Асцит (жидкость в брюшной полости)

Причины асцита

Есть множество причин скопления жидкости в брюшной полости. Но все эти состояния связаны с двумя факторами:

• чрезмерное образование жидкости в перитонеальной полости;
• плохое всасывание жидкости.

Эту жидкость всегда выделяет брюшина даже у здорового человека. Затем она всасывается через лимфатические и венозные сосуды, поэтому и не скапливается. Но если этот процесс по каким-то причинам нарушается, в животе задерживается слишком много жидкости. Это и есть асцит.

Чаще всего жидкость в брюшной полости появляется из-за болезней печени. Они составляют до 80% всех историй в практике врача. И вот какие состояния бывают чаще всего:

• цирроз печени;
• тяжелые вирусные гепатиты;
• алкогольное поражение органа;
• неалкогольная жировая болезнь;
• печеночная недостаточность.

Среди всех этих состояний чаще всего причиной асцита в брюшной полости оказывается цирроз, и вот почему:

• клетки печени постепенно погибают;
• на их месте образуются рубцы;
• через рубцы не проходят белки и другие молекулы;
• нарушается ток крови;
• повышается давление в воротной вене;
• развивается портальная гипертензия;
• жидкость пропотевает из сосудов в полости.

Асцит при циррозе печени почти всегда предшествует другому тяжелому состоянию – печеночной недостаточности. При этом печень перестает фильтровать вредные вещества. В плазме накапливаются токсины, и развивается тяжелая интоксикация.

Еще одна частая причина – болезни сердца на этапе декомпенсации. Асцит при сердечной недостаточности развивается так:

• нарушается ток крови через правый желудочек;
• застаивается кровь в венах брюшной полости;
• жидкость из вен выходит за пределы сосудов.

В свою очередь к сердечной недостаточности могут привести:

• ишемическая болезнь сердца;
• стенокардия;
• артериальная гипертензия;
• тяжелые пороки клапанов;
• кардиомиопатия;
• инфаркт миокарда;
• сахарный диабет.

Другие причины скопления жидкости в брюшной полости:

• Болезни почек, особенно нефротический синдром. С мочой выходит много белка. При этом падает уровень альбумина, самой его крупной фракции, и жидкость выходит из сосудов.
• Злокачественные опухоли. Чаще всего яичников, желудка, кишечника, печени. Если такая опухоль сдавливает сосуды, то в них нарушается отток крови и лимфы. И тогда через сосудистые стенки пропотевает жидкость. Асцит при онкологии обычно протекает очень тяжело, и его бывает сложно вылечить.
• Воспаление брюшины. При перитоните образуется много жидкости. Она скапливается под оболочкой. Чаще всего причиной брюшной водянки становится бактериальная инфекция. Нередко – специфические возбудители, например, туберкулез.
• Болезни поджелудочной железы. Асцит обычно возникает при длительном течении панкреатита. И особенно, если в железе образуются небольшие кисты. Они нарушают отток секрета и приводят к появлению жидкости в брюшной полости.
• Тромбоз. Нарушается отток крови из печени, и жидкость выходит из сосудов.
• Лимфедема. Если нарушается отток лимфы, она скапливается в сосудах и точно также провоцирует асцит. 

Факторы риска

Вот что еще может спровоцировать асцит:

• злоупотребление алкоголем;
• жировой гепатоз;
• правожелудочковая недостаточность;
• ожирение;
• прием гепатотоксичных препаратов;
• парентеральное питание;
• длительные внутривенные инфузии.

Механизм развития асцита

Патогенез асцита довольно сложен и зависит от причины. Вот самые частые механизмы, которые приводят к скоплению жидкости в животе:

• портальная гипертензия;
• снижение альбумина;
• накопление жидкости в животе;
• нарушение выведения лимфы.

Портальная гипертензия – это повышение давления в воротной вене. Этот сосуд собирает кровь от органов в животе и доставляет ее в печень. И если в ней повышается давление, жидкость выходит через стенки и оказывается там, где ее быть не должно.

Альбумин – это самый крупный белок. Его становится мало при болезнях печени. Вот что тогда происходит:

• падает осмотическое давление в плазме;
• жидкость выходит из сосудов;
• в брюшной полости образуется асцит.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система задерживает воду и натрий. Так объем крови постоянно восстанавливается, и в сосудах поддерживается стабильное давление. Но при болезнях сердца эта система дает сбой:

• венозная кровь не выходит из перитонеальной полости;
• растет центральное венозное давление;
• жидкость просачивается из сосудов.

