Гипергликемическая кома

Причины гипергликемической комы

Безусловно, непосредственная причина чрезмерно выраженной гипергликемии – сахарный диабет. В подавляющем большинстве случаев ее выявляют при эндокринопатии второго типа. Причем протекающего длительное время и с тяжелыми нарушениями метаболизма. У пациентов с первым типом СД патология возникает настолько редко, что ее можно смело отнести к исключению из правил. Есть четыре основные причины, которые чаще всего встречаются в эндокринологической практике:

1. Дегидратация. Так в медицине называют обезвоживание, внушительную потерю жидкости в организме. Оно бывает связано с отравлениями испорченной пищей, острым гастроэнтеритом и панкреатитом. Тяжелый дефицит жидкости характерен для ожоговой болезни и массивных кровотечениях. Нередки случаи обезвоживания у людей, которые злоупотребляют мочегонными средствами (диуретиками).
2. Окружающая среда. Жаркий климат является причиной интенсивного потения. Если при этом человека не мучает жажда, он не компенсирует расход жидкости, то обезвоживание себя ждать не заставляет. То же самое происходит на жаре, но не естественной, а искусственной. Речь идет о производствах, где температура воздуха значительно превышает норму (горячие цеха).
3. Избыток экзогенной глюкозы. Развитие гипергликемической комы вызывает разовое употребление пищи, перенасыщенной «пустыми» (простыми) углеводами. Гипергликемия может быть и врачебной ошибкой. Речь идет о внутривенных вливаниях концентрированных разведений глюкозы.
4. Временная инсулиновая недостаточность. В целом, инсулина в организме хватает. Но только когда со здоровьем все было в порядке. Если же оно ухудшается, клеткам для нормального существования гормона нужно намного больше. Что и приводит к относительному инсулинодефициту. Вызвать его могут обострения хронических болезней, серьезные травмы.

Существует немало провоцирующих гипергликемическую кому факторов. Что относят к подобным триггерам:

• рвоту;
• понос;
• лихорадочное состояние;
• неправильный питьевой режим;
• заболевания, из-за которых человек прикован к постели;
• почечную недостаточность;
• очищение крови диализом;
• интра- и постоперационные осложнения;
• гипертермию, вызванную тепловым/солнечным ударом;
• курсовой прием препаратов, один из побочных эффектов которых — полиурия;
• наличие сопутствующего несахарного диабета;
• иные эндокринопатии, в том числе гипертиреоз (тиреотоксикоз).
• алкогольную зависимость.

Весьма значимый фактор риска – пожилой и старческий возраст. С годами регуляция водно-электролитного обмена расстраивается. Снижается чувство жажды, а почки хуже концентрируют мочу. Поэтому в процессе естественного старения формируется предрасположенность и к обезвоживанию.

Патогенез гипергликемической комы

Коматозному состоянию предшествует недостаточность инсулина, как относительная, так и абсолютная. Без него невозможно проникновение глюкозы из кровеносного русла в мышечные, печеночные и жировые клетки. Развивается гипергликемия. В плазме увеличивается концентрация глюкозы, превышая 6,1 ммоль/л. Тогда как в норме этот показатель должен составлять:

• у женщин – 3,3–6,9 ммоль/л;
• у мужчин – 4,1–6,4 ммоль/л.

Таким образом, в крови глюкозы более чем достаточно. Клетки же «голодают». Стремясь компенсировать нарушение, организм начинает активно расщеплять гликоген и производить глюкозу из неуглеводных соединений. Но положение это не спасает. Слишком критична нехватка инсулина.

Гипергликемия влечет за собой повышение осмолярности. Жидкость покидает клетки, накапливаясь в кровотоке. Чтобы вывести ее и излишек глюкозы, почки активно фильтруют кровь и концентрируют мочу. Последней много, позывы на опорожнение мочевого пузыря возникают часто. Из организма «вымывается» не только глюкоза, но и микро- и макроэлементы. Так что, компенсаторные механизмы не срабатывают. Теперь в клетках критически не хватает глюкозы, воды и важнейших электролитов. Возникает гипергликемическая кома, а затем и ее неблагоприятные последствия.

Классификация

Второе название патологии – гиперосмолярная диабетическая кома (ГГК). Оно более точно описывает механизм развития. Также для ее обозначения в медицине пользуются такими терминами:

• «гипергликемическая некетоническая гиперосмолярная кома»;
• «некетонический гиперосмолярный синдром».

