Саркома матки

Причины и факторы риска развития саркомы матки

Прежде чем разбираться с причинами саркомы матки, стоит коротко вникнуть в анатомию. Стенка матки имеет несколько слоев. Эндометрий – слизистая оболочка, выстилающая орган изнутри. Затем идет слой мышечных клеток (миоцитов), которые образуют миометрий. Далее периметрий – наружная серозная оболочк, покрывающаяя большую часть матки. Саркома матки произрастает из клеток, которые расположены значительно глубже эндометрия. В развитии опухоли могут участвовать не только мышцы, но и периметрий, фиброзная ткань и даже сосуды.

Почему миоциты или клетки стромы вдруг начинают бесконтрольно делиться, до конца не понятно. Но врачи все же выделили несколько состояний, на фоне которых такая опухоль встречается чаще.

Факторы риска:

• пожилой возраст – большинство пациенток старше 50 лет;
• постменопауза – состояние, когда прекращается работа яичников и менструации, в быту его еще часто называют климаксом;
• длительное облучение органов малого таза, например, по поводу другого рака;
• хронические травмы эндометрия, например, после многократных абортов;
• некоторые наследственные заболевания.

Есть мнение, что риск развития новообразования повышает лишний вес и нарушения обмена веществ. Но пока врачи очень осторожно обходятся с такими категоричными заявлениями. Не у всех женщин с саркомой есть избыточный вес. Не всегда ожирение приводит к аномальному росту клеток.

Есть еще одна теория. По ней считается, что саркома чаще встречается у женщин, у которых менструации начались слишком рано. Примерно в 9-11 лет, а закончились поздно, уже после 50 лет. Врачи объясняют, что у них слишком долгим оказалось влияние эстрогена, а именно этот гормон подозревают в развитии многих видов рака. Правда, достоверных доказательств этой гипотезы пока нет.

В начале этого века была популярна другая идея: саркома матки может вырасти из миомы. Считалось, что крупные и быстрорастущие узлы со временем превращаются в злокачественные. Но сейчас у этой теории остается все меньше сторонников.

Доказано, что саркома на фоне миомы встречается крайне редко, всего в 0,1-0,5% случаев. Да и в этих редких случаях врачи не уверены до конца: а была ли это вообще миома? Может, признаки злокачественности просто пропустили при первом обследовании.

Патогенез

Саркома матки возникает, когда в одной из клеток соединительной или мышечной ткани случаются мутации. Так называют перестройки в генетическом материале клеток. Они спонтанные и возникают в момент очередного деления.

Мутации заставляют некогда здоровую клетку бесконтрольно делиться.  Игнорируются сообщения о том, что пора запустить апоптоз, то есть запрограммированную гибель клеток. Можно сказать, что обычная клетка вдруг становится практически бессмертной.

Постепенно из одной измененной клетки формируется узел. Затем опухоль растет и проникает в окружающую мышечную, а после и в серозную ткань. Оттуда уже распространяется в мочевой пузырь, прямую кишку и сальник. И дальше по лимфатическим и кровеносным сосудам разносится по всему телу, оседает в легких, печени, костях и других органах. Так появляются метастазы, и они говорят о поздней стадии рака.

Классификация

Саркому матки классифицируют по нескольким системам. Все эти данные нужны врачу, чтобы определить стадию, выбрать лечение и примерно понять прогноз.

По тому, откуда выросла опухоль, выделяют:

• Лейомиосаркома растет из мышечного слоя. Это самый частый вариант опухоли. Именно лейомиосаркому могут спутать с доброкачественной миомой матки.
• Эндометриальная стромальная саркома вырастает из соединительной ткани эндометрия. Она встречается намного реже и ведет себя не так агрессивно.
• Недифференцированная саркома образуется из клеток, которые совсем не похожи на нормальные клетки матки. Это самый опасный вариант, ведь она растет быстро и непредсказуемо, и никакие лекарства на нее почти не действуют.

