Лейкоз (лейкемия)

Причины лейкоза 

Рак крови, как и любое другое злокачественное заболевание, относится по роду своих причин к полиэтиологическим. То есть существует сложное взаимодействие внутренних и внешних факторов, которые общим своим эффектом приведут к аномальной пролиферации клеток. 

Из наиболее обсуждаемых в онкологии факторов этиологии лейкоза стоит выделить:

1. Генетику. Сам рак не передается. Но могут наследоваться мутации в отдельных хромосомах, которые в благоприятных для себя условиях провоцируют бесконтрольное деление. 
2. Частое облучение, без контроля уровня получаемой в течение года радиации. 
3. Воздействие химических канцерогенов (негативно влияет на орган кроветворения бензол и его производные, табак, выхлопные газы). 
4. Биологические канцерогены (Т-лимфотропный вирус, гепатит В и С, Эпштейн-Барр провоцируют точечные мутации, которые при определенных обстоятельствах перерастают в онкологию). 
5. Сопутствующие генетические аномалии, уже обусловленные мутацией в локусе хромосомы. Это синдром Дауна, апластическая анемия и другие. 

Несмотря на известность перечисленных факторов, большинство случаев онкопроцесса так и остаются идиопатическими. Когда причину лейкемии, даже с помощью всех возможных обследований, установить не удается. 

Факторы риска

Факторы риска при злокачественных новообразованиях исходят из причин заболевания. Их выявление, прекращение воздействия важно, так как именно на этом основывается профилактика возникновения и прогрессирования патологического процесса. 

Провокаторами онкологии выступают: 

• работа на вредных производствах; 
• необходимость частого контакта с производственными вредностями; 
• проживание в экологически неблагоприятной обстановке; 
• никотиновая зависимость; 
• частая лучевая нагрузка без явной на то необходимости; 
• иммуносупрессия; 
• сопутствующие аутоиммунные нарушения;
• применение цитостатиков; 
• прохождение химиотерапии по поводу рака других локализаций; 
• отягощенная наследственность. 

Патогенез 

Механизм развития онкогематологии врачи называют особым термином – канцерогенез. Проходит в своем развитии он несколько последовательных друг за другом этапов. Каждый из них характеризуется отличными от другого молекулярно-генетическими изменениями. 

Стадии лейкоза:

1. Инициация. На организм человека воздействуют перечисленные триггеры, причины. В генетическом материале формируется пока одна-единственная мутация. Протоонкогены, белки отвечающие за прогрессирование рака, прогрессируют. Антионкогены, напротив, угнетаются. Клетки быстро размножаются, не успевают дифференцироваться. Нормальная анатомическая структура превращается в злокачественную. 
2. Промоция. Уже измененный элемент активно делится. Формирует клон атипичных бластов. Отличительной их особенностью является то, что возможность апоптоза угнетается. Программируемая клеточная гибель становится невозможна. 
3. Прогрессия. На этом этапе мутации продолжаются, с каждым новым делением геном видоизменяется. Появляются все признаки злокачественности. Метаплазия (замещается гемопоэз), диссеминация (возможность распространения гематогенным путем), формирование участков извращенного гемопоэза. 

Обратите внимание!

Согласно тому же патогенезу, измененные лейкозные клетки костным мозгом не ограничиваются. И при острых, и при хронических формах незрелые элементы разносятся с кровотоком по всем органам и системам. Накапливаются. Формируют из себя довольно значимого размера инфильтраты. Последние нарушают все, к чему прикасаются. Развивается полиорганное поражение, которое чаще и обусловливает неблагоприятный исход болезни.

Классификация лейкозов  

Все клетки крови происходят из одного источника: стволового элемента. Дальше есть 6 направлений миелопоэза и 2 пути лимфопоэза. Разбирая по этапам развития:

• гемопоэтическая стволовая клетка; 
• полустволовая;
• унипотентная;
• бласты;
• созревающая;
• зрелая клетка. 

Это стадийность положена в основу главного деления онкологического процесса крови. Выделяют два вида лейкоза:

1. Острый лейкоз (в крови преобладают бласты). Отсюда и более активная клиника, хуже прогноз. 
2. Хронический (определяются созревающие и зрелые элементы). Симптоматика менее выражена. Болезнь может долго оставаться нераспознанной. 

