Гипотиреоз

Причины гипотиреоза

Российская ассоциация эндокринологов по механизму развития делит гипотиреоз на первичный и вторичный. Первичный гипотиреоз связан непосредственно с заболеваниями щитовидной железы, он диагностируется в 99% случаев. Причины его развития следующие:

• Хирургическое удаление щитовидной железы.
• Лечение радиоактивным йодом.
• Тиреоидиты – разнородная группа воспалительных заболеваний щитовидной железы (послеродовый, подострый, «безболевой» и другие). Обычно они временно снижают функцию щитовидной железы, но иногда такие изменения являются стойкими.
• Выраженный дефицит йода.
• Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – поражение щитовидной железы собственными иммунными клетками организма.
• Аномалии развития щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз развивается в результате патологии гипофиза или гипоталамуса, при которой отмечается недостаточная продукция тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ является основным гормоном, который регулирует функцию щитовидной железы, поэтому при его недостатке синтез тиреоидных гормонов снижается. Вторичный гипотиреоз можно развиваться в следующих случаях:

• Опухоли гипофиза и/или гипоталамуса.
• Оперативное и лучевое воздействие на гипоталамо-гипофизарную зону.
• Черепно-мозговые травмы.
• Сосудистые нарушения – инсульты, аневризмы сосудов, нарушение кровоснабжения гипофиза после обильной кровопотери.
• Воспалительные процессы (абсцесс, туберкулез).

Особой формой гипофункции щитовидной железы является врожденный гипотиреоз, который проявляется и диагностируется при рождении. В большинстве случаев он вызван пороками развития щитовидной железы, реже – врожденным дефектом синтеза тиреоидных гормонов и воздействием на плод во время беременности материнских антител, лекарств. Очень редко встречается вторичный врожденный гипотиреоз, который связан с аномалиями развития гипофиза или гипоталамуса.

Факторы риска 

Кроме непосредственных причин заболевания выделяют ряд факторов риска, которые увеличивают вероятность развития гипотиреоза. К ним относятся:

• Женский пол.
• Пожилой возраст (от 60 лет и старше).
• Гиперфункция щитовидной железы.
• Аутоиммунный тиреоидит.
• Аутоиммунные заболевания (болезнь Аддисона, пернициозная анемия, сахарный диабет I типа), в том числе и аутоиммунный тиреоидит.
• Рак тканей головы, шеи и груди (после лучевой терапии).
• Подострый и послеродовый тиреоидит.
• Заболевания щитовидной железы у родственников.
• Курение.
• Применение медикаментозных средств – амиодарона, лития, бром- и йодсодержащих препаратов.

Люди, которые входят в группу риска по гипотиреозу должны регулярно наблюдаться у эндокринолога и проходить профилактическое обследование. Эти мероприятия помогут своевременно выявить заболевание и вовремя начать лечение.

Патогенез или механизм развития гипотиреоза

При первичном гипотиреозе происходит разрушение ткани щитовидной железы. Для того чтобы сохранить функциональную активность органа, гипофиз выделяет больше ТТГ, который стимулирует синтез тиреоидных гормонов. Поэтому какое-то время продукция тироксина (Т4) остается нормальной, а клинические проявления не развиваются. Эти изменения соответствуют фазе субклинического гипотиреоза.

Постепенно число активных клеток уменьшается до тех пор, когда повышенная продукция ТТГ не может компенсировать потребность организма в тиреоидных гормонах. В результате выработка Т4 снижается и наступает фаза манифестного (явного) гипотиреоза, который сопровождается характерными симптомами.

Вторичный гипотиреоз характеризуется нарушением выработки ТТГ из-за патологии гипофиза, либо нарушения образования тиролиберина – гормона гипоталамуса, стимулирующего синтез ТТГ. Таким образом, функциональная активность ткани щитовидной железы остается на нормальном уровне, однако она не получает «сигналов» к синтезу тиреоидных гормонов. Поэтому их уровень тоже снижается.

Основной функцией гормонов щитовидной железы является поддержание клеточного дыхания. При их недостаточности уменьшается потребление кислорода клеткой, в ней снижается синтез ферментов, подавляются процессы метаболизма. Снижается общий обмен веществ в покое. В тканях накапливается гиалуроновая кислота и другие вещества, задерживающие воду, развивается микседема – отек слизистых, кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц.

