Рак желудка

Причины рака желудка 

Причины онкопатологии на сегодняшний день остаются неизвестны. Несколько гипотез есть, но объяснить их с точки зрения механизма развития злокачественной неоплазии исследователям еще не удалось. 

Некоторые авторы уделяют особое внимание наследственной предрасположенности. Существует группа заболеваний, именуемых семейными онкологическими синдромами. Это синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз. Предрасположенность к раку у пациента заложена еще на генетическом уровне.

Многие исследователи связывают рак желудка с микроорганизмом Helicobacter pylori. Это грамотрицательная бактерия, которая живёт в слизистой оболочке желудка. Обуславливает хроническое воспаление органа. Последнее практикующие специалисты относят к предраковому заболеванию. 

Факторы риска рака желудка 

Факторов риска рака желудка в несколько раз больше, чем возможных его причин. Во многом именно они дают толчок для нарушения деления клеток, обусловливают формирование мутаций в геноме. Поэтому к началу лечения и дальше, для предотвращения рецидива, все они должны быть максимально ограничены или вовсе исключены.

Триггеры могут быть следующие:

• вирусная инфекция (помимо хеликобактера, встречается вирус Эпштейн-Барр, папилломы человека); 
• частое ионизирующее излучение; 
• проживание в неблагоприятной по радиационному фону экологической обстановке; 
• некоторые профессиональные вредности; 
• особенности питания (преобладание в рационе жирной, жареной пищи, малый объем клетчатки); 
• употребление большого количества соли; 
• никотиновая или алкогольная зависимость;
• избыток массы тела; 
• хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта; 
• пережитые на анатомической структуре хирургические вмешательства; 
• наличие доброкачественных новообразований. 

По статистике, рак полого органа гораздо чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Соотношение приблизительно 1.6-2 к одному. Причем интересно, что опухоль в кардиальном отделе у сильного пола встречается в 5 раз чаще, в некардиальном — разница в 1.5-2 раза. 

Патогенез рака желудка 

Рак желудка развивается не за один и даже не за два года. Для того чтобы из нормальной слизистой оболочки сформировалась злокачественная неоплазия, нужны десятилетия.

Ключевые моменты патогенеза онкопатологии включают в себя:

• Начинается болезнь с инфицирования клеток все той же бактерией, хеликобактер пилори. Они воспаляют ткань полого органа, способствуют атрофии желез. Развивается атрофический гастрит. 
• Дальше на фоне уже первичного изменения развивается кишечная метаплазия. Клетки слизистой заменяются сначала эпителием тонкого кишечника. А по мере прогрессирования и толстого такового. 
• Третий этап болезни – дисплазия. Частицы теряют свои характерные свойства. Уклоняются от иммунной системы. Бесконтрольно делятся и размножаются. 
• На последнем этапе клетки формируют злокачественную опухоль. Неоплазия распространяется по окружающим тканям, дает отсевы в регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

Первые признаки рака желудка появляются только тогда, когда новообразование уже сформировано. Начинает разрастаться. То есть, это не менее, чем 1-2 стадия развития болезни.

Классификация, стадии рака желудка 

Первая классификация – по локализации поражения желудка: 

• кардия;
• дно;
• тело;
• малая кривизна;
• большая кривизна;
• антрум;
• привратник. 

По характеру роста опухоли могут быть:

• экзофитными (приблизительно 60%) – растут внутрь в виде полипов, бляшек);
• эндофитный (около 30%) – прорастает в стенку желудка;
• смешанный тип (оставшиеся 10%) – сочетает в себе экзофитный и эндофитный рост.

В зависимости от гистологического варианта существуют следующие виды рака желудка: 

• аденокарцинома;
• перстневидно-клеточный;
• плоскоклеточный;
• аденоплоскоклеточный;
• мелкоклеточный;
• недифференцированный рак.

