Болезнь Грейвса

Причины болезни Грейвса

Непосредственная причина эндокринопатии — выработка тиреоидстимулирующих антител. То есть тех, что активируют рецепторы ТТГ. Она считается мультифакториальной. Это означает, что ее возникновение связано не с одним триггером. А сразу с несколькими. Этиология болезни Грейвса представляет собой сложную комбинацию факторов. Генетических, внутренних и средовых.

Предрасполагающие факторы

Патология, которую также называют диффузным токсическим зобом и болезнью Базедова, может быть спровоцирована такими факторами:

• курением;
• стрессовым событием;
• увеличением потребления йода;
• лечением иммуномодуляторами;
• предрасположенностью к аллергическим реакциям;
• сахарным диабетом 1 типа;
• инфекционно-воспалительными заболеваниями;
• органическими поражениями головного мозга, например, из-за черепно-мозговых травм или энцефалита;
• другими аутоиммунными нарушениями;
• эндокринными болезнями.

Сообщалось о случаях развития патологии у пациентов с рассеянным склерозом. Но лишь у тех, для лечения которых использовались моноклональные антитела к Т-клеткам.

Патогенез болезни Грейвса

Все начинается с искажения иммунологической толерантности. Паренхима щитовидной железы инфильтруется аутореактивными лимфоцитами. Фрагменты антигена им предъявляют дендритные клетки и макрофаги. Все готово к запуску T-клеточного ответа. Образуются стимулирующие антитела. Далее связываются с рецепторами тиреотропного гормона. Последние активируются, что приводит к таким последствиям:

• «пробуждаются» внутриклеточные системы;
• щитовидной железой захватываются и накапливаются йодиды;
• синтезируются и высвобождаются в больших количествах тиреоидные гормоны.

На заключительном этапе патогенеза наблюдается пролиферация функционально активных клеток. Из-за их деления и размножения ткани щитовидной железы разрастаются.

Классификация

Первая классификация учитывает, насколько интенсивны проявления болезни. Существует пять степеней тяжести:    

1. Нулевая. При пальпации железа не определяется. Внешних признаков нет.
2. Первая. Не заметно, чтобы железа была увеличена. Однако прощупать ее врачу удается. Если внимательно присмотреться, то во время глотания видно движение перешейка.
3. Вторая. Когда человек глотает, железа явственно просматривается. Легко определяется она и при пальпации. Но шея не деформирована.
4. Третья. Железа хорошо заметна и без глотания. Шея становится толще.
5. Четвертая. Произошло формирование большого зоба. Явно деформирована шея.
6. Пятая. Зоб огромен. Им ущемляется и трахея, и пищевод.

Систематизируется заболевание и в зависимости от периода, в котором сейчас находится его развитие:

1. Субклинический этап. Симптомов нет или они очень слабо выражены. Но по результатам лабораторных исследований обнаруживается гормональный дисбаланс.
2. Манифестная фаза. Возникают классические симптомы гормональной гиперсекреции.
3. Осложненная стадия. Симптомы интенсивные. К ним присоединяются признаки развившихся осложнений. Речь идет о дефиците веса, сердечной и/или надпочечниковой недостаточности. Могут повреждаться органы, в структуре которых есть паренхима. К примеру, печень. При дисбалансе нейромедиаторов нельзя исключать острого психоза.

Безусловно, лечение осложненной формы высокой степени тяжести всегда более объемное, чем бессимптомной субклинической.

Симптомы болезни Грейвса

Обычно патология протекает по классическому сценарию. О ней свидетельствует появление таких симптомов:

• похудения;
• подрагивания пальцев на руках;
• неприятной внутренней дрожи;
• проблем со сном;
• раздражительности, гневливости;
• учащенного сердцебиения;
• хаотичного сокращения сердечной мышцы;
• частых голодных позывов;
• повышенного газообразования;
• жидкого стула;
• чрезмерной активности потовых желез;
• сильного кожного зуда;
• «горения» кожи;
• непереносимости жары;
• плаксивости.

У больных обильно выпадают волосы, слоятся и плохо растут ногти. Конечно, особенно большие огорчения это приносит женщинам. К тому же их репродуктивная функция страдает сильнее мужской. Гиперпродукция тиреоидных гормонов в женском организме влечет за собой дисбаланс и половых. Сбивается менструальный цикл. Поэтому одним из симптомов у женщин становятся проблемы с зачатием.

У мужчин также расстраивается гормональное равновесие. В организме ощущается дефицит андрогенов. Особенно тестостерона. Так что, ярким симптомом у мужчин является снижение потенции. Это может выражаться как в отсутствии полового влечения, так и эректильной дисфункции.

Обратите внимание!

В некоторых случаях ведущим симптомом становится экзофтальм. Глазные яблоки как бы выдвигаются за пределы глазницы. Экзофтальм не всегда бывает симметричным. Один глаз может выпячиваться сильнее другого. Аномальное состояние зрительного аппарата клинически проявляется слезотечением, ощущением «песка в глазах». Выражена отечность век. При взгляде вверх или в одну из сторон предметы теряют четкость, двоятся.

Осложнения

К самым часто встречающимся последствиям болезни Грейвса эндокринологи относят такие состояния и болезни:

• гипертиреоз;
• стойкие нарушения нервной и сердечно-сосудистой деятельности;
• эндокринную офтальмопатию, опасную косоглазием и полной слепотой;
• претибиальную микседему;
• пернициозную анемию.

Возможен летальный исход на фоне тиреотоксического криза. Такая гормональная интоксикация характеризуется следующим образом:

• тахикардией;
• ростом температуры до 38,0–41,0 °C;
• обезвоживанием;
• спутанным сознанием;
• судорогами;
• комой;
• психозом.

