Парапроктит у детей

Причины парапроктита у ребенка 

Воспаление околопрямокишечной клетчатки вызывают бактерии. Практически в половине всех случаев виновата в болезни Escherichia coli (кишечная палочка). Меньше встречается стафилококк и стрептококк, протей, клебсиелла. Возможна смешанная флора, когда обнаруживается сразу несколько микроорганизмов. Все они составляют часть обитающей в просвете полого органа условно-патогенной флоры. То есть характер заражения неспецифический. 

Специфические паразиты становятся причиной парапроктита у ребенка очень редко. Всего 1-2% от общего числа случаев. Вызывают такие туберкулез, актиномикоз. Состояние организма человека для заражения подобными микроорганизмами должно быть крайне ослаблено. 

Факторы риска  

Перечисленные стафилококки, кишечная палочка и прочие микроорганизмы и так в норме живут в полости кишечника. Вреда они не оказывают. Наоборот, поддерживают нормальную микрофлору. Только при определенных воздействующих факторах усиленно размножаются. Тогда уже и вызывают воспаление.

Среди таких провокаторов детского парапроктита стоит выделить: 

• сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта;
• дисбактериоз органа пищеварения;
• иммунодефицитные состояния различной этиологии;
• недостаточная зрелость иммунной системы в силу возраста маленького пациента. 

Обратите внимание!

Парапроктит чаще встречается у грудничков и малышей первого года жизни. Основываясь на статистике, некоторые авторы предположили связь патологии с грудным вскармливанием. Обосновали это следующим образом. Если мама кормит малыша грудью, кишечник заселяется полезными бифидо- и лактобактериями. Биоценоз формируется правильно. Напротив, искусственное и смешанное вскармливание дает бактериям полную свободу в размножении. Как в качественном, так и в количественном соотношении. Риск усиленного деления кишечной палочки и подавления полезных микроорганизмов резко возрастает. 

Патогенез 

Для понимания патогенеза болезни надо немного углубиться в анатомию прямой кишки. 

Есть у детей и взрослых крипты, они же пазухи Морганьи – небольшие углубления в слизистой оболочке кишечника. В количестве 6-10 штук. Сами по себе особой функции образования не выполняют. Нужны для того, чтобы в них открывались расположенные в подслизистом и межмышечном слое анальные железы. Последние вырабатывать слизь, через тонкие протоки передают секрет в крипты, а из них в полость кишечника. Так, кал обволакивается секретом. Легче выводится из кишечника. 

Теперь ближе к парапроктиту. Начинается все с крипты. При наличии провоцирующих факторов в ней развивается воспалительный процесс. По сути, именно эта структура служит входными воротами для инфекции. Дальше микроорганизмы распространяются по тонким протокам в анальные железы. Но у младенцев в силу возраста они развиты недостаточно хорошо. Либо щель слишком узкая, либо формируют большие по размеру каналы. Косвенно создают все условия для распространения патологического процесса. И на завершающем этапе по ответвлениям болезнь переходит на параректальную клетчатку. Проникает под кожу, в подслизистый слой, в седалищно-прямокишечную ямку или в малый таз. Если реактивности организма достаточно, процесс ограничивается одной локализацией поражения. Напротив, не хватает, захватывает соседние участки. В случае, когда полость прорывается на кожу и формирует свищ, говорят о хроническом течении заболевания.  

Классификация 

Классификация болезни разработана специалистами несколько десятков лет назад. Но она так точно описывает все особенности течения парапроктита у детей, что используется и на сегодняшний день.  

По этиологическому критерию болезнь бывает: 

• неспецифическим (он же банальный) – вызван условно-патогенной флорой; 
• специфическим – причиной являются перечисленные специфические паразиты; 
• посттравматическим (занесение инфекции во время инструментальных манипуляций на прямой кишке, как результат попадания в орган инородных тел). 

В зависимости от особенностей течения парапроктит у малыша определяется в следующих формах: 

• острый;
• рецидивирующий;
• хронический. 

По локализации в околопрямокишечной клетчатке: 

• подкожный; 
• подслизистый; 
• ишиоректальный (в седалищно-прямокишечной ямке, расположенной по бокам от заднепроходного канала);
• пельвиоректальный (в толще малого таза). 

В зависимости от того, как свищевой ход располагается по отношению к волокнам сфинктера: 

• интрасфинктерный (внутри сфинктера);
• транссфинктерный (проходит через него); 
• экстрасфинктерный (вне мышечной структуры). 