При раке асцит возникает под влиянием таких факторов:

• опухоль давит на сосуды и нарушает отток лимфы;
• новообразование выделяет вещества, усиливающие проницаемость сосудов;
• жидкость проникает через сосуды в полости.

Классификация асцита

В МКБ-10 для асцита используют код R18. Если нужно уточнить его этиологию, добавляют отметку для этого заболевания. Например, при циррозе – K74.6, при сердечной недостаточности – I50.9.

По скорости развития выделяют:

• Острый асцит – жидкость накапливается быстро, буквально за несколько часов или дней. Чаще встречается при тромбозе вен или разрыве кист.
• Хронический асцит – нарастает постепенно, в течение нескольких недель и даже месяцев. Характерен для цирроза, болезней сердца и онкологии.

По тяжести и объему жидкости выделяют степени асцита:

• Малый асцит (I степень). Жидкости совсем немного. Живот еще совсем незаметно, и выявить патологию можно только по УЗИ.
• Умеренный асцит (II степень). Скапливается около 2-5 литров жидкости. Живот уже заметно увеличивается, появляются различные симптомы.
• Напряженный асцит (III степень). Скапливается более 5 литров жидкости. Появляется «лягушачий живот». Он становится очень большим, распластанным, кожа натянута, а пупок выпячивается. Через кожу можно увидеть расширенные вены. Появляется много симптомов, которые ухудшают общее состояние.

Особо выделяют рефрактерный асцит. Его называют так, потому что на него почти не действуют препараты, и даже после больших доз лекарств жидкость не пропадает. Чаще всего встречается при карциноме и печеночной недостаточности.

По характеру жидкости выделяют:

• Транссудат. Это прозрачная жидкость, в которой нет почти белка и мало клеток. Появляется, если растет давление в венах. Обычно возникает при циррозе печени или патологии сердца.
• Экссудат – мутная, иногда гнойная жидкость. В ней всегда много белка и различных воспалительных клеток. Встречается при туберкулезе или другой инфекции. Иногда возникает при раке.

Отдельно выделяют геморрагический асцит. В асцитической жидкости обнаруживают кровь. Встречается при разрыве опухоли, травме, геморрагическом перитоните.

Симптомы асцита

При малой форме асцита жалоб еще нет. Жидкости скапливается совсем немного, и заметить ее без специального обследования не получится. Нужно сделать УЗИ, чтобы ее обнаружить.

Постепенно появляются симптомы. И прежде всего меняется живот при асците:

• значительно увеличивается в размерах;
• становится круглым и асимметричным;
• лежа – распластывается в стороны, стоя – свисает вниз.

И только при напряженном асците живот будет казаться более симметричными, гладким и блестящим.

Другие признаки асцита:

• тяжесть в животе:
• ощущение распирания;
• ноющие и тупые боли в животе без четкой локализации;
• одышка;
• отеки на ногах, особенно в области голеней и стоп;
• увеличение веса;
• расширение вен на животе («голова медузы»);
• выпячивание пупка;
• иногда образование пупочной грыжи;
• тошнота;
• снижение аппетита из-за сдавления желудка и кишечника;
• учащенное мочеиспускание;
• слабость;
• быстрая утомляемость.

Симптомы асцита у мужчин и женщин одинаковы. Но есть различия в том, как протекает болезнь.

Симптомы асцита у женщин обычно замечают позже. Потому что у них всегда есть немного жидкости в полости брюшины во время овуляции и перед менструацией. А незначительное увеличение живота в конце цикла обычно списывают на предменструальный синдром.

Есть и другие особенности у женщин:

• асцит часто появляется при раке яичников;
• сильнее страдает качество жизни;
• появляется больше субъективных симптомов;
• сильнее страдает эмоциональное состояние.

Обратите внимание!

Проявления асцита не зависят от пола. Но эти особенности влияют на причины заболевания и его субъективное восприятие.

Осложнения, чем опасен асцит

Вот какие последствия могут быть:

• Перитонит. Скопление жидкости в брюшной полости создает воспаление ее оболочек. Для этого даже не нужна инфекция, достаточно контакта с пропотевшей плазмой.
• Гидроторакс. В плевральной полости скапливается жидкость и окружает легкие. При этом усиливается одышка и увеличивается нагрузка на сердце.
• Пупочная грыжа. Жидкость в животе повышает давление в нем. Из-за этого через пупочное кольцо выпячивается кишечник или другие органы. Иногда такая грыжа ущемляется, и тогда нужна срочная операция.
• Диафрагмальная грыжа. Из-за асцита диафрагма поднимается слишком высоко. Она сдавливает легкие, и становится сложно дышать.
• Кровотечение из вен пищевода. Из-за давления они расширяются и иногда разрываются. Тогда возникает сильное кровотечение, которое часто угрожает жизни. Появляется при циррозе или раке печени.
• Метастазы. В жидкости, которая образуется при опухолях, есть раковые клетки. Они распространяются по брюшине и прорастают в соседние органы.
• Электролитные нарушения. При асците часто назначают мочегонные препараты. Но если их пить слишком долго, может возникнуть нехватка калия или натрия. Тогда возникают судороги, нарушается ритм сердца.