Ни одной из официальных классификаций не существует. Хотя в некоторых медицинских печатных источниках нередко встречается своеобразная систематизация гипергликемической комы. Выделяют три формы:

• собственно, гиперосмолярную;
• кетоацидотическую;
• молочнокислый ацидоз.

Но все же большинство ученых придерживаются мнения, что ГК бывает только гиперосмолярной. Остальные же формы заслуживают собственной нозологической трактовки.

Симптомы гипергликемической комы

Сначала патология протекает без каких-либо проявлений. Но метаболические нарушения упорно утяжеляются, возникают предвестники гипергликемической комы:

• появляется сухость во рту, постоянная жажда, человек пьет чаще и больше обычного;
• силы его покидают, он быстрее утомляется от ранее посильной работы;
• несмотря на сохранность ночного сна, днем постоянно преследует сонливость;
• отмечается снижение остроты зрения;
• мучает головная боль.

В целом, у диабетиков такое бывает время от времени. К примеру, когда перестают действовать сахароснижающие средства в прежних дозах. Или при нарушении диеты. Поэтому не все торопятся идти к эндокринологу.

После появления симптомов-предшественников к ним присоединяются дизурические признаки гипергликемической комы. Больной обильно и часто мочится. На фоне обезвоживания сонливость еще более усиливается. Чем выраженнее системная дегидратация, тем меньше влаги остается в эпидермисе и дерме. При гипергликемической коме кожные покровы изменяются. Они становятся менее упругими и эластичными, дряблыми. Из-за сухости кожа зудит, вызывая острое желание ее почесывать. Ногти оставляют после себя миниатюрные трещинки. Если в них проникают болезнетворные бактерии, то развиваются воспалительные процессы.

Обратите внимание!

У диабетиков с гипергликемической комой запаха ацетона зачастую нет. Это прерогатива кетоацидотической формы. Изо рта пахнет ацетоном при распаде кетоновых тел. Не бывает и характерной для кетоацидоза тошноты. В отличие от кетоацидотической диабетической комы уровень кетоновых тел в крови не возрастает. Поджелудочные островки Лангерганса вырабатывают инсулин. Попав в печеночные клетки, гормон блокирует липолиз. К тому же за счет гиперосмолярности свободные жирные кислоты почти не поступают в печень. А это альтернативный энергетический источник, на основе которого и образуются кетоны. 

Гиперосмолярная гипергликемия проявляется по большей части неврологическими симптомами:

• возникает пространственная и временная дезориентация;
• становится сложно координировать движения;
• труднее воспринимать обращенную речь и воспроизводить голосом услышанное или прочитанное;
• присутствует мышечная слабость;
• случаются судороги.

На обезвоживание реагирует остро и зрительный аппарат. При гипергликемической коме зрачки обычно не изменяются, но возникает нистагм. Так называются непроизвольные колебательные движения глаз. Пытаясь рассмотреть предмет, больной не может сфокусировать на нем взгляд. Иногда выпадают зрительные поля – «выключается» видение определенными половинами глаз.

Все описанное выше только предшествует основному этапу патологического состояния. Без должной терапии клиника гипергликемической комы достигает своего максимума. Что она включает:

• помрачение и потерю сознания;
• высокую лихорадку;
• непроизвольные сокращения мышц всего тела;
• одышку, ощущение удушья, нарушение глубины и частоты дыхания;
• снижение кровяного давления;
• учащенный или замедленный пульс, тахикардия.

Для гиперосмолярной формы боли нехарактерны. Этим она отличается от гипогликемической комы. Последняя спровоцирована внезапным быстрым снижением количества глюкозы в плазме и заявляет о себе болями в голове и животе.

Осложнения  гипергликемической комы

Подавляющее большинство неблагоприятных последствий связано с обезвоживанием, изменением реологических свойств крови. Чем это грозит:

• гипокалиемией;
• гипонатриемией;
• аспирационной пневмонией;
• тромбозом;
• тромбоэмболией;
• острой недостаточностью кровообращения;
• респираторным дистресс-синдромом;
• дисфункцией почек;
• полиорганной недостаточностью;
• острым циркуляторным коллапсом;
• мозговым отеком.

Конечно, не стоит забывать, что ГГК сама является осложнением. Без своевременной эндокринологической помощи высок риск смерти. Именно при этом диабетическом осложнении больные умирают значительно чаще. Согласно медицинской статистике, показатель летальности достигает 40%.

Достаточно специфический симптом – появление истинных галлюцинозов. Образы предметны, целостны, структурированы, постоянны. Человека преследуют иллюзии. Он видит то, чего нет на самом деле или слышит несуществующие в реальности звуки. Некоторым больным кажется, что в комнате воняет либо по телу (под кожей) что-то перемещается. Образы, звуки, запахи, сенсорные иллюзии всегда воспринимаются как реально существующие.

