Рак бронхов

Причины рака бронхов  

Главная причина онкологии респираторной системы — курение. Приблизительно 80% людей, у которых выявлено злокачественное новообразование, страдают от никотиновой зависимости. Естественно, речь идет не об одной-двух сигаретах в день. Счет идет на пачки, причем ежедневно, в течение 10 или даже большего количества лет. 

Оставшиеся 20% приходятся на сопутствующие внешние факторы, или эндогенные состояния. Из таких:

• воздействие на орган дыхания радиоактивного газа радона;
• работа на вредном производстве;
• некоторые инфекционные болезни (вызванные цитомегаловирусом, ВПЧ);
• заболевания легких в хронической форме;
• возраст после 45 лет;
• наследственный фактор; 
• проживание в экологически загрязненных регионах;
• перенесенная на органах грудной клетки лучевая терапия (нередко рак бронхов у женщин выявляется после комплексного лечения онкологии молочной железы). 

Патогенез 

Как самостоятельную болезнь эту локализацию врачи рассматривают нечасто. Тесная анатомическая связь бронхов с паренхимой легких, плавный переход одного органа в другой, редко делают патологию изолированной. Обычно онкологи объединяют злокачественные неоплазии в одну, говорят о бронхопульмональной форме поражения.

Процесс поражения может развиваться значительный период времени. На органы дыхания длительно действуют перечисленные факторы риска. Опять же, если рассматривать как основной из них — курение, в одной сигарете, помимо никотина, содержится приблизительно 60 других канцерогенов. Вдыхает их человек несколько десятков раз в сутки. Организм просто не успевает бороться со столь выраженным онкогенным действием. В одной из клеток формируется мутация.

Дальше по цепочке. Повреждение генетического материала дает структурному элементу особые свойства. Апоптоз, программируемая гибель, становится невозможным. Плюс появляется возможность бесконтрольного деления. В результате чего из одной мутировавшей клетки появляется целый клон. Причем с каждым делением геном видоизменяется все больше. Формируется поликлональная злокачественная неоплазия. 

Основываясь на наших наблюдениях, такая особенность структурных элементов бронхиального дерева объясняет, почему болезнь так сложно поддается лечению. Хорошо воздействовать на один клон клеток, особенно когда он отвечает на химиотерапию, лучевое воздействие. Нужно подобрать 1-2 препарата, и ремиссия в кратчайшие сроки будет достигнута. Но так, к сожалению, не бывает. Новая мутация в каждой клетке делает опухоль особенной.

Даже если на некоторые из них удается повлиять, вторые продолжают размножаться. Нужен комплексный подход, сочетание всех возможных методик для устранения той самой резистентной к терапии клетке. Проходит такая тактика тяжело. Не всегда удается добиться ремиссии. Остается высокой риск рецидива.

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Классификация 

Каждая из форм, стадий, гистологического типа и прочих особенностей cancer отличается течением, характером терапии и прогнозом. Исходя из чего, важное значение в выставлении диагноза играет распределение опухоли по всем возможным критериям.

По локализации злокачественной неоплазии специалисты выделяют:

• рак центрального бронха;
• рак промежуточного бронха;
• долевого (сегментарного и субсегментарного);
• периферический бронхогенный рак (бронхиолы и альвеолы).

По форме прорастания:

• экзофитный (растет в просвет бронха);
• эндофитный (в паренхиму легкого);
• перибронхиальный (неоплазия окутывает бронх);
• смешанный (сочетание нескольких из перечисленных вариантов).

В зависимости от гистологической составляющей выделяют неоплазию:

• из плоского эпителия (плоскоклеточный);
• из нейроэндокринных клеток (крупно- и мелкоклеточный);
• из железистого эпителия (аденокарцинома);
• железисто-плоскоклеточный; 
• из желез бронхов так и называется рак бронхиальных желез.