Тиреоидные гормоны выполняют множество других функций, поэтому при их недостатке изменяется работа практически всех органов и систем организма. Из-за дефицита тиреоидных гормонов, а также дистрофических процессов в нервных клетках и окружающих их волокнах угнетается высшая нервная деятельность. Отек слизистых приводит к нарушению работы органов чувств: обоняния, слуха. Уменьшается стимулирующее действие гормонов щитовидной железы на сердечный выброс, частоту сердечных сокращений. В сердечной мышце снижается обмен веществ, возникает отек клеток и накопление жидкости в перикарде. Атрофия слизистой, утолщение стенок кишечника, уменьшение сократимости мышечных волокон приводят к соответствующим изменениям пищеварительной системы. Снижается почечный кровоток и фильтрация. Угнетаются процессы кроветворения. Изменяется синтез, транспорт, метаболизм и эффекты половых гормонов.

При врожденном гипотиреозе недостаточность тиреоидных гормонов, особенно в первую неделю после рождения, приводит к необратимому недоразвитию коры головного мозга, нарушению формирования скелета и внутренних органов.

Симптомы гипотиреоза

В зависимости от клинической картины и изменений гормонального фона, гипотиреоз протекает с разной степенью тяжести. 

При субклиническом гипотиреозе симптомов нет или они неспецифичны, уровень Т4 остается в норме, а уровень ТТГ повышается. 

Манифестный (явный) гипотиреоз протекает с характерными симптомами, но в некоторых случаях может быть бессимптомным. При этом ТТГ повышен, а свободный Т4 снижен. 

Последняя степень тяжести – осложненный гипотиреоз. Для него характерны развернутая клиническая картина и тяжелые осложнения (сердечная недостаточность, выпот в серозных полостях, кома).

Симптомы патологии индивидуальны и разнообразны. Наиболее частыми жалобами пациентов являются: мышечная слабость, зябкость, сонливость, подавленное настроение, нарушение памяти, сухость кожи, выпадение волос, отеки лица и конечностей, запоры, низкое либидо, нерегулярные менструации у женщин.

При осмотре характерны следующие изменения: увеличенная масса тела, одутловатое, бледно-желтушное лицо, отеки под глазами, большие губы и увеличенный в размерах язык с отпечатками зубов по краям, скудная мимика. Голос становится низким и грубым в результате отека и утолщения голосовых связок. Сбивчивую, замедленную речь иногда сравнивают с речью пьяного человека. Кожа утолщенная, сухая, холодная, не собирается в складки, на локтях шелушится. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях и конечностях.

Иногда у пациентов преобладают симптомы со стороны какой-то одной системы. Это называется клиническими «масками» гипотиреоза. В таких случаях выявляются следующие нарушения:

• Психоневрологические: снижение интеллекта, головные боли, туннельные синдромы, депрессия;
• Кардиологические: боли в области сердца, артериальная гипертензия, редкий пульс, выпот в полости перикарда;
• Гастроэнтерологические: запоры, нарушение функции желчевыводящих путей, гепатит;
• Ревматологические: артриты, артрозы;
• Дерматологические: облысение, сухость кожи, ломкость ногтей;
• Респираторные: хронический ларингит, синдром остановки дыхания во сне;
• Гематологические: анемия;
• Иммунные: частые ОРВИ, пневмонии;
• Гинекологические: нарушение менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие. У лиц обоего пола снижается либидо.

Врожденный гипотиреоз

Врожденный гипотиреоз проявляется большой массой тела при рождении (более 3500 г), отечностью лица и век, полуоткрытым ртом с широким языком, низким грубым голосом при плаче, отеками в надключичных ямках, на тыльной поверхности кистей и стоп. Отмечается длительная желтуха (более 7 дней), позднее отхождение первородного кала, плохое заживление пупочной ранки. 

На 3-4 месяце жизни наблюдается сниженный аппетит, затруднение при глотании, плохая прибавка массы тела, метеоризм и запоры, сухость и шелушение кожных покровов, снижение температуры тела, ломкие, сухие и тусклые волосы, снижение мышечного тонуса. 