Довольно много распространена в практической онкологии классификация по типам: 

1. Кишечный. Практически полностью описан в патогенезе злокачественного новообразования. Слизистая оболочка желудка заменяется таковой кишечника. Формируется одна единственная опухоль в одном из отделов полого органа. 
2. Диффузный. Клетки с атипией концентрируются не в одном месте, а распространяются по всей слизистой оболочке. Как результат, четко отграниченной массы нет. Прогноз неблагоприятный. 
3. Смешанный. Есть признаки и кишечного, и диффузного поражения.

Систематизируют рак желудка по классификации TNM.

T - tumor: 

• T0 – опухоли нет. 
• Tis – рак in situ.
• T1 – новообразование захватывает собственную или мышечную пластинку слизистой оболочки.

T1a – аналогична описанию Т1. 

Т1b – прорастает в подслизистый слой. 

• Т2 – поражает мышечный слой. 
• Т3 – прорастает в субсерозную оболочку без поражения висцеральной брюшины. Или опухоль внедряется в желудочно-печеночную, желудочно-ободочную связку, в большой и малый сальник, но не поражает окутывающую их висцеральную брюшину. 
• Т4 – новообразование распространяется на висцеральную брюшину, на окружающие органы и ткани. 

T4a – опухоль прорастает висцеральную брюшину. 

Т4b – прорастает в селезёнку, печень, диафрагму, кишечник и другие близлежащие органы.

N – nodulus: 

• N0 – поражения регионарных лимфоузлов нет. 
• N1 – в лимфоузлах определяются 1-2 регионарных метастаза. 
• N2 – поражено от 3 до 6 лимфоузлов. 
• N3 – вовлечено 7 и более лимфатических узлов, где N3a – 7-15, N3b – больше 16.

М – metastasis: 

• M0 – метастазов нет. 
• М1 – отдаленные метастазы рака желудка.

Разделение классификации TNM по стадиям: 

• 0 стадия – Tis.
• первая стадия – T1N0M0, T2N0M0.
• 2 стадия: IIA – T1, T2, N1-3, M0. IIb – T3, T4a N0, M0.
• 3 стадия – Т3, Т4а, N1-3, M0.
• 4 стадия: IVa – Т4b, N значения не имеет, M0. IVb – любое Т, любое N, М1.

Симптомы рака желудка

Признаков рака желудка на ранней стадии развития неоплазии нет. Появляются симптомы куда позже. Когда опухоль закрывает просвет органа (феномен обтурации), распадается с постоянной кровоточивостью (феномен деструкции) или распространяется по организму, обуславливает системные проявления (феномен интоксикации). Значительно реже в первую очередь у пациента появляются жалобы, обусловленные отдаленными отсевами. При этом признаков поражения желудочно-кишечного тракта нет. Какой у онкологического больного будет феномен, какие проявления станут преобладающими, зависит от локализации злокачественного поражения.

Рак кардиального отдела проявляет закупоркой кардиоэзофагеального перехода, участка, по которому пища проходит из пищевода в желудок. Сначала пациент может есть все. Никаких симптомов поражения не отмечает. Затем ощущает дискомфорт при прохождении твердой пищи, после кашицеобразной. На запущенных стадиях больной не может пить даже воду. Учитывая, что проход в желудок закрыт, пища остаётся в пищеводе, расширяет его просвет. Что вызывает боль за грудиной, ощущение распирания. Далее, во время очередного спазма мышечного слоя, еда выбрасывается наружу в виде срыгивания, рвоты. Человек буквально перестает есть или даже пить. Что быстро приводит к истощению, раковой кахексии. 

Если при раке кардиального отдела пища не может пройти в желудок, то поражение антральной части органа блокирует ее выход. Желудок резко растягивается, пища в нем скапливается, начинаются процессы брожения. По мере крайнего переполнения полый орган сокращается. Если просвет хоть немного, но остаётся, то еда проходит в кишечник. При полной обтурации преодолевает кардиоэзофагеальный переход, забрасывается в пищевод, а затем через полость рта нагружу. Клинически состояние проявляет себя ощущением давления, распирания в эпигастрии. Болью вверху живота. Пациента беспокоит постоянная отрыжка, изжога. По мере прогрессирования болезни после каждого приема пищи появляется рвота. Опять же, нарастает истощение, обезвоживание, кахексия.