Что важно, в отличие от других болезней, одна форма никогда не переходит в другую. В обоих случаях можно добиться ремиссии лейкоза. Но сказать, что хроническая обостряется и становится острой, нет, не получится. Также и в обратном порядке. 

В зависимости от преобладающего клона клеток, болезнь протекает в нескольких формах: 

• Миелоидной. Происходит из одноименных клеток, предшественников эритроцитов, тромбоцитов, всех фракций лейкоцитарной формулы за исключением лимфоцитов. Острый – бласты, предшественники миелопоэза. Хронический – созревающие и зрелые гранулоциты. Возрастной пик приходится на старший возраст, за 60 лет. 
• Лимфобластной. Основу опухоли составляют лимфоциты. Острое течение – Т, В лимфобласты, хроническое – созревающие и зрелые лимфоциты. Встречается болезнь больше у детей. 70% пациентов к моменту диагностики не достигают и совершеннолетия. Оставшиеся 30% – это возрастные пациенты после 60.

Каждый из перечисленных типов имеет еще несколько собственных классификаций, разновидностей, обуславливающих особенности течения патологии. Понимая, какое именно поражение у конкретного пациента, врач выставляет окончательный диагноз по всем имеющимся систематизациям. 

Симптомы лейкоза у взрослых  

Коварство любого рака заключается в том, что симптомы появляются далеко не сразу. Он дает о себе знать, когда болезнь уже активно прогрессирует, распространяется по организму. Но основная опасность кроется даже не в этом. А в том, что симптомы лейкемии настолько многогранны и неспецифичны, что сразу об онкологии кроветворной системы и не задумаешься. 

Первые признаки лейкоза в острой форме напоминают ОРВИ. Высоко повышается температура, беспокоят миалгия, боли в суставах, костях. Человеку трудно двигаться. Плюс нарастает общая интоксикация. Явно выражены слабость, утомляемость. Трудно даже встать с кровати, выполнить банальные бытовые задачи. 

Дальше болезнь прогрессирует, переходит в стадию клинических проявлений. Признаков лейкоза становится больше. Для удобства разделения специалисты объединяют их в несколько синдромов: 

• Анемический. Как результат дефицита эритроцитов. Пациента беспокоит бледность кожи, хроническая слабость, усталость, головокружения и обмороки. Волосы выпадают, ногти ломаются. Человек сам ощущает усиленное биение сердца. 
• Геморрагический. Причина – нехватка тромбоцитов. На коже множественные синяки, кровоподтеки. Не нужно даже большого воздействия для того чтобы появилась гематома. Но это относительно безобидные проявления. Если дефицит прогрессирует, появляются наружные и внутренние кровотечения: из слизистых (десна, нос), внутренних органов, желудочно-кишечного тракта. Симптомом лейкоза у женщин становится непрекращающееся маточное кровотечение в менструальном цикле. Эти состояния уже могут стать опасными для жизни. 
• Лейкопенический. Несмотря на то что лейкоцитов много, функцию они не выполняют. Иммунитет человека резко снижен. ОРВИ переходит в тяжелую пневмонию, воспаление затрагивает почки, активизируется условно-патогенная микрофлора. Неверная тактика заканчивается даже сепсисом. 
• Увеличение лимфатических узлов. Нередко человек обнаруживает их даже сам. Плотные, болезненные при пальпации образования. Выступают над поверхностью кожи, но с ней не смещаются. 
• Повышение температуры тела. Этот признак лейкемии является проявлением системного ответа организма на рак. Гипертермия обычно высоких значений не достигает, до 37.5, реже встречается выше. Но характер постоянный. От жаропонижающих температура сбивается и потом появляется снова. 
• Увеличение печени и селезенки клинически проявляет себя болью, дискомфортом в правом и левом подреберье. 
• Инфильтраты на коже возникают вследствие скопления в отдельных участках продуцируемых опухолью клеток. Узелки плотные, но безболезненные. Выступают над поверхностью кожи. Цвет либо неизмененный, либо синеватый, красный. Лейкоз у мужчин проявляет себя появлением так образований на яичках. 
• Потеря веса. В таком состоянии аппетит, естественно, снижен. Усвояемость пищи нарушается. Индекс массы тела падает настолько сильно, что специалист диагностирует анорексию. 

На этой стадии пациент в любом случае обращается к врачу. Сдает анализы. Немедленно начинаются курсы химиотерапии. При благоприятном исходе наступает ремиссия, но если очаг не поддается воздействию, белокровие переходит в терминальную стадию, заканчивается неблагоприятно. 