У детей после 5–6 месяцев симптомы гипотиреоза приближаются к таковым у взрослых, однако на первый план выступает прогрессирующая задержка психомоторного, физического и полового развития. Нарушается процесс развития костей и суставов, запаздывает прорезывание и смена зубов. Любая отсрочка в лечении врожденного гипотиреоза приводит к существенному снижению интеллекта и развитию кретинизма.

Осложнения гипотиреоза

Тяжелым, но крайне редко возникающим осложнением гипотиреоза, является гипотиреоидная кома. Как правило, она бывает у пожилых людей при отсутствии лечения и должного ухода. Провоцируют развитие комы сопутствующие хронические заболевания, хирургические вмешательства, кровотечение, переохлаждение, стресс. Для данного осложнения характерна низкая температура тела, ослабленное дыхание, брадикардия, снижение артериального давления, задержка мочи, кишечная непроходимость, сердечная недостаточность, нарастающее торможение ЦНС. При развитии данного состояния смертность достигает 80%.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза заключается в лабораторном определении ТТГ и свободного Т4. При первичном манифестном гипотиреозе ТТГ повышен, а Т4 снижен. Для субклинических форм характерно повышение ТТГ, тогда как уровень Т4 остается в норме. При вторичном гипотиреозе концентрация обоих гормонов в крови снижается.

Дополнительно в план обследования могут быть включены определение антител к ткани щитовидной железы (АТ-ТПО) и УЗИ щитовидной железы. Эти методы позволяют провести дифференциальную диагностику с аутоиммунным тиреоидитом и выявить доброкачественные и злокачественные новообразования в железистой ткани.

Скрининг врожденного гипотиреоза проводится на 3-5 день жизни у доношенных новорожденных путем исследования капиллярной крови (чаще из пятки) на уровень ТТГ.

Лечение гипотиреоза

При манифестном гипотиреозе назначается заместительная терапия препаратами левотироксина натрия. Препарат принимают утром, оптимально - за час до еды. Следует соблюдать интервал минимум в 4 часа до или после приема других лекарств. Расчет дозы проводится по массе тела. Больным молодого и среднего возраста для приема рекомендована сразу полная доза препарата, пациентам старшего возраста с заболеваниями сердца лечение следует начинать с небольшой дозы с постепенным ее повышением, периодически выполняя контрольный анализ уровня ТТГ.

Целью лечения является исчезновение симптомов гипотиреоза и нормализация гормональных показателей. Контроль анализов проводится через 6-8 недель от начала лечения. При первичном гипотиреозе оценивается уровень ТТГ, при вторичном дополнительно определяют уровень свободного Т4. При подобранной дозе левотироксина контроль гормонов проводится 1 раз в год. Лечение пожизненное, кроме случаев транзиторного гипотиреоза.

При выявлении гипотиреоза у беременной женщины назначается полная доза левотироксина натрия. Если пациентка с уже установленным диагнозом принимала препарат до беременности, то при ее наступлении дозировку препарата увеличивают на 20-30% со снижением сразу после родов.

Вопрос о медикаментозной коррекции субклинического гипотиреоза остается спорным. Абсолютно показано его лечение у беременных женщин и при планировании беременности.

При врожденном гипотиреозе лечение необходимо начать сразу после установки диагноза, а также в сомнительных случаях. Цель лечения - скорейшая нормализация Т4 в крови, а в дальнейшем подбор дозы лекарства, обеспечивающий нормальные уровни свободного Т4 и ТТГ.

Прогноз при гипотиреозе

При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. Единственным ограничением является необходимость ежедневного приема лекарств. При врожденном гипотиреозе прогноз зависит от времени начала заместительной терапии: если она начата в первые 1-2 недели жизни, то нарушения интеллектуального и физического развития практически полностью предотвращаются.

Профилактика гипотиреоза

Специфических профилактических мероприятий для данного заболевания нет. Неспецифическая профилактика гипотиреоза подразумевает коррекцию йодного дефицита, полноценное исследование функции щитовидной железы у лиц с факторами риска, особенно женщин, исключение курения, контроль уровня тиреоидных гормонов на фоне лечения препаратами, влияющими на функцию щитовидной железы (амиодарон, тиреостатики).