Иногда гистологи выделяют редкие разновидности, например, ангиосаркому. По названию становится понятно, что в структуре этого образования есть достаточно много сосудистой ткани.

По международной системе FIGO саркому матки классифицируют по стадиям:

• Стадия I – опухоль только в матке.
• Стадия II – саркома распространяется на шейку матки.
• Стадия III – опухоль выходит за пределы матки, но остается в малом тазу.
• Стадия IV – образование прорастает в мочевой пузырь, прямую кишку и/или дает отдаленные метастазы в другие органы за пределами таза.

По классификации TNM также ставят стадию опухоли. Но теперь ее описывают буквами:

• T указывает на размер и распространение первичной опухоли;
• N – на поражение лимфатических узлов;
• M – на появление отдаленных метастазов.

Возле каждой буквы в системе TNM ставят цифру. И чем цифра выше, тем запущеннее болезнь. Например, запись T1N0M0 означает: опухоль маленькая, растет в пределах матки, в лимфоузлы еще не пошла и тем более в другие органы. А вот T3N2M1 – это уже более серьезно, значит, клетки нашли в лимфоузлах, и где-то за пределами малого таза, скажем, в костях или в легких.

Симптомы саркомы матки

Специфических признаков у саркомы матки нет. На ранних стадиях она вообще никак себя не проявляет. Обычно первые симптомы появляются, когда опухоль уже прилично подросла. Или начала прорастать в соседние органы.

Среди самых частых проявлений саркомы матки у женщин репродуктивного возраста стоит выделить кровянистые выделения из влагалища. Это могут быть почти незаметные мажущие выделения или кровотечение, похожее на обычную менструацию. А иногда и больше, и порой такое кровотечение удается остановить только в стационаре хирургическими методами. Но это тоже неспецифический признак, ведь такие симптомы встречаются при большинстве гинекологических болезней. В том числе и при доброкачественной миоме, под которую часто маскируется саркома.

Если опухоль растет у женщины в климаксе, ее замечают обычно гораздо быстрее. Потому что после менопаузы у женщины менструации не идут. А значит, любые кровянистые выделения сразу становятся поводом показаться врачу и пройти обследование.

Другие частые симптомы:

• боли внизу живота и в пояснице, которые не связаны с циклом или физической нагрузкой;
• ощущение давления на мочевой пузырь или прямую кишку;
• увеличение живота в размерах.

Выделяют также общие симптомы, которые указывают на опухолевую интоксикацию:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• резкая потеря веса;
• температура без признаков простуды.

Проблема в том, что точно такая же картина бывает и при многих других болезнях. Поэтому саркому чаще всего находят уже на поздних стадиях, когда опухоль успела дать метастазы.

Обратите внимание!

Иногда саркому матки обнаруживают случайно после операции по поводу миомы. Женщине удаляют «доброкачественные узлы», а гистолог находит злокачественные клетки. Такие пациентки нуждаются в повторной операции – уже расширенной, с удалением матки целиком и шейки.

Осложнения

Саркома матки опасна не только своими симптомами, но и осложнениями. Вот самые частые:

• Прорастание в соседние органы. Если образование растет в мочевой пузырь, появляется кровь в моче. Если в кишечник – кровь в кале, и может быть непроходимость.
• Отдаленные метастазы. Чаще всего опухоль попадает в легкие. Тогда появляются одышка и кашель с кровью. Если добралась до печени – возникает желтуха и боль в правом боку под ребрами. Когда прорастает в кости, начинаются сильные боли в спине и ногах. Иногда доходит даже до переломов, ведь поврежденная костная ткань разрушается и просто не выдерживает обычной нагрузки.
• Кровотечения. Опухоль растет, прорастает в здоровые ткани, по пути разрушает сосуды и может вызвать серьезное кровотечение. Но даже если крови теряется немного, все равно со временем развивается анемия.
• Сильная боль. При распаде опухоли или сдавлении нервных стволов боль становится невыносимой. В этом случае врач может назначить сильнодействующие препараты.

