Целиакия у детей

Причины целиакии у детей

Второе официальное наименование заболевания — глютеновая энтеропатия. По сути, это непереносимость проламина. Так называется особый белковый компонент. И содержится он преимущественно в злаках. Их белковый состав представлен четырьмя фракциями: проламинами, глютенинами, альбуминами, глобулинами. Первые две и есть глютен. Существует несколько терминов для обозначения проламинов с учетом злаковой культуры:

• пшеница — глиадины;
• рожь — секалины;
• ячмень — гордеины;
• овес — авенины.

Эти же злаки являются рекордсменами по содержанию глютена. Именно их употребление вызывает у больных малышей комплекс неприятнейших симптомов.

Наше исследование показало, что в большинстве случаев непереносимость глютена возникает с 6 месяцев. Младенцам начинает не хватать материнского молока. Наступает время вводить первый прикорм. Обычно это каши — пшеничная, ржаная, овсяная, ячменная. А еще легкорастворимое печенье. Глютена там очень много. Даже в овощных и фруктовых пюре он обнаруживается в небольших количествах.

Если у грудничка нет ферментов для расщепления глютена, то непереносимость заявит о себе непременно. Симптомы сразу же не появляются. После приема глютенсодержащей пищи проходит 1-3 месяца. Хотя сообщалось о случаях дебюта спустя 1,5 года.

Основываясь на наших наблюдениях, срок появления симптомов зависит от степени ферментной недостаточность. Если она невысока, то компенсаторные возможности кишечника долго тормозят развитие патологии. Но его ресурсы небезграничные.  Рано или поздно болезнь о себе заявит.

Диденко Елена БорисовнаДетский гастроэнтеролог

Предрасполагающие факторы

К факторам повышенного риска возникновения целиакии у детей в гастроэнтерологии относят:

• инсулинозависимый диабет;
• патологии с аутоиммунным компонентом;
• хронические заболевания печени, включая гепатит;
• инфекционные поражения кишечника;
• хронические поносы;
• задержку физического развития;
• генетические аномалии;
• костные деформации;
• низкую стрессоустойчивость;
• железодефицитную анемию;
• неврологические болезни.

У каждого десятого ребенка с этой проблемой старший родственник также страдает этой болезнью. Всем малышам с наследственной отягощенностью рекомендуется пройти генетическое тестирование. Раннее выявление опасных генных мутаций позволит сразу начать лечение. За счет этого получится избежать множества проблем со здоровьем.

Патогенез

Механизм развития целиакии у детей еще изучается. Почему она возникает, пока неясно. Но основные патогенетические звенья и их очередность уже определены:

• нехватка ферментов для расщепления токсического проламина;
• приобретение проламином антигенных свойств на фоне отсутствия гидролиза;
• образование иммунных комплексов для обезвреживания проламина;
• фиксация антител на слизистой тонкого кишечника;
• аутоиммунное повреждение тканей тонкой кишки;
• атрофия выстилающих внутреннюю поверхность ворсинок;
• развитие синдрома мальабсорбции.

Веществ, которые так и не усвоились, много. Поэтому позывы на опорожнение кишечника возникают часто.

Классификация

Систематизируют патологию на основании клинической картины и особенностей течения. Выделяют следующие формы:

• типичную, возникающую до двух лет с характерными именно для этого возраста симптомами;
• стертую, когда преобладают внекишечные признаки — нехватка железа, склонность к кровоточивости, утрата прочности костными тканями.

Согласно этой классификации есть еще одна форма — латентная. У несовершеннолетних она не встречается.

Симптомы целиакии у детей

Клиника отличается полиморфизмом. Это означает, что у болезни множество проявлений. И все неспецифические. Практически каждый характерен для других патологий, в том числе с ЖКТ не связанных.