Симптомы парапроктита у ребенка  

У новорожденных и пациентов старшего возраста, как упоминалось в классификации, болезнь протекает в двух формах: острой и хронической. Клиника будет отличаться. 

Острый парапроктит у детей.  

Яркое течение больше встречается у детей до года. Мальчики страдают в несколько раз чаще, чем девочки. Пожаловаться на боль в области промежности они не могут, поэтому все, что беспокоит родителей – это интоксикация. Температура 38-39 градусов, маленький пациент все время плачет, капризничает, отказывается от еды. Усиливается беспокойство во время смены подгузника, акта дефекации. Учитывая, что стул у новорожденного может быть и по 5-10 раз в сутки, а памперс менять нужно еще чаще, ребенку действительно большую часть дня болит область кишечника.  

С такими жалобами родитель обращается к врачу, но понять на этом этапе, что дело в парапроктите, практически невозможно. Диагноз становится ясен, когда появляются местные изменения. Локально мама, папа видят покраснение, отек. Касание очага воспаления доставляет ребенку явный дискомфорт. Малыш начинает с новой силой плакать. 

Парапроктит у подростка выявить проще. Беспокоит все та же интоксикация, гипертермия, слабость. Но ребенок уже говорит. А значит, может сказать родителям, что беспокоит боль в промежности. Пациент щадит пораженную сторону, старается не садится на нее. Поход в туалет становится настоящим испытанием. 

Хронический парапроктит у ребенка.

При хронизации процесса симптомы парапроктита у детей уже не такие явные. Во время очередного пеленания родитель замечает точечное отверстие. В момент ремиссии оно никак не беспокоит. Безболезненно при пальпации. Такой период вне обострения может сохраняться от нескольких месяцев до пары лет. Но дальше рецидив. Во время активизации очаг инфекции становится красным, отечным. Пару дней созревает, после чего из него вытекает гной. Состояние ребенка на этапе образования гнойника ближе к удовлетворительному. Температура, если и повышается, то невысоко. Общее самочувствие сильно не страдает. После вытекания гноя патология переходит в стадию ремиссии. 

Осложнения

Инфекция у детей обычно локализуется под кожей или в подслизистом слое. Это самые благоприятные по течению формы с лучшим во всех аспектах прогнозом. Но лечение все равно требуется. При отсутствии такового осложнений не миновать. Как и при остальных гнойных процессах, они могут стать довольно грозными. А именно:

• хронизация процесса как следствие неправильного, несвоевременного лечения острой формы;
• деформация нижней части прямой кишки, что впоследствии приводит к хроническим запорам;
• распространение гноя по окружающей подкожной клетчатке с формированием флегмоны;
• прорыв гноя в полость малого таза;
• проникновение микроорганизмов в кровоток с развитием системной воспалительной реакции (сепсиса). 

Острые осложнения относят к жизнеугрожающим, требуют экстренной медицинской помощи. Хронические значимо ухудшают качество жизни детей в дальнейшем. Поэтому до такого лучше не доводить. Важно своевременно обратиться к специалистам. Пройти лечение. 

Диагностика парапроктита у детей

Диагностика острой формы проводится срочно. И осложнений много, ждать особо не стоит. При появлении тревожных признаков в области ануса можно вызвать врача на дом или безотлагательно записаться на прием в клинику. 

Начинается обследование с диалога. Доктор досконально расспрашивает о жалобах, собирает анамнез заболевания и жизни. Далее переходит к осмотру. 

Физикальное обследование дает достаточно много информации, даже если болезнь протекает стерто. 

В острой стадии врач видит гиперемию, отек тканей. У младенцев отчетливо сглаживаются анальные складки, отверстие на стороне поражения деформируется. При пальпации кожи доктор определяет уплотнение, по мере прогрессирования болезни в центре очага формируется размягчение, флюктуация. Ректальное обследование, за счет выраженного болевого синдрома, проводится далеко не всегда. Но хорошо помогает уточнить границы и локализацию процесса. 

С хронической формой ситуация иная. Хирург видит одну небольшую точку в области ягодицы, покрытую тонкой пленкой из эпителия. Проводит ректальное обследование. Обнаружив участок поражения, врач нажимает на него. Из отверстия на коже выделяется гной, что подтверждает диагноз. 

