Панкреатит у детей

Причины панкреатита у детей

Непосредственная причина — слишком активные панкреатические ферменты. Но не все. Максимально значима роль протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, эластазы). А также липолитических, самым известным представителем которых является фосфолипаза А.

Примерно в 20% случаев не удается выяснить, почему развился воспалительный процесс. Даже несмотря на самое тщательное, комплексное обследование. В остальных клинических ситуациях причина определяется. Поражение поджелудочной железы бывает связано с такими патологическими состояниями:

• нарушениями в работе желчных путей;
• курсовым приемом лекарств, к примеру, глюкокортикостероидов и антибиотиков-тетрациклинов;
• вирусными и бактериальными кишечными инфекциями;
• системными заболеваниями — синдром Рейе, болезнью Кавасаки и пр.;
• расстройствами метаболизма — гиперкальциемией, гиперглицеридемией, гиперлипидемией;
• сосудистыми нарушениями — тромбозами, эмболиями, кровоизлияниями в ПЖ;
• рефлюксом из двенадцатиперстной кишки в полость панкреатического протока;
• пищевой аллергией.

В детской гастроэнтерологии ее так уж и мало случаев сочетанного поражения. То есть, у болезни 2 и более причины.

Факторы риска развития патологии

Повышенная активность панкреатических ферментов может быть спровоцирована и такими факторами:

• гельминтозами;
• паразитозами, вызванными простейшими;
• эндокринными нарушениями — сахарным диабетом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом;
• врожденными аномалиями развития железы;
• хронической почечной недостаточностью;
• нерациональным приемом БАД;
• употреблением алкоголя, курением в подростковом возрасте;
• пищей с большим содержанием жиров, консервантов, красителей;
• муковисцидозом.

Обнаружена генетическая предрасположенность. Особенно когда речь идет о панкреатите у ребенка, вызванном поражением печени и желчевыводящих протоков (билиарный). Отягощенность семейного анамнеза — более 65%. В эту цифру включено не только воспаление ПЖ. Но и холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастродуоденит.  Так что, если родителей есть одна из этих патологий, риск ребенка заболеть достаточно большой.

Патогенез

В норме ПЖ производит неактивные ферменты. Лишь в ЖКТ происходит их активация. При панкреатите у детей течение этого процесса нарушается. Под воздействием того или иного фактора ферменты активизируются в железе. Она начинает переваривать саму себя. Ткани разрушаются, возникает острое воспаление. Есть целых три варианта его механизма развития:

1. Обструктивный. В протоках железы растет давление, секрет выходит за их пределы. Вокруг формируются грубые фиброзные ткани. Стенки мелких протоков срастаются, наблюдается образование кист и псевдокист.
2. Иммунопатологический. Иммунная система неадекватно реагирует на продукты распада тканей ПЖ. Ее синтезируются специфические клетки для их уничтожения. Теперь ткани железы разрушаются и ими, и ферментами.
3. Дисметаболический. «Виноваты» обменные нарушения. Секрет сгущается, закупоривает протоки. Функционально активные клетки атрофируются. Вместо них образуются соединительнотканные тяжи.

Как будет развиваться воспаление, зависит от его первопричины.

Классификация

В первую очередь систематизируют заболевание с учетом характера течения. Есть 2 вида воспалительного процесса:

1. Острый. Отличается бурным развитием. Воспаление катаральное, поджелудочная железа отечна. При тяжелом остром панкреатите у детей организм отравлен циркулирующими в крови токсинами.  Возможны кровоизлияния, отмирание тканей.
2. Хронический. Воспаление медленно, но неуклонно усиливается из-за запущенной им же дегенерации. Это стеноз, замена функциональной ткани фиброзной. Хронический панкреатит у детей обычно встречается в школьном возрасте.

Отдельно рассматривается еще один вариант. Он представляет собой ответ ПЖ на одну из желудочно-кишечных патологий. Называют такой панкреатит у детей реактивным. Когда его лечат должным образом, то процесс полностью обратим. Если нет, то воспаление становится хроническим. Железа постепенно разрушается.

Другая классификация учитывает клинические и морфологические изменения. Исходя из этого болезнь бывает:

• острой отечной (интерстициальной);
• геморрагической;
• гнойной;
• жировым панкреонекрозом.

Также заболевание делится на первичное и вторичное. Причем по частоте последнее значительно лидирует. У 80% несовершеннолетних причиной является уже протекающая в организме патология. Первичное часто бывает идиопатическим. То есть, что его вызвало, остается неясным.