В 2-3 года симптомы целиакии у детей более понятны врачам-диагностам. Они еще четче у грудничков. Их не так уже и много, возникают они со стороны 2-3 систем жизнедеятельности. Узнать болезнь возможно по появлению таких симптомов:

• обильного пенистого, жирного стула;
• нарушений аппетита, причем, как снижения, так и повышения;
• беспричинной рвоты;
• похудения;
• беспокойного сна;
• снижения интереса к происходящему вокруг;
• отказа от активных игр, иногда — ходьбы.

У дошкольников, младшеклассников, подростков и взрослых описание симптомов займет большую часть статьи. Так, непереносимость глютена может проявляться следующим образом:

• тупыми болями в животе (около пупка);
• вздутием живота из-за скопления газов, которое бывает значительным;
• диареей, в том числе с примесями крови;
• неустойчивым стулом, когда понос сменяется запором; 
• тошнотой;
• повторной рвотой;
• увеличением либо уменьшением веса;
• кожной сыпью;
• обесцвечиванием отдельных участков тела;
• отставанием в росте;
• выпадением волос;
• ломкостью ногтей;
• воспалением слизистой рта;
• множественным кариесом;
• костными и суставными болями;
• кровоизлияниями в кожу или слизистые оболочки;
• бессонницей;
• судорогами икроножных мышц и пр..

Возникают признаки целиакии у ребенка старшего возраста и на психоэмоциональном уровне. Он тревожен, раздражителен. Постоянно присутствуют слабость, утомляемость. Есть проблемы со школьной успеваемостью.

Осложнения

На фоне заболевания серьезно нарушены тканевые процессы во всем организме. Ведь протекающие в нем биохимические реакции взаимосвязаны. Нарушится усвоение одного вещества и поломки возникнут во всех системах жизнедеятельности. Так, остро не хватает кальция. Из-за этого разрежаются кости и зубная эмаль. В первом случае развивается остеопороз. Патология опасна частыми спонтанными переломами даже из-за небольших механических нагрузок. А без крепкой эмали открыта дорога болезнетворным бактериям к глубоким зубным тканям.

При целиакии у детей ощущается дефицит в организме и железа, витаминов группы B. Без них расстраиваются функции ЦНС. Ослабевает память, дети становятся рассеянными, невнимательными, не могут сосредоточиться на учебе. Наблюдаются перемены настроения, повышенная тревожность, апатия. Велика вероятность тяжелой депрессии.

Обратите внимание!

К сожалению, некоторые подростки привыкают к отсутствию симптомов. Они решают, что выздоровели. Поэтому отказываются от безглютеновой диеты. Сначала у них все хорошо. Нет никакого дискомфорта, несмотря на фаст-фуд и другие вредные продукты. А в это время набирают силу иммуногенные реакции в ответ на накопление проламинов. Через несколько недель все симптомы возвращаются. И не одни. Вместе с ними приходят развившиеся осложнения.

Диагностика целиакии у детей

Когда родители подозревают непереносимость глютена, то можно проконсультироваться с доктором на дому. Нужно ответить на вопросы о характере настораживающих симптомов и времени их первого появления. Гастроэнтерологу необходима информация о случаях болезни в семье. Если такие имеются, то выставляется первичный диагноз. Косвенно его подтверждают результаты физикального обследования. Например, низкий рост и увеличенный живот.

В клинике проходит дальнейшее обследование на целиакию у ребенка. Какие методы применяются:

1. Эндоскопические. Используя тонкий эндоскоп, врач изучает состояние тонкой кишки. Сразу берется биопсийный образец слизистой для исследования в лаборатории.
2. Лучевые. Малышам показано ультразвуковое сканирование брюшной полости. Детям постарше назначают МРТ, КТ, контрастный рентген кишечника.
3. Функциональные. Первый способ — исследование Шиллинга с меченными радиоактивными изотопами. Второй вариант — абсорбционный тест с Д-ксилозой. Оба метода позволяют дать оценку функции всасывания в проксимальном отделе тонкой кишки.