Помогают в уточнении распространения процесса дополнительные исследования: 

1. Осмотр с помощью особых зеркал. Процедура высокоинформативная. Помогает оценить весь ход свища. Но болезненная, ввиду чего возможность ее применения у детей ограничена. 
2. Лабораторные тесты. В общем анализе крови типичные для бактериальной инфекции изменения: сдвиг формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов. 
3. УЗИ перианальной области. Врач обнаруживает сниженной эхогенности новообразование. Консистенция неоднородная, кровотока в очаге нет, но есть мелкая взвесь, визуализируется ищущий к прямой кишке свищ. 
4. Фистулография – исследование с применением рентгеноконтрастных веществ. Врач вводит раствор в собственно ход, на снимках оценивает протяженность анатомической структуры.
5. Бактериологическое исследование. Хирург стерильным тампоном забирает часть гноя. Направляет его на микробиологию для понимания, кто возбудитель патологического процесса, как с ним бороться. 

Наше исследование показало, что в момент проведения дифференциальной диагностики стоит разграничивать истинный парапроктит у ребенка и абсцессы промежности. 

Кожа у детей первого года жизни очень тонкая, нежная. Практически весь день малыши проводят в памперсах. Как бы родители ни старались, сколько бы ни меняли изделие, подпревания не избежать. Эпидермис раздражается, подвергается мацерации. В благоприятных условиях бактерии действуют на уже «подготовленную» для себя кожу. Развивается абсцесс промежности. Затрагивает он только кожу и подкожные ткани. После вскрытия проходит. Если родитель исключает факторы риска, больше не рецидивирует. 

Совсем другая картина складывается с парапроктитом. Инфекция развивается не снаружи, а изнутри, из крипты и анальных желез. Да, проявляет себя на коже, но идет глубже в ткани. Отсюда разные варианты диагностики, лечения. Больше риск осложнений. 

Бетанов Зилим ВячеславовичДетский хирург

Лечение парапроктита у ребенка

Лечение строго хирургическое. В острой форме операцию нужно сделать как можно раньше, важно сразу приехать в клинику. С инвазивной техникой хронической формы спешить некуда, терапия плановая, после тщательной подготовки и дообследования. 

Классика при парапроктите у детей – операция по методу Габриэля. Врач иссекает весь очаг воспаления: и участок нагноения тканей, и причинную крипту. По окончании вмешательства вводит в санированную полость альгинантную повязку. Она поглощает экссудат, консистенция становится гелеобразная. Что создает отличные условия для заживления раны. Эпителизации именно со дна, которая предотвращает риск рецидива, формирования хронического свища. 

Дополняется оперативная тактика консервативной терапией:

• антибиотики сначала широкого спектра действия, затем по результатам посева;
• жаропонижающие при повышении температуры тела до 38-39 градусов;
• анальгетики для купирования выраженного болевого синдрома;
• нормализация микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков;
• лечение сопутствующих заболеваний, угнетающих иммунную защиту организма. 

Хронический вариант патологии лечится консервативно и хирургически. Радикальный метод – операция. Местные тактики нужны только чтобы ее отсрочить. 

Для выполнения инвазивной манипуляции нужно 2 условия. Первое – свищ должен быть полностью сформирован. Пальпироваться ректально, определяться на УЗИ как плотный тяж, резко отграниченный от окружающих тканей. За пределы таковых воспаление не выходит. Но и само не разрешается. Поэтому важно дождаться окончательного формирования, чтобы полностью иссечь очаг поражения, предотвратить рецидив. 

Второе условие, ограничивающее проведение операции – возраст ребенка. У младенцев, новорожденных свищ не успевает созревать. И размеры операционного поля критично малые. Сложно получить доступ к свищу, его выделить. Есть трудности с послеоперационным уходом, учитывая длительное нахождение в памперсах. То есть создается много предпосылок для рецидива. Дабы его предотвратить, до года, а лучше 2 операцию откладывают. 

В этот промежуток времени родители делают ванночки с отварами трав, с раствором марганцовки, тщательно соблюдают гигиену перианальной области. После каждого опорожнения кишечника очищают кожу теплой водой. Некоторые специалисты используют методику промывания свища растворами антисептиков. Как результат, воспаление стихает. Но это не выздоровление, а только уменьшение интенсивности процесса для последующего оперативного лечения. 

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Лечение хоть и не самое простое, но за малое время позволяет добиться полного выздоровления. При своевременной и успешной терапии не рецидивирует.  

Не обращение к врачу, логично, что ни к чему хорошему не приведет. Осложнения, хронизация процесса заставят и родителей, и самого малыша побороться с болезнью. 

Профилактика неспецифическая. Детские хирурги рекомендуют укреплять иммунитет, своевременно лечить хронические инфекции. Стараться кормить ребенка грудным молоком. Полностью риск парапроктита это, конечно, не исключит. Но значимо уменьшит вероятность его возникновения.