Рак поджелудочной железы

Причины рака поджелудочной железы  

Приблизительно в 40% случаев злокачественная неоплазия в органе развивается без причины. В медицине это называют спорадическим характером. У пациента нет ни хронических заболеваний, ни каких-либо симптомов поражения pancreas. Опухоль развивается на фоне полного здоровья органа. 

Еще приблизительно половина от всех выявленных онкопатологий ассоциирована с факультативными предраковыми заболеваниями. У больного изначально есть проблема с функцией органа. Результатом длительной протекающего в нем патологического процесса и становится неоплазия. 

Среди подобных предраковых состояний врачи выделяют:

• сахарный диабет; 
• хронический панкреатит; 
• кисты поджелудочной железы; 
• перенесенное острое воспаление органа, панкреонекроз; 
• доброкачественные его новообразования.

Оставшиеся 10% приходятся на наследственность. Пациенту от одного из родителей передается мутация в гене из семейства K-ras. Под воздействием факторов риска поврежденный генетический материал делится, распространяется. Формирует из себя опухоль. 

Факторы риска развития 

Для запуска формирования злокачественной опухоли в поджелудочной железе причин мало. Нужны еще факторы риска, которые спровоцируют размножение мутировавших клеток. 

Среди триггеров онкопатологии специалисты выделяют:

• никотиновую зависимость; 
• хронический алкоголизм; 
• особенности рациона с преобладанием жирной, жареной пищи; 
• избыток массы тела; 
• воздействие профессиональных факторов риска;
• неблагоприятную экологическую обстановку; 
• высокую дозу ионизирующего излучения. 

Некоторые авторы выделяют в триггеры хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта: дуоденит, гастрит, желчнокаменную болезнь. Но взаимосвязь таких поражений с раком поджелудочной железы остаётся неизученной. 

Патогенез 

Если смотреть морфологию злокачественных новообразований, чаще всего специалисты выявляют внутрипротоковую карциному. То есть, изменения больше затрагивают не паренхиму pancreas, а выводные протоки. Но, как и при других локализациях, формируется неоплазия далеко не сразу. 

Начинается все с одной мутировавшей клетки. Под действием факторов риска частица не успевает дифференцироваться. Появляется поломка в генетическом материале. Что интересно, именно эта аномальная клетка не подвергается программируемой гибели. Буквально прячется от иммунной системы. Начинает бесконтрольно размножаться. Тем самым формирует из себя моноклональную опухоль. 

Для понимания, систематизации, насколько изменен эпителий у конкретного пациента, в практической онкологии используют классификацию PanIN. Где стадия 1А означает отсутствие поражения, 1В – отсутствие атипии, но уже образование сосочков. На 2 этапе формируются и те и другие изменения. Достижение 3 стадии – карцинома “in situ”. 

Классификация, стадии рака поджелудочной железы  

По происхождению рак внутреннего органа может исходить из 2 типов тканей:

• эндокринные; 
• экзокринные;
• неэпителиальные. 

В зависимости от гистологической составляющей злокачественные новообразования бывают следующих вариантов: 

• протоковая;
• гигантоклеточная аденокарцинома;
• серозная;
• муцинозная цистаденокарцинома;
• внутрипротоковый папиллярно-муцинозный инвазивный рак;
• ацинарно-клеточная карцинома;
• панкреатобластома. 

По классификации TNM специалисты разделяют злокачественные неоплазии по размерам опухоли, поражению регионарных лимфатических узлов и наличию, отсутствию отдаленных метастазов. 

Т (tumor): 

• T0 – опухоли нет.
• Tis – карцинома “in situ”.
• T1 – поражает только pancreas, до 2 см.
• T2 – поражает только pancreas, больше 2 см.
• T3 – выходит за пределы органа, но не вовлекает в себя чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию. 
• T4 – выходит за пределы органа, вовлекает в себя чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию.

N (nodulus): 

• N0 – нет регионарного метастазирования. 
• N1 – поражены регионарные лимфатические узлы. 

M (metastasis): 

• M0 – метастазов нет. 
• М1 – есть отдаленные отсевы рака. 

В зависимости от пунктов классификации TNM, насколько опухоль распространилась по организму, специалисты выделяют 4 стадии злокачественного поражения: 

• 0 стадия – TisN0M0;
• IA – T1N0M0;
• IB – T2N0M0;
• IIA – T3N0M0;
• IIB – T1-3N1M0;
• III стадия – T4N0-1M0;
• IV стадия – T1-4N0-1M1.

Симптомы рака поджелудочной железы  

Клиническую картину патологии определяет форма, в которой она протекает.

Самая первая – локализованная. Нет даже первых признаков рака поджелудочной железы. Человек живет привычной жизнью, ничего его не беспокоит. Потом быстро, за пару месяцев худеет на 10 и больше кг. Обращается к врачам, начинает обследование. Даже на УЗИ органов брюшной полости определяется местная опухоль.

