболее частый вариант ИК;
• рецидивирующая - регистрируется при повторе после консервативного или хирургического лечения;
• хроническая -  у детей диагностируется крайне редко, наиболее характерна для толстого кишечника;
• транзиторная - чаще тонкокишечная, в основном протекает бессимптомно,  может определяться на УЗИ.

Симптомы инвагинации кишечника у детей 

Нетрудно догадаться, что признаки инвагинации кишечника у детей будут различаться в зависимости от уровня поражения органа. Естественно, клиника тонко-тонкокишечной и толсто-толстокишечной будет различна. Но если учесть, что в 95% вариантов вклинение затрагивает илеоцекальный угол, симптоматику этой формы поражения считают классической. 

Клиника инвагинации кишечника у детей до года складывается из 3, наиболее частых признаков. 

1. Боль. Ребенок, конечно же, не скажет, но общее беспокойство родитель заметит. Возникает она остро, внезапно, на фоне полного благополучия. Малыш ёрзает, кричит, сучит ножками (“симптом обезьянки”), не берет пустышку или грудь. И так на протяжении нескольких минут. Как правило, от 3 до 7. Затем малыш на время перестает кричать. Ведёт себя как обычно, играет. Но на 7-15 минуте эпизод повторяется снова. Постепенно, с чередой таких приступов, младенец беспокоится не так сильно, но значимо ухудшается его общее самочувствие. 
2. Рвота. Во время первых приступов обусловлена болью в животе, раздражением брюшины. По мере развития заболевания свидетельствует о кишечной непроходимости. Сперва в рвотных массах определяется содержимое желудка. На поздних стадиях, каловое отделяемое. 
3. Стул с примесью крови в виде “малинового желе”. Первый раз ребенок чаще опорожняется каловыми массами. Затем, через 3-6 часов от начала заболевания кала уже нет. Испражнения – темная кровь со слизью. 

Ещё один важный признак, который может заметить мама при поглаживании малыша по животику – это собственно “валик” из кишечника. Он гладкий, подвижный, в меру мягкий. Но при касании этого места малыш начинает кричать гораздо сильнее. Что также можно расценивать как признак инвагинации.

Важно!

Приблизительно в 20% случаев боль, беспокойство, волнообразный характер возбуждения у ребенка отсутствуют. И это, к сожалению, является плохим диагностическим признаком. Родители не сразу понимают серьезность ситуации. Поздно обращаются к врачу. А учитывая опасность заболевания, возможны даже неблагоприятные исходы.

Осложнения 

Осложнения инвагинации, к сожалению, редкими не назовешь. У малышей не так хорошо сформировано кровообращение для достаточного обеспечения органа в случае ишемии. Поэтому изменения во всех слоях вплоть до нежизнеспособности тканей формируются быстро. 

К наиболее частым осложнениям состояния стоит выделить:

• Некроз стенки кишечника — состояние, при котором часть кишки отмирает. Теряет свою жизнеспособность. Становится серой, тусклой, брыжейка не пульсирует. 
• Перфорация. При нагнетании воздуха, чрезмерном растяжении стенка кишечника не выдерживает. В одном месте разрывается. Каловое содержимое выходит в просвет кишечника. Развивается перитонит. 
• Перитонит — воспаление брюшины. Крайне опасное, жизнеугрожающее осложнение, требующее немедленной медицинской помощи. Состояние малыша быстро ухудшается. Нарастает недостаточность всех органов и тканей. Ребенку требуется срочная операция.

Диагностика инвагинации кишечника у детей 

Диагностика инвагинации кишечника у детей проводится исключительно в условиях медицинского центра. На время вызова врача на дом, даже если он приедет быстро, теряется драгоценное время.  А состояние ребенка при данной патологии ухудшается крайне стремительно. Поэтому при появлении подобных жалоб родителям лучше вызвать бригаду скорой помощи и экстренно доставить малыша в клинику. 