Даже после операции по удалению матки саркома часто снова прорастает в других структурах таза. Или начинает расти в местах метастазов – например, в легких или костях.

Диагностика саркомы матки

В домашних условиях онкологию не диагностируют. Но заметить симптомы женщине вполне реально. Например, кровянистые выделения вне месячных или в климаксе, когда их вообще быть не должно. И тут же идти к врачу – чем раньше найдут опухоль, тем проще будет с ней справиться.

При первых тревожных признаках лучше сразу записаться к гинекологу. На осмотре в кресле врач оценит размеры и состояние матки. Но так удается заметить опухоль не всегда – только если она уже выросла до крупных размеров и изменила контуры органа. Маленький узел руками просто не прощупать.

Можно вызвать гинеколога на дом для первичной консультации. Доктор изучит историю болезни и подскажет, какие обследования пройти дальше.

Обнаружить любые образования в матке помогает ультразвуковое исследование. Гинекологическое УЗИ хорошо показывает новообразование. Но выяснить, что это такое, полностью невозможно. Саркома может быть очень похожа на очаг аденомиоза или доброкачественную миому.

И даже оценка кровотока в сосудах матки, не дает однозначного ответа – только предположения. Если кровоток в образовании усилен и находится по центру, с большей долей вероятности это будет активно растущая опухоль.

Чтобы получше рассмотреть структуру опухоли, делают МРТ малого таза с контрастом. Магнитно-резонансная томография дает серию четких снимков, на которых видно практически каждый миллиметр образования.

А чтобы проверить, нет ли метастазов, врач назначает дополнительные инструментальные исследования:

• КТ грудной клетки и брюшной полости;
• УЗИ малого таза;
• УЗИ ОБП;
• рентгенография или МРТ позвоночника;
• ПЭТ КТ для поиска метастазов во всем теле;
• фиброгастроскопия для оценки желудка;
• ректороманоскопия, ирригоскопия или колоноскопия для проверки кишечника.

Чтобы уточнить диагноз, иногда назначают анализы крови на онкомаркеры, чаще всего СА-125 и HE4. Но толку от них немного. При онкологии эти показатели действительно могут быть повышены, но не всегда. К тому же они неспецифичны. Скажем, СА-125 растет и при кистах яичников, и при эндометриозе. Так что на один этот анализ серьезно полагаться не стоит. Получить разъяснения по показателям анализов и дальнейшей тактике можно у онколога на онлайн-консультации.

Окончательный диагноз ставят только одним способом. Сначала удаляют опухоль, а затем отправляют ее в лабораторию на гистологическое исследование.

Пока нет результатов гистологии, никто точно не скажет, что именно выросло в матке и насколько это опасно. Поэтому, если обследование показало, что опухоль может оказаться злокачественной, врачи сразу предлагают операцию.

А уже в лаборатории с удаленной тканью работают дальше. Сначала делают иммунохимические тесты, затем выясняют, насколько агрессивно ведет себя опухоль, ищут ее генетические особенности. Все эти данные помогают онкологу подобрать лечение.

Лечение саркомы матки

Лечение проводят только в условиях онкологического стационара. Никаких домашних методов, трав или «чисток» быть не может. Это агрессивная опухоль, и промедление может стоить жизни.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение как единственный метод не применяют. Лекарства назначают только в формате химиотерапии или гормональной терапии после операции. Иногда как паллиативный метод, если радикальное вмешательство провести невозможно.

• Химиотерапия. В этом случае назначают лекарства, которые уничтожают быстро делящиеся клетки. При саркоме матки химиотерапию обычно применяют, если опухоль оказалась высокоагрессивной или если случился рецидив.
• Гормональная терапия. Этот вариант работает только при стромальных опухолях – тех, у которых есть рецепторы к прогестерону и эстрогену. Женщине прописывают препараты, которые блокируют выработку гормонов. Они способны затормозить рост и деление опухоли и остановить развитие болезни.