Основываясь на наших наблюдениях, галлюцинации – обычно дело для ГГК. И одновременно симптом, способным осложнят диагностический поиск. Необходимо исключать тяжелые интоксикации, психические расстройства, алкогольный делирий. Но опытный эндокринолог сразу заподозрит, с чем он имеет дело по наличию в анамнезе сахарного диабета. Специфического лечения галлюцинозы не требуют. После того как уровень глюкозы и водно-электролитный баланс придут в норму, иллюзии исчезают.

Кахраманова Диана АлександровнаЭндокринолог

Диагностика гипергликемической комы

Обследование проводится после того, как будет оказывается первая медицинская помощь. Во время физикального осмотра врач отмечает, что черты лица больного заострены, язык, губы, кожа сухие. Сопоставив это с жалобами и наличием сахарного диабета, он выставляет предварительный диагноз. Далее диагностика продолжится в профильном стационаре. 

Данные биохимического исследования крови говорят сами за себя. Наблюдается высокий уровень сахара при гипергликемической коме – от 30,0 ммоль/л. Не менее значим индекс осмолярности, преодолевающий отметку 330 мосмоль/л. Общеклинический анализ мочи необходим для выявления формы коматозного состояния. На гиперосмолярную указывает высокое содержание сахара на фоне отсутствия кетонов.

Обязательно применяются методы инструментальной визуализации. Назначается проведение таких исследований:

• компьютерной томографии головного мозга;
• ультразвукового исследования сердца.

Электрокардиографию выполняют, чтобы оценить тяжесть электролитных нарушений.

Лечение гипергликемической комы

Пациенту требуется неотложная медицинская помощь. Его госпитализируют в обязательном порядке. Сколько продлится стационарное лечение, зависит от степени декомпенсации сахарного диабета и тяжести ГГК.

Коматозное состояние корректируется сразу по нескольким направлениям. Устраняются обезвоживание, инсулинодефицит и нарушения водно-электролитного равновесия. Основные методы терапии:

1. Внутривенно капельное введение растворов. Состав инфузионной системы зависит от результатов биохимического анализа. Тяжелую гипернатриемию ликвидируют разведением декстрозы в низкой концентрации. Также ставят капельницы с хлористым натрием. Как правило, используют растворы в концентрации менее 0,9% и менее.
2. Применение инсулина. Задействуют гормоны короткого действия и обязательно в малых дозах. Это позволяет каждый час снижать уровень сахара на 5,5 ммоль/л, не опасаясь гипогликемии.
3. Антикоагулянтное лечение. Используются гепаринсодержащие сердца, чтобы восстановить текучесть крови и не допустить формирования тромбов.

После того как угроза здоровью и жизни больного миновала, инсулин вводится подкожно. Показано и диетическое питание, в котором мало углеводов.

Доврачебная помощь при гипергликемической коме

Если у человека возникли признаки ГГК, нужно без промедления вызывать бригаду «Скорой помощи». Пока она находится в пути, нужно постараться облегчить состояние больного:

• уложить на бок;
• расстегнуть давящую одежду;
• дать чистой воды (если человек в сознании).

Любые противодиабетические средства можно давать только после измерения уровня глюкозы.

Прогноз и профилактика

Исход относительно благоприятный. Но только в тех случаях, когда пациент не выжидает, что первые симптомы исчезнут сами по себе, а немедленно идет к врачу. Прогностически неблагоприятны пожилой возраст и любые хронические заболевания помимо диабета.

Есть несколько эффективных превентивных мер, позволяющих не допустить критического роста уровня глюкозы:

• регулярное измерение глюкометром;
• соблюдение сахароснижающей диеты;
• посильная физическая активность;
• прием препаратов без перерывов;
• регулярные обследования по установленному врачом графику.

Если, несмотря на диетическое питание и прием сахароснижающих средств около суток сохраняется гипергликемия, необходимо срочно обращаться к врачу. Он пересмотрит режим дозирования, дополнит лечебную схему другими препаратами.

Это интересно!

 В настоящее время ведется разработка нанотехнологии, названная «умной клеткой». Методика может заменить  многократные проверок уровня сахара в крови, так как система сама определит количество инсулина. Как только концентрация глюкозы выходит за пределы нормы, «умная клетка» распадается, выделяя нужную дозу инсулина. То есть система одновременно занимается измерениями и лечением. Пока инновационная методика проходит клинические испытания.