Дальше вторая стадия – местно-распространенная. Здесь уже признаки рака поджелудочной железы проявят себя максимально ярко. Пациента будет беспокоить: 

1. Выраженный болевой синдром. Дело в том, что и в самой поджелудочной железе, и в забрюшинном пространстве много нервных окончаний. Их раздражение непременно становится причиной хронического дискомфорта. Локализуется он в эпигастральной области, иррадиирует в спину, в поясницу. Может носить опоясывающий характер. По мере увеличения новообразования в размере интенсивность резко нарастает. Вплоть до того, что становится нестерпимой. 
2. Желтуха. Поражение поджелудочной железы означает, что гепатобилиарная система перестаёт работать так, как нужно. Кожа, склеры становятся ярко-желтого цвета. На фоне накопления желчных кислот в крови беспокоит зуд кожи. Опять же, от незначительного до крайне выраженного, который не даёт пациенту ни есть, ни спать. Моча становится темной. Кал, наоборот, приобретает практически белый цвет. 
3. Похудение – один из главных симптомов заболевания. Поджелудочная железа перестает выполнять свою функцию. Практически весь объем потребленного жира не переваривается, а выходит вместе с калом. Пациент недополучает питания, худеет. 
4. Диспепсические расстройства. Практически все больные жалуются на отрыжку, вздутие живота, рвоту, изжогу. Усиливаются симптомы после еды. Самостоятельно не проходят. Кал зловонный, глинистый. 

Третья и последняя стадия — распространенный рак органа. Помимо местных признаков, беспокоят проявления метастазирования опухоли. По лимфатическим путям, нервным волокнам, с током крови клетки неоплазии распределяются по организму. В зависимости от поражения того или иного органа, симптомы будут соответствующие. 

• Отсевы в печень — боль в правом подреберье, асцит. 
• Частицы в лёгких — одышка, затруднение дыхания, кашель. 
• Изменения в почках — нарушения мочеиспускания, дискомфорт в поясничной области. 
• Метастазы в костях — патологические переломы. 
• Распространение по брюшине — асцит. 

Наше исследование показало, что неоплазии отдельных локализаций будут проявлять себя совершенно по-разному. Что позволяет уже на основании клиники заподозрить, какая часть pancreas поражена патологическим процессом. 

Рак головки поджелудочной железы. Боли практически нет. Появляется она разве что за несколько недель до желтухи. Но пациент быстро худеет. Ввиду прорастания неоплазии в 12-перстную кишку развиваются симптомы дуоденальной непроходимости. Клинически состояние проявляет себя диспепсией. 

Рак тела поджелудочной железы. Новообразование крайне быстро увеличивается в размере, сдавливает окружающие ткани. Тем самым провоцирует сильную боль. Пациент также худеет, жалуется на диспепсию. Но желтухи при данной локализации нет.  

Рак хвоста поджелудочной железы. Эта часть органа расположена ближе всего к селезёнке, ввиду чего опухоль часто пережимает селезёночную вену. Формируется синдром портальной гипертензии. Печень, селезенка увеличиваются в размере. Возможны тромбозы. Остальные симптомы, такие как диспепсия, похудение, боль появляются только при огромных размерах опухоли.

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Осложнения 

Если вспомнить про крайнюю агрессивность и злокачественность опухоль, нетрудно догадаться, что осложнений патологии очень много. Нередко именно ввиду их развития пациент обращается к врачу. Начинает дообследование, в ходе которого и обнаруживается рак. 

Так, из наиболее часто встречающихся последствий злокачественного перерождения органа стоит выделить:

1. Механическую желтуху на фоне сдавления новообразованием холедоха. 
2. Дуоденальная непроходимость и, как следствие, недополучение питательных веществ, потеря веса. 
3. Раковая кахексия ввиду обусловленной неоплазией системной интоксикацией. 
4. Кровотечение из опухоли, её распад. 
5. Значимо повышается риск тромбоэмболических осложнений. 

Каждое из перечисленных последствий может стать фатальным. Тромбоз, кровотечение приводят к печальному исходу буквально сразу. Остальные лишают пациента жизни в течение нескольких недель. Исходя из чего, ждать, пока болезнь сама собой разрешится, не стоит. Пациенту следует как можно раньше обратиться к специалисту. Выяснить причину осложнений и начать ее лечение.

Диагностика рака поджелудочной железы

Экстренности в диагностике состояния нет. По крайней мере, если отсутствуют осложнения. Поэтому на первый осмотр, для понимания, что в организме происходит, пациент может вызвать врача на дом. 

Специалист приезжает, уточняет жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Далее проводит физикальный осмотр. Изучает цвет кожи, слизистых. Пальпирует живот. Рассчитывает индекс массы тела. При портальной гипертензии признаки асцита будут видны даже невооружённым глазом. Но предположить причину подобных изменений отнюдь не просто. Поэтому терапевт назначает дополнительное обследование. 

Согласно клиническим рекомендациям, диагностика рака поджелудочной железы включает в себя:

• лабораторные тесты; 
• УЗИ органов брюшной полости; 
• рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки; 
• КТ/МРТ органов брюшной полости с контрастированием или без него. 

Перечисленные исследования позволяют обнаружить опухоль pancreas, определить ее локализацию, разрастание в окружающих тканях. Но не дают возможность выставить диагноз рак. Для определения злокачественности, гистотипа и уже системного влияния неоплазии на организм врач назначает инвазивные методики. 

Среди таковых:

• чрескожная аспирационная биопсия под контролем УЗИ; 
• трансдуоденальная пункционная биопсия головки pancreas; 
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; 
• лапароскопия. 

Только после окончательного подтверждения рака поджелудочной железы, понимание его морфологии и стадии позволяет врачу выставить пациенту окончательный диагноз. Предложить варианты лечения онкопатологии.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение злокачественного новообразования включает в себя 3 направления воздействия. Это хирургическое вмешательство, лучевая терапия и применение лекарственных средств. 

Оперативное лечение рака поджелудочной железы 

Оперативное лечение – ведущий способ устранения злокачественного процесса. Но, к сожалению, далеко не всегда его получается применить. Во-первых, опухоль часто обнаруживается уже в стадии, когда о радикальной резекции речи не идёт. Во-вторых, добраться до поджелудочной железы крайне и крайне сложно. Такие операции делают только единицы. И в-третьих, очень высокий риск послеоперационных осложнений. Взвесив все “за” и “против” врач принимает решение, возможна операция или нет. Поэтапно продумывает тактику ее выполнения.

Хирургическая техника для разных локализаций будет отличаться. Лучше всего переносятся операции на головке pancreas. Специалист выполняет панкреатодуоденальную резекцию. Локализация в теле и хвосте – повод для дистальной субтотальной резекции. Дополняется операция спленэктомией. И последний вариант, когда опухоль поражает весь орган. Специалисту ничего не остается, как полностью его удалить. Каждая из техник сочетается с лимфодиссекцией.

Обратите внимание!

Абсолютно каждому пациенту после операции на поджелудочной железе, удалении ее части или даже органа целиком, нужна заместительная терапия. Онколог назначает ферментные средства. Сразу дозы достаточно высокие, не меньше 40-50 тысяч единиц во время каждой еды, затем с учётом питания пациента подбираются в индивидуальном порядке. Такое лечение позволяет нормализовать пищеварение. Добиться усвояемости поступающих с продуктами питательных веществ.

Отдельно стоит упомянуть клинические ситуации, когда опухоль доходит до стадии нерезектабельности. Рак настолько сильно прорастает окружающие ткани, что удалить его невозможно. Но крайне высок риск осложнений. И чаще всего, без них и не обходится. Тогда наступает черед паллиативных вмешательств. 

Хирург накладывает соустье в обход неоплазии для возможности питания. Формирует новые пути для выведения желчи. Дренирует желчевыводящие пути с целью разгрузить печень. Такие операции, как правило, хорошо переносятся пациентами. Облегчают страдания на оставшийся период жизни. 

Лучевая терапия

Лучевую терапию вряд ли можно назвать основным методом лечения заболевания. Тем не менее применение ее при раке поджелудочной железы достаточно распространено. 

Показаниями к радиоволновому воздействию могут быть: 

• вторая стадия, если опухоль достигла местно-распространенной формы;
• на 3 и 4 стадиях: состояние после паллиативных операций; 
• неоперабельность новообразования для увеличения длительности жизни; 
• в качестве симптоматической терапии с целью уменьшения клинических проявлений опухоли.

Предпочтение специалисты отдают стандартной дистанционной лучевой терапии. Курс лечения определяется индивидуально, но в среднем, пациент должен получить от 55 до 75 Грей излучения. 

Химиотерапия при раке поджелудочной железы

Химиотерапия применяется в рамках индукционного воздействия и в послеоперационном периоде. 

Индукционное назначение лекарственных средств используется, когда опухоль изначально нерезектабельная, то есть удалить ее невозможно. Но общее состояние организма позволяет предусмотреть вариант хирургического вмешательства. Онколог на срок от 3 до 6 месяцев назначает пациенту цитостатики. Тем самым пытается уменьшить неоплазию в размере. Добивается возможности радикального ее удаления. 

В послеоперационном периоде химиотерапия назначается абсолютно всем пациентам. Даже при радикальном удалении первичного очага. Общий срок назначения подобных препаратов – минимум 6 месяцев. Исключением из правил можно считать разве что развитие непреодолимой токсичности на фоне системного применения медикаментов.

Прогноз и профилактика

Прогнозы при раке поджелудочной железы крайне неблагоприятные. Большинство пациентов от момента установления диагноза не проживает и года. Значительно реже, только на 1-2 стадии развития злокачественного процесса, если опухоль удалось радикально удалить, провести химиолучевую терапию, продолжительность жизни продлевается до года-полутора лет. 

Мер профилактики, которые действительно помогут предотвратить онкопатологию, практически не существует. Все, что врачи могут порекомендовать, так это соблюдать правила здорового образа жизни. Правильно питаться, исключить вредные привычки. Регулярно проходить диспансеризацию. Обращаться к специалистам при первых признаках заболевания.