Рак тела, дна желудка не блокирует ни вход, ни выход, поэтому симптомы поражения и вовсе отсутствуют. Дальше опухоль начинает распадаться или нарастает системная интоксикация. Пациент страдает от слабости, утомляемости, обезвоживания. На фоне хронической кровоточивости новообразования развивается анемия.

Обратите внимание!

Образование в области дна органа нередко прорастает в диафрагму, плевру. Тогда основными жалобами при раке желудка станут не диспепсия или общая интоксикация, а сухой кашель, одышка. Беспокоят боли не в эпигастрии, а в области сердца.  Что значимо затрудняет диагностику. Пока врачи ищут кардиальную патологию, опухоль доходит до крайней степени своего развития. Даёт осложнения. Тогда уже выявить рак труда не составит, но о радикальном лечении, сохранить качества жизни говорить не приходится.

Осложнения рака желудка

Осложнений достаточно много. Более того, не так редко, как хотелось бы, именно эти последствия заставляют пациента срочно обратиться к врачу. Пройти назначенную диагностику. Тогда уже, обнаружение опухоли на 3, а то и на 4 стадии своего развития, сложностей не представляет.

К числу наиболее распространенных осложнений злокачественной неоплазии стоит отнести:

• Желудочно-кишечное кровотечение из распадающегося рака. 
• Стеноз полого органа. 
• Перфорация стенки органа ввиду распространения рака. 
• Обезвоживание как результат недостаточного поступления жидкости, питания. 
• Метастазирование в регионарные лимфоузлы, в отдаленные органы.

Большинство из перечисленных осложнений не просто опасны. Они жизнеугрожающие. Так, отсутствие своевременного обращения к врачу, комплексного лечения может закончиться для пациента печально.

Диагностика рака желудка

Диагностика злокачественного новообразования включает в себя 3 этапа: беседа с пациентом и физикальный осмотр, поиск собственно новообразования, оценка его распространения и прогрессирования. На дому из перечисленных можно провести только первый этап. Для всего остального пациенту потребуется посещение медицинского центра.

Сперва врач уточняет жалобы пациента, изучает анамнез заболевания и жизни, спрашивает о факторах риска. Проводит физикальное обследование.

Есть несколько специфических признаков рака желудка, увидев которые врач с высокой долей вероятности может заподозрить злокачественное новообразование. Обусловлены они особенностью метастазирования опухоли. 

Так, специалисты выделяют: 

1. Метастаз Вирхова – в надключичные лимфоузлы. 
2. Метастаз Шницлера – в дугласово пространство, прорастает в параректальную клетчатку. Довольно легко обнаруживается при пальцевом ректальном обследовании. 
3. Метастаз сестры Джозеф – в пупок. Похож на грыжевое выпячивание, но при пальпации обнаруживается не мешок, а плотный, мало болезненный узелок. 

Обнаруживает перечисленные отсевы терапевт ещё во время физикального осмотра. На основании таковых ставит предварительный диагноз, определяет тактику лечения.

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Согласно клиническим рекомендациям, для уточнения диагноза пациенту придется пройти: 

• Лабораторные исследования. 
• Фиброгастродуоденоскопию. 
• Эндоскопическую сонографию. 
• Рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта. 
• УЗИ органов брюшной полости, регионарных лимфатических узлов. 
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. 

Даже если все перечисленные исследования будут свидетельствовать в пользу раковой опухоли, окончательный диагноз о злокачественности поражения может быть выставлен исключительно на основании результата патоморфологии. Взять материал для изучения собственно рака врач может во время ФГДС. Оценить распространение по брюшине, взять смывы для дальнейшей цитологии даёт возможность диагностическая лапароскопия.