Ведущий лабораторный анализ на целиакию у детей — серологический. Определяются специфические антитела. Они вырабатываются иммунной системой на глиадины. А также трансглутаминазу. Это — фермент, который стимулирует образование связей между глутамином и лизином.

Все методы являются частью дифференциальной диагностики. С их помощью исключают патологии, способные проявляться схожими симптомами. Например, аллергию, гастрит, гастродуоденит и пр.

Лечение целиакии у детей

Юные пациенты лечатся дома. Родители контролируют прием препаратов, готовят безглютеновую пищу. Нужны и амбулаторные посещения клиники для промежуточных обследований. Согласно клиническим рекомендациям, госпитализация требуется при тяжелом дефиците нутриентов и водно-электролитном дисбалансе. В стационаре будет проведена полная диагностическая программа. Здесь скорректируют метаболические нарушения и обеспечат энтеральное и/или парентеральное питание.

Существует лишь один эффективный метод лечения — безглютеновый рацион. Нет препаратов и физиопроцедур, способных помочь. Только диета при целиакии у детей позволит решить проблему кардинально. Нет глютена — не и затрудненного пищеварения. Такое питание должно стать образом жизни. Исключаются все злаки, белковый состав которых представлен глютеном. А также продукты на их основе. К примеру, под запретом как пшеничная каша, так и выпечка из пшеничной муки.

Нужно учитывать, что глютен бывает явным и скрытым. Если с первым все понятно, то второй чрезвычайно опасен. На многих продуктах, в которых он содержится, нет соответствующей маркировки. А ведь даже его следовые количества способны вызвать рецидив. Угрожающая здоровью добавка может быть в таких продуктах:

• вареных колбасных изделиях;
• мясных и рыбных консервах;
• томатной пасте, кетчупе;
• мороженом;
• йогуртах;
• сырах;
• сухих приправах, в том числе в бульонных кубиках и пр.

А еще есть несколько видов какао и чая, в которых есть следы проламина. Детские гастроэнтерологи рекомендуют родителям покупать продукты с маркировкой «Без глютена».

Фармакотерапия лишь дополняет диетическое питание. Лекарственные средства используются для коррекции нарушений, связанных с глютеновой энтеропатией. Что особенно часто включают в терапевтические схемы:

1. Витамины. На основании результатов лабораторной диагностики назначаются препараты с железом, кальцием, фолиевой кислотой, витамином D, цианокобаламином.
2. Энтеросорбенты. Показаны при частой и/или тяжелой диарее. Связывают эндотоксины, уровень которых высок из-за нарушения расщепления пищи.
3. Парентеральное питание. Используется при «целиакийном кризе». Состояние редкое, жизнеугрожающее. Ребенок совсем отказывается от еды. Тогда необходимые нутриенты и микронутриенты вводятся парентерально.
4. Глюкокортикостероиды. С их помощью устраняют серьезную белково-энергетическую недостаточность.

В последние годы лечение не обходится без эубиотиков. Состав таких средств сформирован из полезных штаммов бифидо- и лактобактерий. За счет их курсового приема стимулируется местный иммунитет и исчезают симптомы дисбактериоза.

Прогноз и профилактика

Безглютеновое питание определяет благополучный исход. Пока ребенок его придерживается, он чувствует себя хорошо, ведет активный образ жизни. Даже при запущенной патологии в лучшую сторону изменяются внешность, поведение, настроение. Слизистая оболочка кишечника восстанавливается за несколько месяцев. Максимум нужен год.

Программа первичной профилактики не разработана. Невозможно предотвратить болезнь, о точных причинах которой почти ничего не известно. Вторичная профилактика заключается в регулярных диспансерных осмотрах:

• когда диагноз выставлен — раз в полгода на протяжении 2 лет;
• после 2 лет устойчивой ремиссии с ростом и развитием, соответствующими норме — раз в год.

Во время контрольных осмотров состояние ребенка тщательно исследуется. В том числе проверяется уровень антител.