Важно!

При появлении болей в животе, температуры или спутанности сознания на фоне асцита немедленно вызывайте скорую! Это могут быть признаки перитонита – смертельного осложнения.

Диагностика асцита

В домашних условиях можно заподозрить скопление жидкости в брюшной полости, особенно если:

• живот увеличился в размерах, и при этом не было изменений в питании или физической активности;
• появились отеки на ногах;
• возникает одышка при нагрузке или в покое.

Но такие симптомы встречаются и при многих других болезнях. Поэтому лучше не гадать, а сразу обратиться к врачу. Он поставит точный диагноз и начнет лечение.

Если нет возможности приехать в клинику, можно обратиться к врачу на онлайн-консультацию или вызвать терапевта на дом. Доктор выслушает жалобы, задаст наводящие вопросы и подскажет дальнейшую тактику действий.

Важно!

Если при асците становится сложно дышать или появляются сильные боли в животе, нужно вызвать скорую помощь.

Диагностика начинается с осмотра. Врач оценивает внешний вид живота и другие возможные проявления болезни.

Признаки асцита при осмотре врачом:

• живот увеличен, распластан, имеет неправильную форму;
• кожа над животом может казаться гладкой, блестящей, натянутой;
• пупок выпячивается;
• через кожу хорошо видны расширенные вены;
• при простукивании живота звук притупляется в отлогих местах.

Если при пальпации положить ладонь на один бок живота и постучать по другому боку, можно заметить движение жидкости.

Лабораторные методы определения асцита:

• общий анализ крови – выявить признаки воспаления;
• биохимия крови – оценить, как работают печень и почки, определить уровень общего белка и альбумина;
• коагулограмма – оценить свертываемость крови, которая часто страдает при болезнях печени;
• анализ мочи – проверить, как работают почки;
• онкомаркеры – при подозрении на злокачественный процесс.
• анализы на гепатиты В и С – для выявления вирусной инфекции.

При необходимости можно осуществить забор анализов на дому.

Для диагностики используют УЗИ брюшной полости. При обследовании можно:

• увидеть даже небольшое количество жидкости;
• оценить размеры органов;
• определить состояние сосудов;
• выявить опухоли.

Признаки асцита на УЗИ:

• анэхогенное пространство – жидкость видна как темная область без внутренних эхо-сигналов;
• жидкость меняет свое положение при повороте тела;
• жидкость формирует ровный контур с печенью, кишечником, селезенкой, но не проникает в них.

Врач оценивает количество жидкости, чтобы определить стадию асцита. Для этого он использует ориентиры:

• малый объем до 300 мл. обычно видно только за маткой у женщин или между петлями кишечника;
• умеренное количество (до 1000 мл.) заметно в нижней части брюшной полости и вокруг кишечника;
• большой объем, если свободная жидкость заполняет все пространство под печенью, доходит до передней стенки живота и окружает весь кишечник.

Другие методы диагностики:

• эзофагогастродуоденоскопия – для выявления варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии;
• УЗИ сердца – для исключения сердечной недостаточности;
• КТ и МРТ– обнаружить метастазы при раке.

Чтобы оценить состав жидкости, делают диагностический парацентез. Тонкой иглой под анестезией и контролем УЗИ протыкают переднюю стенку живота и берут жидкость на анализ. Определяют такие параметры:

• цвет;
• прозрачность;
• содержание белка;
• клеточный состав;
• наличие бактерий.

Жидкость также разделяют на транссудат и экссудат по уровню белка и клеток.

Лечение асцита

Тактика зависит от тяжести асцита, причины и состояния пациента. Лечение обычно проводят в стационаре, особенно при рефрактерной форме. Амбулаторно – только малые и умеренные формы при стабильном состоянии пациента.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия:

• диуретики – сохраняют электролиты, выводят воду;
• гепатопротекторы – поддерживают работу печени; 
• препараты альбумина – восстанавливают уровень белка в крови и устраняют отеки.