Лечение рака желудка

Лечение злокачественной опухоли должно быть начато как можно раньше от выявления заболевания. Врач предлагает пациенту хирургическое вмешательство, химиолучевую терапию. 

Хирургическое лечение рака желудка

Удаление желудка при раке – основа лечения онкологической патологии. 

На стадии Tis, T1a возможно эндоскопическое вмешательство. Специалист выполняет резекцию слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя. Направляет материал на патогистологию. Если в границах резекции остаются клетки или размер неоплазии больше 2 см, она прорастает в подслизистый слой, пациенту показано более объемное хирургическое вмешательство. В случае же отсутствия подобных факторов терапия заканчивается. Больной переводится в группу наблюдения.

Начиная с Т1b, онколог рекомендует радикальные вмешательства. Придется удалить часть желудка или весь орган целиком. Из альтернатив хирургии применяют дистальную и проксимальную субтотальную резекцию, гастрэктомию. Возможны комбинированные вмешательства с захватом пищевода, диафрагмы, кишечника и других внутренних органов. Выбор операции определяет локализация неоплазии, степень ее прорастания. Идентично одно: каждая из техник должна быть дополнена лимфодиссекцией в максимально возможном объеме. Считается, что чем больше лимфоузлов удастся убрать, тем лучше прогноз на выживаемость.

Когда радикальное лечение невозможно, остаётся вариант паллиативной терапии. В том числе для обеспечения питания пациенту выполняются хирургические вмешательства:

• Наложение обходного анастомоза, минуя опухоль. Врач накладывает соустье между непораженной частью желудка и кишечником. 
• Стентирование. В зону сужения специалист вводит металлическое изделие. Раздувает его. Тем самым сохраняет остаток просвета для прохождения пищи. 
• Ушивание кровоточащих сосудов. 
• Эндоскопическая абляция. Специалист обрабатывает опухоль лазером, тем самым уменьшает ее объем. Тормозит дальнейшее распространение. 
• Гастростомия. Врач вводит трубку на переднюю брюшную стенку. Пациент получает через нее питание. 

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапия рака желудка разрушает генетический материал оставшихся злокачественно измененных клеток. Тем самым улучшает результат проведенного лечения.

Применяется в рамках предоперационной подготовки, для уменьшения опухоли в размере. Второй вариант – интраоперационно. Медикаменты прямо во время вмешательства вводятся в брюшную полость. Что позволяет повысить концентрацию в самом очаге, соответственно, эффективность. При этом нивелировать побочные эффекты. И третий путь – в послеоперационном периоде. Для удаления оставшихся клеток. 

Лучевая терапия

Радиовоздействие применяется только после хирургического вмешательства. При обнаружении злокачественных клеток в краях резекции или изначально не радикально выполненной операции. 

Ионизирующее излучение разрушает оставшиеся частицы. Позволяет добиться лучших результатов, увеличить прогноз на выживаемость.

Прогноз и профилактика рака желудка

Прогноз онкологических заболеваний врачи оценивают по пятилетней выживаемости пациентов после обнаружения злокачественного новообразования, выставления окончательного диагноза. И, надо сказать, для рака желудка такой крайне неблагоприятный. Опухоль обычно обнаруживается в уже запущенных стадиях, когда добиться ремиссии практически невозможно.

Прогнозы выживаемости рака желудка:

• 1 стадия — 50-70%; 
• 2 стадия — около 30-40%; 
• 3 стадия — 10-20%; 
• 4 стадия — не больше 4-5%.

Видя столь удручающую статистику, нетрудно понять, почему столь большое внимание онкологи уделяют профилактике онкопатологии. Врачи рекомендуют сформировать правильный рацион питания, проходить регулярное медицинское обследование. При первых же жалобах не заниматься самолечением, а обращаться за помощью к специалистам. Только так есть шанс предотвратить развитие рака желудка или, если он все же появится, выявить его на ранней стадии. Сохранить жизнь.