Еще одна систематизация ориентируется на особенности течения. Рецидивирующая форма характеризуется возвращением симптомов спустя некоторое время. Латентная обычно протекает скрытно, ничем себя не проявляя. Имеет значение и интенсивность воспаления. Его степень тяжести бывает легкой, умеренной и высокой.

Основываясь на наших наблюдениях, все чаще выявляются наследственные воспалительные поражения ПЖ. Объясняется такая распространенность просто. В последние годы созданы методы генетического тестирования. Благодаря им удалось найти связь между болезнью и неблагополучной наследственностью.

PRSS1 — самый часто мутировавший ген. Из-за него развивается неконтролируемая активация ферментов. Более того, он стимулирует более быстрый распад тканей блокированием ингибиторов.

Наследственно-обусловленная форма заявляет о себе в раннем детстве. Ее симптомы ничем не отличаются от классической острой или хронической. Характерно появление сильных опоясывающих болей в животе, частой рвоты, метеоризма. Спустя годы высока вероятность формирования сахарного диабета и других серьезных заболеваний-осложнений.

Диденко Елена БорисовнаДетский гастроэнтеролог

Симптомы панкреатита у детей

Клиника определена формой течения. У ребенка признаки панкреатита в острой форме максимально интенсивны. Проявляется он следующим образом:

• болями — в животе, под ребрами, в спине, даже опоясывающими;
• вздутием живота;
• многократной рвотой, после которой легче не становится;
• частым сердцебиением;
• резким падением артериального давления;
• усиленным потоотделением;
• бледностью кожи;
• синюшностью носогубного треугольника;
• небольшим подъемом температуры;
• помрачением сознания;
• поносом.

Проявления хронической формы многообразны. Но уверенно лидирует один — болевой синдром. Дети, особенно малыши, его переносят плохо, сильно страдают. Боль приступообразная. Ощущается в самом верху живота, правом и левом подреберье. Особенно плохо становится после еды. Иногда и вне связи с приемом пищи, начиная с полудня и до позднего вечера. Боли сопутствует диспепсия. Что детские гастроэнтерологи включают в это понятие:

• плохой аппетит;
• изжогу;
• периодическую тошноту, в том числе заканчивающуюся рвотой;
• нестабильный стул — то запор, то диарею;
• похудение.

Обострение протекает в виде приступа панкреатита у ребенка. Он связан со значительными физическими нагрузками, несоблюдением диеты, вирусными инфекциями. У малышей и подростков с тонкой душевной организацией приступ провоцируют стрессы, нервные переживания. Его симптомы выражены не так ярко, как при острой форме. Но боль сильна, существенно ухудшается пищеварение.

Клиника несколько отличается в разные возрастные периоды. На особенности течения влияют сформированность систем жизнедеятельности, причины болезни. Панкреатит у маленьких детей очень часто связан с пороками развития железы. Да и в целом у малышей в 2 года и младше ЖКТ несовершенен. Помимо традиционных симптомов характерны капризы, вялость, раздражительность, отказ от игр и еды. Малыш практически постоянно плачет. Язык сухой, с белым налетом.

Панкреатит у ребенка 7-8 лет обычно вызван травмами живота и заболеваниями ЖКТ. В отличие от малышей он способен четко сказать, где и как болит. Для этого возраста типичны иррадиирующие боли. А также признаки астеновегетативного синдрома. К ним относят повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, склонность к резкой смене настроения. И даже метеочувствительность.

Осложнения

Говоря об осложнениях, детские гастроэнтерологи часто используют термин «мальассимиляция». Так называется нарушение процессов кишечного переваривания и всасывания нутриентов. Без достаточного количества ферментов расстраивается обмен белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов. Возникает и водно-солевой дисбаланс. Исходом становится полигиповитаминоз. Он влечет за собой:

• остеопороз;
• В12-фолиеводефицитную анемию;
• гиперинсулинизм;
• обструкция общего желчного протока и/или 12-перстной кишки;
• панкреатогенный сахарный диабет.

Одно из тяжелейших последствий — множественные поражения эндокринных и других органов. Больной теряет вес, отстает от сверстников в росте и развитии.

Часть осложнений панкреатита у детей связана с псевдокистами. В паренхимных тканях накапливается жидкость. Это приводит к изменению структуры ПЖ вместе желчными протоками. Речи о ее достойной работе больше не идет. Когда псевдокиста разрывается, развивается опаснейший асцит (брюшная водянка).