Диагностический поиск включает в себя:

• изучение жалоб;
• сбор анамнеза заболевания и жизни; 
• оценка общего состояния малыша;
• пальпация и перкуссия живота;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• лабораторные анализы;
• УЗИ брюшной полости;
• обзорная рентгенография брюшной полости;
• пневмоирригография;
• компьютерная томография.

Лечение инвагинации кишечника у детей 

Согласно клиническим рекомендациям инвагинация кишечника у детей может лечиться как консервативно, так и хирургически. Для каждой из выбранных методик существуют различные показания, противопоказания, некоторые правила подготовки. Общее лишь то, что лечение заболевания должно начаться как можно раньше. Возможно проведение терапии только в условиях медицинского центра. В частности, в операционной. 

Консервативная терапия 

В рамках консервативной терапии применяется пневматическая и гидростатическая дезинвагинация. Единственное условие ее выполнения — неосложненное течение заболевания. То есть врач решается на манипуляцию только после того, как убеждается в отсутствии перитонита, перфорации кишечника или некроза его стенки. 

Несмотря на то что лечение называется консервативным, проводится оно в условиях операционной. Под общим наркозом и рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Хирург устанавливает в анальный канал особую систему, ректоскоп с баллоном Ричардсона. Нагнетает в нее воздух или жидкость. Внимательно отслеживая изменения живота, оценивает движение воздуха по кишечнику. Когда определённый объём доходит до инвагината, возникает асимметрия. Если последняя сменяется равномерным вздутием живота, значит, кишка расправилась. Хирург пальпирует органы брюшной полости. Убеждается в разрешении вклинения. Или же, если манипуляция не увенчалась успехом, переходит к хирургическому вмешательству. 

Оперативное лечение

Операция при инвагинации применяется при условии неэффективности консервативного метода, например при тонкокишечной форме ИК. Чтобы прибегнуть к этому варианту лечения должны быть достаточно четкие показания. А именно, осложнения заболевания. Перитонит, некроз полого органа или если от первых клинических проявлений прошло не менее суток. 

Хирургическое вмешательство может выполняться лапароскопическим доступом или открыто. Несмотря на разницу в выполнении, принцип лечения критично отличаться не будет. 

Этапы хирургического вмешательства:

1. Сперва врач выполняет ревизию органов брюшной полости. Обнаруживает собственно инвагинат, оценивает наличие и характер выпота, сопутствующие изменения в полых органах. 
2. Далее специалист расправляет инвагинат. жизнеспособности кишечника. 
3. Оценивает жизнеспособность кишечника. При выраженной его ишемии выполняет резекцию участка полого органа. 
4. Заканчивается хирургическое вмешательство промыванием брюшной полости, фиксацией дренажных трубок. Ушиванием послеоперационной раны.

Дополняются оба варианта лечения медикаментозной терапией. Врач назначает массивную инфузионную терапию для восполнения нарушений водно-электролитного баланса, антибиотики с целью профилактики инфекций. В первые дни после операции маленький пациент получает парентеральное питание.

Прогноз и профилактика 

Прогноз инвагинации кишечника у ребенка полностью определяет время, в которое родители обратились за медицинской помощью. Если мама и папа сразу же от начала жалоб привезли ребенка в медицинский центр, скорее всего, удастся восстановить проходимость кишечника консервативно. Еще пару дней-неделю малыш полежит в больнице и на этом все закончится. Никаких последствий для здоровья не будет. 

Куда хуже прогноз при запоздалом начале лечения, развитии патологических осложнений. Врачу приходится удалять часть кишки, накладывать анастомоз или даже выводить стому на переднюю брюшную стенку. Родителям приходится учиться ухаживать за сформированным противоестественным проходом. Прогноз для жизни и состояния может быть крайне различным. 

Особой профилактики заболевания не существует. Анатомические особенности кишечника у детей не изменить. Нужно лишь ждать, пока ребёнок перерастет этот период. Единственное, что мама может сделать для предотвращения инвагинации — это правильно вводить малышу прикорм. Давать питание согласно возрасту и физиологическим значениям.