Если больному срочно не оказать медицинскую помощь, он может погибнуть.

Диагностика болезни Грейвса

Полноценное обследование на дому невозможно. Однако первичная консультация доступна и в комфортных для пациента условиях. Если есть экзофтальм, то диагноз выставляется практически сразу. Дело в том, что из всех заболеваний, которые сопровождает тиреотоксикоз, только эта эндокринопатия сочетается со смещением вперед глазных яблок. Но в любом случае основные этапы диагностики пройдут в медицинском центре.

У комплексного обследования две основные цели. Первая — установить наличие тиреотоксикоза. Вторая — выяснить, почему он развился. В лаборатории изучают кровь, чтобы определить, в какой концентрации в крови циркулируют такие маркеры состояния щитовидной железы:

• трийодтиронин;
• тироксин;
• тиреотропный гормон;
• свободные гормональные фракции.

После того, как тиреотоксикоз обнаружат, проводят иммуноферментный анализ крови. Если определяются тиреостимулирующие иммуноглобулины, то болезнь Грейвса можно считать подтвержденной. С помощью инструментальных методов оценивают ущерб, нанесенный щитовидной железе. Обычно достаточно ультразвукового сканирования и сцинтиграфии. КТ назначается по показаниям.

Лечение болезни Грейвса

Госпитализируют пациентов в профильные отделения перед операциями и радиойодтерапией. Вполне возможно, что в стационаре придется задержаться на несколько дней. Врач проконтролирует динамику восстановления. Если предстоит консервативное лечение, то больной проходит его в амбулаторном формате. То есть, дома. 

Медикаментозно лечат патологию тиреостатиками. Согласно клиническим рекомендациям, используют их так:

• на этапе подготовки к хирургическому вмешательству;
• в качестве единственного метода терапии.

В последнем случае объем железы должен быть умеренно увеличен. Когда зоб крупнее, должного клинического ответа не будет. Аутоиммунная система не перестроится. Стоит перестать принимать тиреостатические лекарства, и все симптомы сразу вернутся. Здесь нужны более радикальные методы.

Чаще всего из группы тиреостатиков назначаются тионамиды. Механизм действия у них сложен:

• сначала блокируется тиреоидная пероксидаза;
• затем почти перестает окисляться йод;
• не йодируется тиреоглобулин, не конденсируются йодтирозины;
• синтез тиреоидных гормонов останавливается;
• исчезает тиреотоксикоз.

Болезнь Грейвса лечат также глюкокортикостероидами с иммуносупрессивным действием. А с чем помогают справиться бета-адреноблокаторы:

• тремором;
• учащенным сердцебиением;
• тревожностью;
• потливостью.

Ими нивелируется действие «гормона стресса» адреналина.

Пациентам показан эмоциональный покой, под запретом физические нагрузки. Особо строгой диеты при болезни Грейвса не требуется. Но скорректировать рацион все-таки придется. За счет правильного питания компенсируется дефицит микронутриентов. Особенно витамина B1, быстро расходуемого при тиреотоксикозе.

В отличие от многих эндокринных нарушений при этом заболевании операция не рассматривается в качестве единственного эффективного варианта лечения. Ведь ее происхождение аутоиммунное. Если оставить даже малую часть железы, она будет и дальше подвергаться атакам иммунитета. Поэтому орган удаляется полностью в ходе тиреоидэктомии. Без него сразу развивается гипотиреоз. Скомпенсировать его поможет пожизненная гормонозаместительная терапия.

Основываясь на наших наблюдениях, радиойодтерапия является самым результативным методом лечения. В последние годы она часто используется даже при эндокринопатиях у  детей. Методику отличает эффективность, неинвазивность, относительная безопасность.

Почти всегда процедура назначается и пожилым. У многих в этом возрасте есть хронические заболевания, из-за которых операцию делать нельзя. То есть, радиойодтерапия официально признана более щадящим методом.

Суть лечения заключается в поступлении средства на основе йода-131 в тиреоидные ткани. Классический микроэлемент там присутствует всегда, поэтому не отторгается и радиоактивный. Он накапливается в клетках стенок фолликулов и распадается. Выделяются бета-частицы. Это приводит к локальной лучевой деструкции тироцитов. На развитие состояния гипотиреоза требуется максимум полгода.

Кахраманова Диана АлександровнаЭндокринолог

Прогноз и профилактика

Самая распространенная аутоиммунная патология — болезнь Грейвса. В практической эндокринологии накоплен значительный опыт ее лечения. Прогноз благоприятный при таких условиях:

• больной обращается к врачу при первых признаках тиреотоксикоза;
• диагноз выставляется безошибочно;
• проводится адекватная терапия.

Пациент полностью избавляется от всех проявлений, ведет активный образ жизни. Без лечения увеличивается риск тяжелой инвалидизации.

Первичная профилактика нужна всем. Но особенно людям из группы повышенного риска. Например, с неблагополучным семейным анамнезом. Рекомендации эндокринологов:

• бросить курить;
• принимать лекарства только по согласованию с врачом;
• соблюдать оптимальный режим дня и отдыха;
• стараться не попадать в стрессовые ситуации;
• сбалансировать питание;
• регулярно контролировать ТТГ.

Вторичной называют профилактику после лечения. Независимо от того, было оно консервативным, хирургическим или радиойодтерапевтическим, пациенты находятся под диспансерным наблюдением. Что это значит? Раз в 3-6 месяцев они проходят полное лабораторно-инструментальное обследование.