Существует систематизация рака бронхов по стадиям:

• Первая: опухоль в наибольшем измерении до 30 мм, вовлекает один сегментарный бронх. Отсевов на этом этапе еще не дает.  
• Вторая: размер увеличивается с 30 до 50 мм. Поражает 1 долевой бронх. Метастазы уже появляются, но их пока немного. Основной признак перехода на эту стадию — обнаружение опухолевых клеток в перибронхиальных или корневых лимфоузлах на стороне поражения.
• Третья: первичный очаг продолжает расти, достигая минимум 50 мм. Распространяется по поверхности бронхов: с долевого на долевой или с долевого на главный. Характерно метастазирование в лимфоузлы средостения и корня легкого на стороне поражения.
• Четвертая: неоплазия распространяется не только на самое легкое, но и за его анатомические границы. Смещает локализованные в конкретном сегменте органы и ткани. При комплексном обследовании выявляются отсевы в костях, печени, головном мозге.

Последняя систематизация — по TNM, применяется для любого выявленного злокачественного новообразования. Разделяет по группам таковая: величину cancer, поражение регионарных лимфоузлов и наличие/отсутствие отдаленных метастазов. 

T (tumor) — в переводе с латинского, опухоль:

• Tx — недостаточно данных для определения характеристик первичного очага;
• Т0 — новообразование отсутствует;
• Тis — рак in situ, располагается только на одном участке. 
• Т1-Т4 — очаг есть, хорошо виден, но может отличаться по размеру. От 10 мм при Т1а до более 7 см при Т4, прорастает окружающие органы и ткани. 

N (nodulus). Эта часть систематизации отражает, насколько болезнь затрагивает регионарные лимфатические узлы: 

• Nx — распространение оценке не подлежит;
• N0 — близлежащие лимфоузлы не поражены; 
• N1-3 — регионарные метастазы есть. В зависимости от отдаления узлов от первичной локализации может быть N1, N2 и N3. 

M (metastasis) дает понять, насколько неоплазия распространилась за пределы системы дыхания: 

• М0 — отдаленные mts не определяются.  
• М1 — есть отсевы в печени, костях и легких.

Симптомы рака бронхов 

Клиническая картина злокачественного поражения органа дыхания складывается из 2 составляющих. Это нарушение проходимости бронхиального дерева, как следствие, респираторные проявления. Второе — системное действие на организм. 

Местные проявления рака бронхов:

1. Кашель — первый и, в общем-то, основной симптом болезни. На первых этапах беспокоит редко. Сухой, надсадный, сильно не мешает жить. Человек списывает проявление на что угодно, только не на рак. Чаще даже не обращается к врачу. Но опухоль продолжает расти, нарушать проходимость бронхов. Симптом, естественно, прогрессирует. Характер остается сухим, реже присоединяется мокрота. Приступы беспокоят практически постоянно. О прежнем качестве жизни приходится забыть, настает пора посещения специалиста. 
2. Следующий признак рака бронхов — гемоптизис (прожилки крови в мокроте). Появляются при распаде опухоли, то есть когда последняя достигла уже внушительных размеров. Опять же, характерно прогрессирование. Сперва капля, затем сгусток, а дальше выраженное кровохарканье.
3. Диспноэ. Ввиду нарушения бронхиальной проходимости обеспечивать организм кислородом становится все сложнее, появляется одышка. Для обеспечения должного уровня сатурации организм компенсаторно увеличивает число дыхательных движений. Дышать становится все труднее, особенно при физической нагрузке. 
4. Боль в грудной клетке. Увеличение рака в размере означает вовлечение в процесс плевры. Воспаление оболочек легкого объясняет болевой синдром. Характер давящий, тянущий или ноющий. Беспокоит тяжесть со стороны поражения. При усилении симптоматики пациент ложится на больную сторону. Состояние на время облегчается.

Остальные симптомы рака бронхов у женщин и у мужчин — системные. К таковым следует отнести:

• астенический синдром (общую слабость, усталость);
• плохую переносимость физической нагрузки;
• постоянное недомогание;
• апатию;
• повышение температуры тела;
• беспричинное снижение веса, вплоть до кахексии.