Проводят также лечение основного заболевания:

• противовирусная терапия при гепатите;
• кардиотонические препараты при сердечной недостаточности;
• инсулин и гипогликемические препараты при сахарном диабете;
• химиотерапия при злокачественных опухолях.

Питание при асците должно быть частым, но маленькими порциями. Рекомендуется:

• снижение количества соли до 1-2 г в день и жидкости до 1-1,5 литра в день;
• исключение соленых продуктов, копченостей, консервов, мясных бульонов;
• ограничение чая и кофе;
• отказ от алкоголя.

Хирургические методы

Показания для инвазивных методов:

• напряженный асцит;
• рефрактерный асцит;
• асцит при злокачественных опухолях;
• неэффективность диуретиков.

Тактика хирургического лечения зависит от течения болезни. Чаще всего делают лапароцентез – пункцию брюшной полости. Но для нее нужно соблюдать условия:

• объем удаляемой жидкости не более 5 литров за процедуру;
• если нужно удалить больше, вводят альбумин для поддержания давления.

Процедуру проводят под местной анестезией и обязательно с контролем УЗИ.

Другие варианты операций при асците:

• Катетеризация брюшной полости. В полость вводят катетер и оставляют на длительное время. Через него можно время от времени удалять жидкость без повторных проколов.
• Перитонеовенозное шунтирование (операция Лейна). Устанавливают специальную трубку между брюшной полостью и внутренней яремной веной. Жидкость из брюшной полости поступает сразу в венозное русло.
• Внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS). Ставят трубку между воротной и печеночной веной, чтобы снизить давление в них.

Если асцит вызван злокачественной опухолью, по возможности ее удаляют. Операцию дополняют лучевой терапией и химиотерапией по показаниям.

При циррозе показана трансплантация печени. Нередко это единственный способ устранить асцит и сохранить жизнь.

В своей практике мы часто сталкиваемся с тем, что пациенты считают: если появился асцит, достаточно принимать мочегонные препараты и соблюдать бессолевую диету. Но это довольно распространенное заблуждение. Да, такие меры помогают контролировать симптомы, но они не устраняют причину.

Если асцит развивается на фоне цирроза, нужно воздействовать на причину. Пока сохраняется выраженная портальная гипертензия, асцит будет возвращаться и постепенно прогрессировать. Именно поэтому пациентам с циррозом и асцитом важно как можно раньше обратиться к гепатологу.

Отдельно хочется сказать о пациентах с рефрактерным асцитом. В этом случае стандартная терапия перестает быть эффективной. В таких ситуациях хорошие результаты может дать процедура TIPS, создание внутрипеченочного портосистемного шунта. Она позволяет значительно сократить необходимость в повторных лапароцентезах. По нашим наблюдениям, примерно у 60% пациентов после TIPS отпадает потребность в регулярных пункциях, а качество жизни заметно улучшается.

И самое главное – не занимайтесь лечением самостоятельно. Прием мочегонных препаратов может привести к серьезным осложнениям. Например, вызвать нарушение электролитного баланса, резко снизить давление, негативно отразиться на функционировании почек. При появлении асцита нужно быть под наблюдением врача регулярно. Соблюдать рекомендованную диету и проходить обследования.

Зыкова Александра Алексеевна

Реабилитация

После лечения важно:

• соблюдать диету с ограничением соли и жидкости;
• принимать диуретики в поддерживающей дозе;
• контролировать вес;
• измерять артериальное давление;
• сдавать анализы на уровень электролитов;
• регулярно проходить УЗИ брюшной полости;
• лечить основное заболевание.

Стоит также обратиться к психологу, чтобы справиться со стрессом на фоне диагноза и лечения.

Важно!

Не забывайте ежедневно взвешиваться. Если вес растет хотя бы на 1 кг в день, нужно сказать об этом врачу. Возможно, так асцит возвращается.

Прогноз и профилактика

Прогноз выживаемости при асците зависит от основного заболевания:

• При циррозе с декомпенсацией прогноз неблагоприятный, и в течение года после появления асцита без трансплантации печени умирает около 50% пациентов.
• При сердечной недостаточности прогноз зависит от компенсации сердечной функции.
• Онкологический асцит, как правило, неблагоприятный признак. Особенно при наличии метастазов.

При успешном лечении основного заболевания прогноз значительно улучшается.

Профилактика асцита:

• своевременное лечение заболеваний печени;
• отказ от алкоголя;
• поддержание нормального веса;
• лечение сердечной недостаточности;
• контроль артериального давления;
• контроль уровня сахара;
• диета с ограничением соли при предрасположенности к отекам.

И обязательно – регулярное медицинское наблюдение у терапевта или другого специалиста, если есть хронические болезни.