С хроническим лейкозом сложнее. Симптомы беспокоят годами. Но они не слишком явные, чтобы бежать к врачу. Или проходят после начала неспецифического лечения. Лимфоузлы в обострения увеличиваются, затем, после курса терапии, опять уменьшаются. Слабость, усталость, субфебрилитет беспокоят практически постоянно. Нарушается иммунитет. Человек часто болеет, обостряются хронические процессы, плохо поддаются лечению.

Изменения в организме неспецифичны. Врач лечит симптомы, очередные обострения. Уже когда задается вопросом, почему так часто пациент болеет, начинает обследовать. Но диагностика признаков лейкемии к моменту все равно оттягивается. Лечение усложняется. 

Осложнения лейкоза

Лейкоз нарушает работу всех ростков кроветворения. Как понятно из клинической симптоматики, затрагивает многие системы органов. Последствия такого процесса будут самыми неблагоприятными. Среди них: 

• тяжелая анемия, требующая немедленной гемотрансфузии;
• неконтролируемые кровотечения, в том числе во внутренние органы;
• формирование гнойных очагов инфекции;
• септические осложнения;
• системная раковая интоксикация;
• распад опухоли;
• полиорганная недостаточность. 

И острая, и хроническая форма болезни случается, что осложняется бластным кризом. Количество аномальных клеток резко увеличивается. Состояние пациента быстро ухудшается. Признаки лейкоза на этой стадии включают в себя не поддающиеся терапии кровотечения, инфекции, лейкозная инфильтрация окружающих органов и тканей. Даже если лечение начато немедленно, исход его обычно неблагоприятный. 

Диагностика лейкоза

Диагностику злокачественного поражения системы крови затягивать не стоит. Слишком много опасных осложнений и неблагоприятный прогноз. В острой стадии проводится все обследование в стационаре. Так сокращаются сроки исследований. Врач раньше выставляет диагноз, скорее назначает лечение. Принимая во внимание скорость прогрессирования острого процесса, это важно. 

С хроническим белокровием ситуация другая. Жалобы беспокоят не один и даже не несколько месяцев. Такой срочности нет, а значит, обследование можно пройти и амбулаторно. Но при желании пациента диагностический поиск проходит в стационаре. 

Начало стандартное – беседа, осмотр. Важно все: малейшие жалобы, новые симптомы, время начала, темп прогрессирования, поражение отдельных органов и тканей. Доктор уточнит семейный анамнез, возможные триггеры. Спросит о сопутствующих хронических болезнях. 

Дальше осмотр. В пользу лейкоза свидетельствуют: бледность кожи, узлы, петехии и гематомы. При пальпации обнаруживаются увеличенные лимфоузлы, гепатоспленомегалия, боли в костях. Инструментально врач выявит повышение температуры тела. 

Этого достаточно для предварительного диагноза. Определения тактики дальнейшего обследования. Этапа три: лабораторная диагностика лейкозов, изучение морфологии и фенотипа, инструментальные тесты. 

Анализы крови при лейкозе достаточно информативны. Чтобы заподозрить недуг достаточно обычного общего анализа крови. Обнаруживается снижение эритроцитов и тромбоцитов, высокая или низкая концентрация лейкоцитов, аномальные формы белых кровяных телец. 

Показатели крови при лейкозе в биохимическом исследовании помогают оценить функцию внутренних органов: печени (АСТ, АЛТ), почек (мочевина, креатинин), электролитные нарушения (кальций, калий, натрий). 

И третий лабораторный тест – миелограмма. Врач получает материал из костного мозга. Исследует клетки для понимания формы болезни. 

Эти тесты – основа выявления болезни. Диагноз лейкоз выставляется именно по их результатам. Остальные исследования больше нужны для определения отдельных вариантов течения онкогематологии.

Иммуногистохимия, цитогенетические исследования помогают обнаружить мутации в геноме, отдельные антигены, белки. К примеру, хронический миелолейкоз в 95% случаев происходит из дефекта филадельфийской хромосомы. Соответственно, обнаружение ее важно для диагностики. CD 19,20 и прочие определяют тип течения. С определенной долей вероятности можно прогнозировать течение болезни. 