Все перечисленные симптомы встречаются и при инфекционных болезнях, и при хронических соматических патологиях. Поэтому самостоятельно заниматься диагностикой и лечением не стоит. Лучше своевременно обратиться к врачу, доверить свое здоровье профессионалам. 

Осложнения 

Если пациент не замечает первые признаки рака бронхов, не обращается к врачу, не начинает лечение, болезнь прогрессирует. Чем больше в размере опухоль, тем выше риск ее осложнений. 

Среди наиболее часто встречающихся последствий выделяют:

• Компрессия верхней полой вены опухолевыми массами или пораженными лимфоузлами. Кровь плохо оттекает, застаивается. Беспокоит цианоз лица, отечность, сосуды шеи набухают, усиливаются респираторные проявления.
• Легочное кровотечение. Распад опухоли может стать причиной массивного выделения крови. Вплоть до того, что помощь пациенту потребуется незамедлительно. 
• Осиплость голоса — проявление сдавления гортанного нерва. 
• Формирование свищей между органом дыхания и пищеводом грозит забросом еды из одного органа в другой. 
• По достижению определенного размера опухоль дает метастазы. Отсевы в печень проявляют себя болью в правом подреберье, увеличением живота. Поражение головного мозга — неврологическая симптоматика. Участки опухоли в кости — патологические переломы. 

Диагностика рака бронхов 

Обследование для обнаружения злокачественного процесса проходит в несколько этапов. Первый — беседа с пациентом, осмотр. Второй — визуализация, третий — верификация диагноза. И последний четвёртый — оценка распространения опухоли по организму.

Первичная консультация может проводиться даже на дому. Врач внимательно выслушивает жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Проводит осмотр.

Физикальное обследование включает в себя:

• измерение роста, веса, расчет индекса массы тела;
• пульсоксиметрию;
• аускультацию органов дыхания; 
• перкуссию грудной клетки; 
• пальпацию лимфатических узлов.

Заподозрив патологию бронхов, терапевт предлагает следующий этап диагностики — визуализацию. Пациент проходит:

• рентгенографию органов грудной клетки; 
• компьютерную томографию анатомической области с применением рентгеноконтрастных веществ.

В заключении перечисленных исследований диагносты описывают опухоль, но выставить злокачественность, гистотип не могут. Поэтому нужен следующий, третий этап — верификация. С этой целью применяется:

• бронхоскопия; 
• трансторакальная пункция; 
• торакоскопия.

Врач получает биологический материал: смыв с поверхности бронхов, мазок-отпечаток, клетки или участок ткани. Направляет его на исследование.

При подтверждении злокачественности остается только оценить распространение по организму. Онколог назначает следующие исследования:

• УЗИ лимфоузлов; 
• КТ органов брюшной полости и малого таза; 
• остеосцинтиграфия. 

Получив абсолютно все результаты обследования, онколог выставляет пациенту окончательный диагноз. Звучать он будет приблизительно так: «Плоскоклеточный рак главного бронха T3N1M0 с инвазией в грудную стенку. 3 стадия, 2а клиническая группа». Разбирая дословно: 

• плоскоклеточная форма — вариант гистологии, 
• Т3 — размер, распространение: от 51 до 70 см, прорастает окружающие ткани, 
• N1 — метастазы в перибронхиальных регионарных лимфоузлах или в области корня легкого, 
• М0 — отдаленных отсевов нет. 
• 3 стадия описана выше в классификации. 
• 2а клиническая группа означает, что пациенту планируется комплексное специфическое комплексное лечение. 

Обратите внимание!

Патогномоничных симптомов болезни нет. Заподозрить рак на основании той клиники, о которой пациент рассказывает, трудно даже врачу. Плюс стандартная рентгенография, как метод диагностики, на начальных стадиях малоинформативен. Поэтому, даже если пациент обращается к терапевту, проходит обследование, опухоль легко пропустить. Что и обуславливает неутешительную статистику. В большинстве случаев рак бронхов диагностируется на 3-4 стадии, когда онкологу становится крайне тяжело добиться ремиссии. Или сделать этого не получается и вовсе.

