Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Причины бокового амиотрофического склероза

Заболеванием поражаются клетки, которыми представлена структура и центральной, и периферической нервной системы. Хроническая, непрерывная гибель нейронов приводит к двигательным нарушениям. Нередко страдает и когнитивная сфера.

Ежегодно заболевает от 1 до 5 человек из 100 000 населения планеты. Преимущественно это люди, достигшие 50 лет. Но сообщалось о случаях БАС у совсем молодых людей. До 65 лет болезнь чаще поражает мужчин. У тех, кто старше, гендерной предрасположенности не прослеживается.

Уменьшение числа верхних (кортикоспинальных) и нижних мотонейронов связано с генами. Но только в 1 из 10 случаев БАС является семейной патологией. Причины мутаций у остальных пациентов считаются в неврологии мультифакторными. То есть на организм человека негативно влияют сразу несколько триггеров. Как внешних, так и внутренних. Основные факторы установлены. Но вполне возможно, что это лишь малая часть тех, что существуют в природе.

Наше исследование показало, что сущность заболевания заключается в определенных хромосомных «поломках». Распространенные генные мутации: SOD1, TARDBP, FUS. Первым геном кодируется супероксиддисмутаза-1. В норме она является основным цитоплазматическим ферментом. Причем с мощными антиоксидантными свойствами. При БАС ферментная активность настолько возрастает, что становится токсичной.

Второй ген, кодирующий поражение и гибель мотонейронов — TARDBP. Если со здоровьем все в порядке, то правильно работает белок TDP-43. Спирали ДНК и РНК укладываются должным образом. Когда экспрессия белка повышенная, в нейронах появляются аномальные включения.

Третьим «виновником» дегенеративной патологии является ген FUS. Мутации находятся на уровне хромосомы 1p36.22. Геном кодируется одноименный РНК-связывающий белок FUS. Природой ему отведена роль транскрипционного фактора. Из-за генных дефектов производятся только аномальные белки.

Дремков Денис ЮрьевичНевролог

Предрасполагающие факторы

Проанализировав предшествующие болезни ситуации, неврологи нашли много общего. У многих пациентов обстоятельства были идентичными. Врачи сделали вывод, что патология может быть спровоцирована такими факторами:

• серьезными механическими травмами;
• работами с соединениями тяжелых металлов;
• контактами с токсическими химическими веществами, включая карболовую кислоту, пестициды, инсектициды;
• нейроинфекциями;
• чрезмерным воздействием стрессовых триггеров;
• недосыпанием;
• малоподвижным образом жизни.

К факторам повышенного риска относят и никотиновую зависимость. Причем вероятность заболеть выше не только у самого курильщика. Но и у тех, кто периодически вдыхает сигаретный дым. То есть, речь идет о пассивном курении.

Патогенез бокового амиотрофического склероза

Механизм развития болезни окончательно ученым еще предстоит установить. Однако многие патогенетические звенья уже хорошо известны. Наиболее значимо цитоплазматическое перераспределение белка FUS. Он напрямую участвует в накоплении в нейронах аномальных белковых конгломератов. Нарушается их функция, ЦНС начинает работать с погрешностями.

Клетки с патологическими белковыми скоплениями, конечно, гибнут. Но почему-то не утилизируются. Погибшие нейроны сохраняются в целости. То есть субстрата для производства новых нет.

Еще одно звено патогенеза протеинопатии — чрезмерный биосинтез глутамата. В норме его вырабатывают сами нервные клетки в небольших количествах. Благодаря глутамату они обмениваются информаций. Теперь его много, что «подстегивает» возбудимость нейронов. Некоторое время это компенсирует функции утраченных клеток. Но всему есть предел. Нейроны настолько насыщаются глутаматом, что возникает постоянная интоксикация нервной системы.

Классификация БАС

Синдром бокового амиотрофического склероза классифицируют, учитывая уровень нервной системы, на котором развился патологический процесс. Исходя из этого, различают шесть форм:

• шейную;
• шейно-грудную;
• пояснично-крестцовую;
• высокую (центральную);
• первично-генерализованную;
• бульбарную.

В целом же, общемировой классификации нет. Так, во многих странах патологию разделяют на виды в зависимости от клинических проявлений. Соответственно, она может быть следующей:

• классической формой с традиционными симптомами;
• прогрессирующим бульбарным параличом, искажающим речь и глотание;
• первичным латеральным склерозом, нарушающим только движения;
• прогрессирующей мышечной атрофией в виде мышечной слабости и атрофии.

Выделяют и стадии бокового амиотрофического склероза. Его течение представлено пятью основными этапами:

• доклиническим;
• с первыми локальными симптомами;
• развернутой;
• финальной;
• стадией продленной жизни.

Пятая фаза стала доступной за счет поддержания дыхательной функции искусственной вентиляцией легких.

Симптомы бокового амиотрофического склероза

Если брать за основу классический вариант патологии, то ее развитие начинается с поражения определенного отдела ЦНС. Очаг находится в стволе головного мозга либо в шейном, грудном или поясничном сегменте спинного. Уровень поражения значим. От него зависит, какие мышцы затронут ослабление, истончение (атрофия), подергивания (фасцикуляции). В отличие от множества болезней, при боковом амиотрофическом склерозе не получится укрепить скелетную мускулатуру дозированными физическими нагрузками. Он слишком быстро прогрессирует.

Помимо подергивания мышц, отмечается их спастичность. Из-за повышенного тонуса возникают двигательные нарушения. И не только. В целом нейродегенерация проявляется следующим образом:

• неловкими движениями рук;
• скоплением слюны во рту;
• необъяснимой усталостью;
• одышкой, ощущением, что воздуха не хватает;
• невозможностью полноценно чихнуть или откашляться;
• снижением массы тела;
• чувством «ползающих мурашек»;
• сужением зрительных полей, двоением в глазах при попытке рассмотреть то, что находится сбоку;
• проблемами с опорожнением мочевого пузыря и/или кишечника;
• невнятной речью;
• затрудненным глотанием;
• бессонницей из-за внезапного появления неприятных ощущений;
• нарушениями ходьбы;
• повышенными сухожильными рефлексами в верхних и нижних конечностях;
• судорогами.

Ярким симптомом на ранней стадии является отвисание передней части стопы. При ее подъеме пятка отрывается от поверхности первой. И лишь затем пальцы и дистальные отделы плюсневых костей.

Из-за мультисистемности поражения нервной системы клиника характеризуется и ухудшением когнитивных функций:

• нарушаются процессы планирования;
• формируются оценочные суждения;
• возникают затруднения с переключением внимания;
• непроизвольно повторяются слова и фразы;
• поведение становится расторможенным, вплоть до асоциального;
• появляются безразличие, эмоциональная холодность, равнодушие;
• изменяются пищевые предпочтения;
• ухудшается память;
• растет уровень тревожности.

Со временем ослабевает способность нормально контактировать с людьми. И дело не только в равнодушии. Больные не могут считывать эмоции других людей. Ни по мимике, ни по голосовым интонациям. Особенно трудно приходится тем, на кого возложен уход. Нередко происходят бытовые конфликты и серьезные ссоры.

Обратите внимание!

Клинический маркер нейродегенерации — симптом Бабинского. Невролог легко прикасается к наружному краю подошвы пациента. В норме человек автоматически поджимает пальцы. Это естественная реакция на щекотку. Пациент же, напротив, большой палец поднимает и отводит внутрь. А остальные пальцы максимально разводятся. В неврологии такой симптом называют «знаком веера».

Осложнения БАС

Амиотрофический латеральный склероз постепенно утяжеляется, упорно растет и число неблагоприятных последствий. Чем это грозит человеку:

• деформацией стоп;
• параличом, затрагивающим пораженную часть тела (руки, ноги, шея);
• образованием контрактур, ограничивающих подвижность суставов;
• утратой навыков самообслуживания;
• аспирационной пневмонией из-за попадания в легкие пищи;
• тромбозами вен;
• невозможностью есть самостоятельно;
• недержанием мочи, кала;
• кахексией — крайним истощением.

При нейродеструкции многие патологии смертельно опасны из-за мышечной слабости. Например, апноэ. На несколько секунд дыхание во время сна задерживается. Обычно оно без проблем возобновляется. В случае БАС это происходит не всегда.

Диагностика бокового амиотрофического склероза

Первичный прием доступен как в амбулаторном, так и домашнем формате.  Его задача — собрать максимально полный анамнез. Нужно рассказать неврологу, когда появились начальные признаки нездоровья, что они собой представляли, как менялись со временем. Много полезной информации дает история болезней. Причем, и личная, и семейная. Если у старших родственников был БАС, то он и становится предварительным диагнозом.

На первом этапе проводится тщательный, расширенный неврологический осмотр. Могут быть сразу исключено несколько болезней с похожими симптомами. Врачом дается оценка таким маркерам амиотрофического бокового склероза:

• мышечным подергиваниям;
• болезненности спазмов мышц;
• слабости и/или похудению определенных мышечных групп;
• нарушениям мелких движений;
• специфике ходьбы, речи;
• расстройствам глотания.

Обязательно оценивается черепная иннервация и бульбарные функции. Измеряются диаметры всех отделов рук и ног. Если спонтанные фасцикуляции отсутствуют, их вызывают постукиванием молоточка. Определяется сухожильная, периостальная и поверхностная гиперрефлексия. Далее наступает черед лабораторно-инструментальной диагностики. Из каких методов она состоит:

• общеклинического анализа крови;
• биохимии крови;
• серологических исследований;
• спинномозговой пункции и последующей гистологии;
• магнитно-резонансной томографии головного/спинного мозга;
• игольчатой электромиографии.

Ведется поиск генных мутаций, связанных с БАС. Результаты ДНК-тестирования часто позволяют выставить окончательный диагноз.

Лечение бокового амиотрофического склероза

Терапия чаще домашняя. Важен контроль и уход. Так как для заболевания характерны временные осложнения, то нередко домашнее лечение сменяется стационарным. Когда пациенту становится легче, его выписывают.

Эффективного патогенетического лечения пока не существует. Зарегистрировано несколько препаратов, которые производители позиционируют как средство для остановки нейродегенерации. В роли активного компонента выступает антисмысловой олигонуклеотид. Под его воздействием снижается производство мутантной супероксиддисмутазы 1. Почему олигонуклеотид антисмысловой? Потому что комплементарен смысловым последовательностям нуклеотидов, кодирующих белковые цепи. Препараты неплохо показали себя на доклинической стадии. Скорость прогрессирования болезни снизилась примерно на 1/3.

Другие патогенетические методы еще менее эффективны, хотя время от времени используются:

Прогениторные стволовые клетки. После введения в спинной мозг у 5% пациентов симптомы становились менее выраженными. Но всего на месяц.

Гипербарическая оксигенация. Результаты спорные. Но в целом прогрессирование болезни не притормаживается.

Так что, пока лечение паллиативное. Согласно клиническим рекомендациям его цели — улучшить состояние пациента и максимально продлить его жизнь. Методы:

1. Неинвазивная вентиляция легких. Необходима для поддержания в норме газообмена.
2. Коррекция двигательных расстройств.  Выполняется ортопедическими устройствами и средствами реабилитации. Это ходунки, инвалидные коляски, головные держатели, стоподержатели и пр.
3. Обезболивание. Справиться с болями (чаще в плечах) помогут глюкокортикостероиды. В комбинациях с анестетиками их используют также для медикаментозных блокад.
4. Контроль тромбообразования. Если больной склонен к флеботромбозам, показан прием антикоагулянтов и эластичное бинтование.
5. Препараты с ботулотоксином. Назначаются пациентам с контрактурами суставов.
6. Прием бензодиазепинов. Нужен для предотвращения ларингоспазмов. А также при болезненных фасцикуляциях и бессоннице.

Как правило, операции при боковом амиотрофическом склерозе не проводят. Успех быстро нивелируется прогрессированием болезни. Лишь иногда при прогрессирующем бульбарном параличе показано хирургическое лечение, чтобы скорректировать нарушения глотания. Но высокой эффективностью оно не отличается.

Прогноз и профилактика

Исход неблагоприятный. К смерти приводит паралич дыхательных мышц. Часть больных умирает раньше из-за инфаркта миокарда. Улучшить прогноз бокового амиотрофического склероза можно, если соблюдать все инструкции врача. Это актуально и для начала лечения на доклинической стадии.

Специфическая профилактика отсутствует. Единственным эффективным вариантом является проведение пренатальной диагностики. Исследуется амниотическая жидкость на наличие генных мутаций. Если они выявляются, врач предложит паре прервать беременность.

В качестве дополнительных мер рекомендуется исключить факторы риска. Не курить, при работе с химическими веществами использовать защитные средства. А еще нужно хорошо высыпаться и быть физически активным.