Из инструментальных обследований применяется:

• УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия);
• УЗИ почек и мочевыводящих путей (при подозрении на поражение почек);
• МРТ головного мозга (в случае появления неврологической симптоматики). 

Закончив с диагностическим поиском, онколог выставляет пациенту окончательный диагноз. Назначает лечение. 

Лечение лейкоза

Терапия лейкоза сложная, комплексная. Применяются и консервативные методики, и хирургические вмешательства. Объем лечения в каждом конкретном случае онкологи определяют индивидуально. Оценивают общее состояние организма, множество разных факторов самой опухоли, возраст, сопутствующие заболевания, течение. Принимают решение, как поступить с отдельным пациентом. 

Режимы воздействия на злокачественный процесс: 

1. Химиотерапия при лейкозе – основа устранения рака. Врачи назначают курс из одного или нескольких цитостатиков, которые будут губительно действовать на пораженные раком клетки. В острой стадии курс тяжелый. Нужно быстро добиться хоть минимальной ремиссии. С хроническими лейкозами столь интенсивное воздействие не надо. Препараты мягче. Но и те и другие вызывают много побочных эффектов. Далеко не каждый пациент может такое выдержать, поэтому относительно новой в онкологии разработкой стала таргетная терапия. 
2. Таргетная терапия предусматривает использование тех же цитостатиков, но уже нового поколения. Они распознают отдельные мутации в раковых клетках, прицельно их атакуют. При этом не оказывают негативного влияния на здоровые элементы. Как результат, побочных эффектов меньше, эффективность, наоборот, выше. 
3. Иммунная терапия. Суть этой методики заключается в стимуляции иммунитета. А именно, чтобы клетки собственного организма распознавали моноклональную опухоль. Способствовали ее апоптозу. 
4. Пересадка костного мозга при лейкозе. Этот вариант возможен только при достижении ремиссии. Сначала проводится высокодозная химиотерапия. Онколог назначает сразу несколько лекарственных средств, дабы уничтожить все клетки опухоли. Затем пациент получает стволовые клетки. Обычно забирают материал у близких родственников. Так он лучше приживается, меньше риск реакции – трансплантат против хозяина. Но если подобное получение невозможно, больной вносится в донорский регистр. Ожидает очереди по совпадению клеток. Как только материал будет найден, произойдет трансплантация. Донорские клетки приживаются, восстанавливают костный мозг. Даже если остаются клетки рака, понемногу их уничтожают. 

Наше исследование показало, что пройти все эти этапы и добиться ремиссии сложно. На каждом этапе организм с одной стороны атакует опухоль, с другой медикаменты с ней активно борются. Естественно, некоторые органы, системы не выдерживают. Поэтому вместе с радикальной терапией врач назначает медикаменты для устранения симптоматики. Профилактика анемии проводится гемотрансфузией. Для иммунной защиты применяют кортикостероиды. Инфекции лечат антибиотиками, противогрибковыми. Также применяются средства для поддержания работы печени, почек, сердца. Комплексное лечение в каждом конкретном случае помогает поддержать здоровье человека. Помочь ему дойти до ремиссии. 

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Прогноз  лейкоза и профилактика

Ответить на вопрос «сколько живут с лейкозом» достаточно сложно. Прогноз жизни при лейкозе сомнительный. Болезнь все же чаще встречается у возрастных пациентов, с множеством сопутствующих аномалий. И, к сожалению, ограниченными силами организма для борьбы с онкологией. Но у каждого все индивидуально. Определяет срок форма опухоли, особенности ее течения, возможность назначения радикальной терапии. 

Если смотреть по цифрам, ориентируются онкологи на такой показатель, как пятилетняя выживаемость лейкоза у взрослых: 

• острый лимфоцитарный – 80%;
• острый миелобластный – 20%;
• хронический миело- и лимфолейкоз – почти 90%. 

Если рецидива в течение 5 лет после проведенного курса терапии нет, говорят о выздоровлении.  

Профилактики лейкоза как таковой нет. Максимум, что может человек – это исключить факторы риска. Ежегодно самостоятельно проходить диспансеризацию для своевременной диагностики и, если возникнет необходимость, лечения заболевания. 

Пациенты с уже выявленной патологией кроветворной системы постоянно наблюдаются у гематолога. С определенной периодичностью проходят обследования, получают консультации. Опять же, если того потребует состояние, начинают специфичную комплексную терапию.