Диагностика панкреатита у ребенка

Чтобы поставить безошибочный диагноз, потребуется лабораторно-инструментальное обследование. Доступно оно только в клинике. Так что домашняя диагностика возможна в формате первичной консультации. Это опрос, изучение истории болезней, внешний осмотр. 

Из инструментальных методов предпочтение отдают УЗИ и/или обзорной рентгенографии брюшной полости. В сложных клинических ситуациях назначают:

• эзофагогастродуоденоскопию;
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию;
• магнитно-резонансную томографию брюшной полости.

Лабораторная диагностика заключается в клиническом и биохимическом анализах крови. Определяют уровни таких маркеров воспаления и повышенной активности ферментов:

• общего белка;
• печеночных ферментов;
• билирубина;
• щелочной фосфатазы;
• триглицеридов;
• амилазы;
• электролитов;
• С-реактивного белка.

Исследуются также моча для оценки общего состояния здоровья. Изучается кал на гельминтозы и дисбактериоз.

Лечение панкреатита у детей

Острая форма или обострение хронической — показания к госпитализации. Первая и основная часть лечения пройдет в стационаре. В более легких случаях терапия амбулаторная. Для консультации родители всегда могут вызвать детского гастроэнтеролога на дом.

Согласно клиническим рекомендациям в первые 1-2 недели режим лечебно-охранительный. Нужны диетическое питание, двигательный и эмоциональный покой. Тактика фармакотерапии зависит от вида, формы, степени тяжести и причины воспаления. Часто практикуется применение таких препаратов:

• анальгетиков;
• спазмолитиков;
• антисекреторных средств;
• синтетических аналогов панкреатических ферментов;
• ингибиторов протонной помпы;
• глюкокортикостероидов (при сильном воспалении);
• антибиотиков;
• антигистаминов;
• препаратов для улучшения микроциркуляции.

Патология лечится хирургами при непреодолимой боли, новообразованиях ПЖ, местных осложнениях со стороны расположенных рядом органов. Есть три группы операций:

1. Дренажные. Направлены на формирование анастомоза между тощей кишкой и основным панкреатическим протоком.
2. Резекционные. Частично или полностью иссекают головку поджелудочной железы, 12-перстную кишку, желчный пузырь и/или проток.
3. Комбинированные. Сочетают различные техники.

Врачи всегда делают выбор в пользу эндоскопических вмешательств. Они бывают транспапиллярными и трансмуральными. В первом случае приводят в норму отток панкреатического секрета. Во втором создают цистодигестивное соустье при кистах. Эндоскопические операции отличает минимальный риск осложнений.

Диета при панкреатите у детей

В острой фазе первые 2-3 дня показано лечебное голодание. Для поддержки организма питательные вещества вводятся внутривенно капельно. Как только симптомы ослабли, пациента кормят энтерально. Питательные смеси доставляются прямо в желудок. Затем назначается стол №5. Конечно, не всем юным пациентам требуется парентеральное и энтеральное питание. Только в самых сложных случаях без него не обойтись.

Стол №5 предназначен и для детей во время обострения хронической болезни. Он лишен продуктов, для переваривания которых нужно много ферментов. Молоко и животные жиры строго ограничены. Сокогонные продукты запрещены категорически:

• свежие овощи и фрукты, соки;
• тугоплавкие жиры;
• мясные и овощные бульоны;
• кислые и острые блюда.

Питание при панкреатите у ребенка щадящее, продукты нежирные. И обязательно дробное. Есть следует маленькими порциями 6-7 раз в день. Блюда не должны быть горячими и холодными. Давать их нужно в теплом виде.

Прогноз и профилактика панкреатита у детей

В острой катаральной форме заболевание хорошо поддается лечению. Пациент полностью выздоравливает. Прогностически неблагоприятны геморрагическая и гнойная формы, панкреонекроз. Если родители сразу вызвали врача, терапия была адекватной, то ребенок выздоровеет. Хотя придется некоторое время заниматься устранением последствий. В случае хронической патологии все зависит от болезни-первопричины. Ее тяжести, длительности существования.

Превентивные меры те же, что и при других поражениях ЖКТ. Что рекомендуют детские гастроэнтерологи в качестве профилактики:

• рационально питаться;
• в соответствии с графиком МЗ РФ проходить медицинские осмотры;
• своевременно избавляться от любого заболевания — инфекционного, аллергического, метаболического и т. д.;
• контролировать вес.

Если воспаление хронизировалось, следует раз в 3-6 месяцев навещать врача-куратора для контрольного обследования. Защититься от рецидивов поможет и санаторно-курортное лечение. Лучше дважды в год — весною и осенью.