Хирургическое лечение

В клинических рекомендациях указано, что основной метод лечения – операция. И при этом недостаточно убрать только опасный узел, да и зачастую это технически невозможно. Поэтому всегда удаляют матку целиком вместе с шейкой – делают экстирпацию. И часто вместе с ней удаляют придатки, то есть яичники и маточные трубы. А если опухоль прорастает в соседние органы, их также иссекают полностью или частично.

Во время операции хирург обязательно проверяет лимфоузлы, даже если на обследовании казалось, что с ними все в порядке. Эта процедура называется биопсия сторожевого лимфоузла. Если вдруг в нем находят атипичные клетки, узел удаляют вместе с соседними. Такая тактика позволяет не дать опухоли пойти дальше по организму.

Операцию часто дополняют лучевой терапией. Облучение области малого таза проводят до или после операции. При лучевой терапии уничтожат оставшиеся клетки. А если есть метастазы, то облучение проводят и в других областях тела.

Часто врачи комбинируют разные методы. Например, сначала облучают область распространения опухоли и добиваются ее уменьшения. Затем делают операцию, а после нее назначают химиопрепараты или гормональные средства. Чем агрессивнее саркома, тем больше методов нужно использовать.

Реабилитация

После лечения начинается период восстановления. Он включает:

• лечение отдаленных последствий – лимфедему (отек ног), проблемы с кишечником и мочевым пузырем после облучения;
• психологическую поддержку, особенно молодым женщинам, потерявшим способность иметь детей;
• диспансерное наблюдение – осмотры каждые три месяца в первый год.

План реабилитации составляет онколог вместе с другими специалистами.

Прогноз при саркоме матки и профилактика

Сколько живут с саркомой матки и какой прогноз, к сожалению, не всегда удается это предсказать. Многое зависит от стадии на момент операции. Агрессивности клеточного процесса.

При лейомиосаркоме на первой стадии прогноз более благоприятный. Многие женщины живут достаточно долго после лечения. Но если диагноз поставили на третьей или четвертой стадии, прогноз становится гораздо хуже. При метастазировании срок жизни часто сокращается до одного-двух лет.

При стромальных саркомах ситуация лучше, так как они растут медленнее и лучше отвечают на гормоны. Но и в этом случае многое зависит от того, насколько вовремя удается заметить опухоль и начать терапию.

Самый плохой прогноз при недифференцированной саркоме. Она быстро растет, рано дает метастазы и плохо поддается лечению.

Профилактика не разработана, потому что причины неясны. Но можно снизить риски:

• не отказываться от ежегодных осмотров у гинеколога с УЗИ;
• вовремя лечить заболевания таза;
• избегать необоснованных выскабливаний и абортов.

И самое главное, при любых кровотечениях, особенно в менопаузе, сразу идти к врачу, а не ждать, что само пройдет.

Многие считают, что если саркома удалена на ранней стадии и пациентка получила химиотерапию, то можно расслабиться и просто ждать хороших результатов. Опираясь на наш опыт, мы знаем, что это не так. 

Самое опасное время для рецидива – первые два-три года после операции. Причем саркома матки может вернуться не в малом тазу, а в легких или печени, где ее совсем не ждут. Поэтому мы назначаем КТ грудной клетки и другое обследование по протоколам, чтобы вовремя обнаружить рецидив. 

Наше исследование показало, что у пациенток, которых обследовали чаще, рецидивы обнаруживали на стадии одного-двух мелких очагов. А это значит, что их можно удалить малоинвазивно или облучить, а не ждать, когда метастазов станет много. Поэтому не пропускайте контрольные визиты, даже если чувствуете себя отлично.

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог