Сифилис

Причины сифилиса

Бледная трепонема – неустойчивая бактерия: она быстро гибнет при высыхании, нагревании и дезинфекции, поэтому ей нужен прямой контакт «слизистая к слизистой» или с поврежденной кожей другого человека. Источник – больной с активной формой, при этом на раннем скрытом этапе заразность уже присутствует. 

Факторы риска заражения:

• Множество или новые партнеры, а также анонимные контакты, когда сложно предупредить и обследовать партнеров. 
• Половые контакты под алкоголем или психоактивными веществами – чаще забывают про презерватив и не замечают ранние симптомы. 
• Наличие других ИППП (герпес, гонорея, хламидиоз) – воспаленные слизистые облегчают проникновение трепонем. 
• Редкое тестирование при смене партнеров или отсутствие обследования у беременных (риск врожденной формы). 
• Повреждения слизистых во рту, гениталиях, анальной области (микропорезы, трещины, стоматит). 
• Инъекционное употребление веществ и совместное использование инструментов (редко, но риск есть при контакте с кровью).
• Профессиональные риски у медработников (уколы, порезы) при контакте с кровью или секретом. 

Ранее перенесенный сифилис – отсутствие наблюдения и повторные незащищенные контакты повышают риск реинфекции.

Как передается сифилис

Возбудитель  нужно добраться из биологической жидкости одного человека к уязвимой коже или слизистой другого. Поэтому основные пути заражения сифилисом – это интимные контакты и ситуации с прямым обменом жидкостей:

• Половой путь. Вагинальный, анальный и оральный секс. Риск максимален, если есть твердый шанкр, мокнущие эрозии, широкие кондиломы или активная сыпь на слизистых.
• Контакты «рот-ко-роту» и «кожа-к-слизистой». Глубокие поцелуи при язвочках во рту, укусы. Интимные манипуляции руками с микроповреждениями и свежими выделениями – возможные, но менее частые сценарии.
• Трансплацентарно. При передаче от беременной женщины к ребенку через плаценту во время беременности формируется врожденный сифилис.
• Трансфузионно или инъекционно. Переливание крови, нестерильные инъекции – сегодня крайне редкий путь из-за контроля донорства и стерильности, но принцип остается: прямое попадание возбудителя в кровь.

Отдельно можно выделить условия, без которых заражение почти невозможно:

• контакт с жидкостями, где могут быть живые трепонемы (кровь, лимфа, слюна, сперма, грудное молоко);
• наличие «входных ворот» – микротрещин, ссадин, воспаленных участков слизистой или прямого попадания в кровь;
• восприимчивость организма (состояние местного и общего иммунитета).

Даже «минимальной дозы» бывает достаточно: нескольких сотен бактерий вполне хватает, если они попали точно на поврежденную область.

Что касается классического «бытового сифилиса», то это крайне редкая история. Для передачи нужны свежие выделения из очага и прямой контакт с чужой поврежденной кожей или слизистой. Полотенца, посуда, постель не являются привычным мостиком для инфекции – на сухих поверхностях трепонема быстро гибнет. Исключения возможны при очень тесном контакте с активными язвами), тесном уходе за маленькими детьми с повреждениями кожи. Но в повседневной жизни заразиться через полотенце или посуду почти нереально – без свежей влажной среды и «входных ворот» цепочка передачи обрывается.

Патогенез сифилиса

Через микроповреждения кожи или слизистой бактерия попадает в ткани и начинает размножаться на месте входа – появляется твердый шанкр и увеличиваются близлежащие лимфоузлы. Затем бактерии разносятся кровью и лимфой по организму, вызывая кожные проявления сифилиса и поражение различных органов. Иммунитет не может полностью очистить организм, поэтому возникают скрытые фазы и поздние формы.

Классификация, стадии сифилиса 

Инкубационный период сифилиса продолжается от 10 дней до 3 месяцев (чаще около 3–4 недель), при этом никаких симптомов нет. Затем наступает первичный этап: после инкубации появляется один или несколько шанкров в зоне проникновения и увеличение близлежащих лимфоузлов. Следом вторичный этап – присоединение проявлений по всему телу: сыпь, слизистые бляшки, выпадение волос, волнообразное течение. После этого возможна латентная стадия без жалоб (анализы положительные), и, если не лечиться, поздний третичный этап: гуммы (узлы с распадом), поражение костей, аорты, нервной системы.

Клинически выделяется врожденный и приобретенный сифилис. Первый может быть:

• Ранним – проявляется в первые два года жизни. Может быть ярким (сыпь, насморк с кровянистой слизью, изменения костей) или скрытым, когда ребенок внешне спокоен, а анализы уже подтверждают инфекцию.
• Поздним – все, что проявляется после двух лет: проблемы со зрением и слухом, «ювенильный» нейросифилис, характерные изменения зубов и костей. Тоже способен идти латентно, пока не проявится конкретным органным поражением.

Приобретенный сифилис:

• Ранний – до одного года с момента заражения. Первично появляется шанкр и лимфаденопатия, вторично присоединяются высыпания при сифилисе и возможен ранний латентный вариант (симптомов нет, тесты положительные, соответственно, носитель опасен). Это самая заразная фаза, и именно здесь лечение максимально простое и быстрое.

Поздний – после года от заражения. Сюда относятся поздний латентный период сифилиса и клинические поздние формы: третичный сифилис (гуммы, рубцовые разрушения тканей), поражение сосудов и сердца, а также нейросифилис (симптомный и скрытый, выявляемый по анализу спинномозговой жидкости).

Симптомы сифилиса

Болезнь часто начинается незаметно, поэтому важно знать первые признаки сифилиса: необычная язвочка, сыпь на ладонях и стопах, увеличение лимфоузлов, слабость. Но могут быть и другие проявления.

Внешние кожные и слизистые проявления:

• Твердый шанкр (первичный): округлая или овальная язва 3–15 мм, с плотным «хрящеватым» основанием, ровными краями и чистым дном. Обычно без боли. Частые места: половые органы, шейка матки, промежность, анальная область, губы, язык, миндалины, соски. Сохраняется 3–6 недель и заживает сам – это не выздоровление, а переход в следующую фазу.
• Регионарный лимфаденит: возле шанкра наблюдается увеличение лимфоузлов (ощущаются как шарики), плотные, подвижные, обычно безболезненные.
• Пятнистая сыпь (вторичный): розовые или медно-красные пятна на туловище, плечах, бедрах. Почти не чешутся, могут исчезать и появляться волнами.
• Кожная сыпь на ладонях и подошвах: плотные пятна и мелкие папулы, иногда с тонким шелушением по краям. Это особенно яркий признак сифилиса, которого нет при других болезнях кожи.
• Папулезные элементы: округлые возвышения от булавочной головки до монеты. Бывают на туловище, конечностях, в паху, вокруг ануса, на мошонке, половых губах.
• Широкие кондиломы: влажные наросты в складках (пах, под молочными железами, межъягодичная область). Содержат много бактерий и очень заразны.
• Белесые бляшки во рту: на языке, миндалинах, мягком небе; могут щипать при острой или кислой пище, мешать чистить зубы.
• Очаговое выпадение волос на голове, бровях, бороде («гнезда»), но без зуда и боли.
• Изменения ногтей: ломкость, поперечные бороздки, тусклый цвет (редко, но бывает).
• Трещины и болезненные эрозии в уголках рта: часто путают с «заедами», но при сифилисе они могут быть плотнее и дольше держаться.
• Слизистые половых органов: у женщин – плотные эрозии, язвочки на шейке матки и задней спайке; у мужчин – на уздечке, венечной борозде, крайней плоти. У некоторых – отделяемое с неприятным запахом из-за вторичной инфекции.
• Кожа лица: округлые папулы у крыльев носа, на губах, в области подбородка; на фото часто похожи на «обычные прыщи», поэтому легко пропустить.
• Шея и грудь: кольцевидные и дугообразные элементы с бледным центром и ярким краем – типичный вторичный рисунок.
• Подмышки и пах: одновременно с сыпью – плотные, безболезненные лимфоузлы размером «с фасоль».

Отдельно выделяют нейросимптомы:

• головные боли, раздражительность;
• нарушение зрачковых реакций на свет;
• снижение слуха, шум в ушах;
• шаткая походка, «ватные» ноги;
• ухудшение памяти;
• кратковременные эпизоды слабости в руке или ноге, перекос лица, нечеткая речь – возможен сифилитический васкулит мозговых сосудов.

При поражении внутренних органов могут быть:

• лихорадка;
• снижение веса;
• воспаление и увеличение печени;
• боли в костях, на третьей стадии – деформации;
• одышка при нагрузке, боли за грудиной;
• генерализованное увеличение сразу нескольких групп лимфоузлов (шея, подмышки, пах) при отсутствии простуды;
• упорный сухой кашель, боль в горле;
• уретрит или цервицит.

Обратите внимание!

Если вы обнаружили безболезненную округлую язвочку на половых органах, губах или во рту, сыпь на ладонях или подошвах, у вас увеличились лимфоузлы или был незащищенный половой контакт – немедленно обратитесь к дерматовенерологу. До уточнения диагноза воздержитесь от интимной близости и не пользуйтесь чужими предметами личной гигиены. Ранняя диагностика экономит месяцы лечения, защищает ваших партнеров и снижает риск тяжелых осложнений.

Осложнения сифилиса

Без терапии нарастают последствия сифилиса: обезображивающие рубцы, разрушение носовой перегородки и неба, хронические язвы, воспаление и расширение аорты с риском разрыва, инсульты из-за воспаления сосудов, слепота и глухота, нарушения памяти и поведения. 

Сифилис у женщин во время беременности опасен потерей плода, преждевременными родами и тяжелыми поражениями у ребенка. Сифилис у мужчин повышает риск воспалений половых органов и передачи инфекции партнерам.

Диагностика сифилиса

Поставить диагноз дома нельзя. При подозрении нужно идти к дерматовенерологу или гинекологу в поликлинику; при высокой температуре, сильной боли, жалобах на зрение или слух или внезапной слабости – вызывайте скорую. Лабораторная диагностика – основа подтверждения и контроля лечения. Для анализа на сифилис используют венозную кровь.

Первоначально врач уточняет жалобы и контакты, осматривает кожу, рот и гениталии, пальпирует лимфоузлы, оценивает печень и селезенку и, при необходимости, выполняет простые неврологические тесты.

Лабораторная диагностика сифилиса включает:

• Нетрепонемные тесты (RPR, VDRL): показывают активность процесса. Выдают реактивный и не реактивный и титр (количество антител). Например, 1:2, 1:32, 1:128. Иногда рядом ставят «+», «++», «+++» – это внутренний показатель силы реакции; ориентироваться лучше на цифры титра. После правильного лечения при ранних формах ожидается снижение титра как минимум в 4 раза в течение 6–12 месяцев (например, было 1:32, стало 1:8 и ниже).
• Анализ крови на антитела к бледной трепонеме и другие тесты (ИФА, ИХЛА, TP-PA, FTA-ABS, иммуноблот): подтверждают встречу организма с трепонемой. Обычно остаются положительными годами, поэтому для контроля терапии смотрят нетрепонемные титры.
• ПЦР, микроскопия содержимого шанкра помогают на самом раннем этапе, когда антител еще мало.

По показаниям выполняется люмбальная пункция (при нейросимптомах), офтальмоскопия (при жалобах на зрение), ЭКГ, ЭхоКГ и УЗИ аорты (при подозрении на сосудистые осложнения), УЗИ плода у беременных.

Лечение сифилиса

Лечиться дома «народными» способами нельзя: антибиотики подбирают по стадиям и массе тела, а результат контролируют по титрам. Большинство случаев лечат амбулаторно. Стационар нужен при нейросифилисе, офтальмо-, отосифилисе, тяжелых реакциях или при беременности с риском для плода. Схемы назначают в соответствии с клиническими рекомендациями при сифилисе.

Консервативные методы включают:

• Антибиотики: пенициллины длительного действия – основа лечения. При ранних формах часто достаточно одной инъекции; при позднем латентном – три инъекции раз в неделю; при поражении нервной системы – внутривенная терапия на 10–14 дней. При аллергии врач подбирает альтернативы или проводит десенсибилизацию беременным.
• Симптоматическая поддержка: обезболивающие, уход за кожей, местные средства при эрозиях.

Важно предупредить пациента в возможной реакции Яриша–Герксгеймера: в первые сутки после начала лечения возможны озноб, температура, усиление сыпи – это гибнут бактерии. Состояние проходит и не требует отмены антибиотика.

Хирургические методы показаны редко и обычно для коррекции последствий (деформации носа, неба) после полного излечения инфекции.

В домашних условиях следует:

• Строго соблюдать график инъекций или приема таблеток, не пропускать визиты и контрольные анализы.
• Воздержаться от сексуальных контактов до завершения лечения и снижения титров.
• Сообщить партнерам за последние месяцы – им тоже нужно обследование и, возможно, лечение.
• Не лечить себя самостоятельно таблетками – это смазывает картину и затягивает болезнь.

Прогноз и профилактика сифилиса

При раннем обращении прогноз отличный. Своевременно проведенный курс инъекций и лечение обоих партнеров одновременно при выявлении инфекции часто закрывает вопрос. Чем дольше откладывать визит, тем выше риск прогрессирования  и необратимых поражений нервов и сосудов.

Предупреждение заболевания предполагает соблюдение элементарных правил: 

• один постоянный половой партнер;
• использование презервативов при случайных связях;
• отказ от интимной близости при язвочках или высыпаниях на половых органах;
• регулярные тесты при смене партнеров;
• обязательный скрининг беременных в женской консультации.

Бытовой путь передачи в обычной жизни крайне маловероятен, но предметы личной гигиены всегда должны быть индивидуальными.

Опираясь на наш опыт, можно сказать, что решающим фактором успешного лечения мы считаем не выбор лучшего антибиотика, а вовремя сданный тест и проверку снижения титров: как только вы заметили подозрительную язвочку или сыпь – сдайте анализ и приходите на контроль, динамика показателей важнее любых догадок.

Петросова Инна ЛориковнаДерматолог