Лечение рака бронхов 

Согласно клиническим рекомендациям, терапия злокачественного поражения должна быть комплексной. Удалить cancer и оставить метастазы означает прогрессирование процесса. Или, наоборот, вариант без хирургического вмешательства редко заканчивается для пациента благоприятно. Поэтому пациенту одновременно проводится операция, химио-, лучевая и иммунная терапия. 

Хирургическое вмешательство

Операция по удалению опухоли — основа лечения злокачественного процесса. Особенно если речь идет о немелкоклеточном раке.

В зависимости от объёма поражения онколог предлагает пациенту:

• лобэктомию — врач убирает только одну долю; 
• билобэктомия — би (2), уже нужно иссекать две доли; 
• пневмонэктомия — удаление всего легкого; 
• комбинированные — вместе со злокачественным поражением, органом дыхания врачи убирают участки, куда прорастает опухоль; 
• паллиативные — эта разновидность операций применяется при невозможности радикального вмешательства. В случае жизнеугрожающих осложнений, для облегчения страданий.

Радикальные операции применяются только при 1-3А стадии болезни, когда онколог понимает, что неоплазию можно полностью удалить. Сделать реконструкцию оставшихся анатомических структур для восстановления физиологических функций организма. В остальных же случаях, при наличии отдаленных метастазов, остается предложить лишь паллиативную терапию. 

Лучевая терапия

Лучевая терапия в рамках монотерапии применяется редко. Эффективна таковая только на 1-2 стадии при условии отсутствия поражения регионарных лимфоузлов. Если пациенту хирургическое вмешательство по тем или иным причинам выполнить невозможно.

В остальных же случаях методика назначается в сочетании с хирургическим вмешательством, химовоздействием.

Предлагает ее онколог как до начала операции, для уменьшения неоплазии в размере, так и после нее, с целью устранения оставшихся раковых клеток. В обоих случаях предполагаемая продолжительность жизни пациента увеличивается. 

Химиотерапия 

Принцип химиотерапии заключается во введении в организм особых лекарственных средств, которые будут негативно воздействовать на раковые клетки.

Неоадъювантный режим проводится до операции пациентам на стадии Т3аN2. Когда врач предполагает, что медикаменты должны уменьшить неоплазию, обеспечить большую радикальность вмешательства.

Адъювантный режим онколог рекомендуется при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах. Даже если обнаруживается одна клетка, медикаментозная терапия должна быть проведена. Шанс на длительную ремиссию после таковой сильно возрастает. 

Иммунотерапия

Иммунная терапия в лечении онкологии стала использоваться относительно недавно. Способ аналогичен химии. Врач подбирает препараты, вводит их внутривенно. Но действие будет совершено иное. Принцип этого лечения направлен на активацию иммунной системы. Последняя распознает раковые клетки, захватывает их и устраняет. Смысл все тот же — прогноз для пациента улучшается.

Прогноз и профилактика 

Прогноз в онкологии оценивают по пятилетней выживаемости. То есть, сколько человек, прошедших комплексное лечение, смогли выйти в ремиссию. Сразу стоит отметить, что для данной патологии показатель оставляет желать лучшего. 

Прогноз напрямую зависит от стадии. При раннем выявлении (I стадия) и радикальном лечении более 3/4 пациентов преодолевают пятилетний рубеж. На II стадии этот показатель снижается примерно до 60%. При III стадии, несмотря на комплексную терапию, пятилетняя выживаемость не превышает 10-15%. На IV стадии лечение носит паллиативный характер, и продолжительность жизни чаще всего исчисляется месяцами.

Видя столь неутешительную статистику, нетрудно понять, почему столь большую роль врачи уделяют профилактике заболевания. Подразумевает таковая под собой:

• отказ от никотина в любой его форме;
• исключение профессиональных вредностей; 
• прохождение медицинских комиссий, диспансеризации; 
• своевременное лечение хронических заболеваний респираторной системы.