Спинальная мышечная атрофия (СМА)

Причины спинальной мышечной атрофии

Основная причина — потеря участка хромосомы на 7-м или 8-м фрагменте гена SMN1. Подобной аномалии нет только у 5% больных. У них выявляется два разных мутантных аллеля. Это копия SMN1, аномалия в виде замены одного азотистого основания другим. Локализация гена — 5-я хромосома, локус 5q13.2. Его функцией является кодирование SMN-белка. Именно за счет последнего выживают моторные нейроны. При дефиците SMN-белка они гибнут.

Ученые посчитали, что у одного из пятидесяти жителей земного шара есть подобные мутации. Но они лишь носители, у которых опасное «соседство» ничем не проявляется. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

Обратите внимание!

Есть несколько вариантов СМА. Объединяет их обязательное присутствие мышечной слабости и атрофии. А отличают возраст дебюта заболевания и тяжесть течения. Бывает так, что прогрессирует оно стремительно. Диагноз выставляется даже в первые дни или месяцы жизни. Патология приводит к быстрой гибели ребенка. В других ситуациях развитие очень медленное. Если ребенок, подросток, а затем и взрослый лечится, то продолжительность его жизни значительно увеличивается.

Патогенез

Болезнь, которую также называют спинальной амиотрофией, протекает с нарастающими изменениями в части серого спинномозгового вещества с крупными двигательными нейронами. Это передние, или вентральные рога. Главная функция мотонейронов — передача импульсов к скелетным мышцам. В ответ они сокращаются, обеспечивая заданное движение.

Когда передние рога поражены, происходит периферический мышечный парез. Серьезно расстраивается иннервация. Мышечная ткань начинает атрофироваться. Отмечены случаи вовлечения в патологический процесс не только периферической, но и центральной нервной системы. Из-за этого заболевание протекает особенно тяжело.

Классификация, типы СМА

Систематизируют болезнь, учитывая особенности ее течения. Соответственно, выделяют пять клинических типов:

1. Нулевой. Самая тяжелая форма. Амиотрофия заявляет о себе еще во внутриутробном периоде. Основной признак — сниженная двигательная активность плода.
2. Первый. Также называется болезнью Верднига-Гоффмана. Самая часто встречающаяся форма. В 50% случаев диагностируют именно спинальную мышечную атрофию 1 типа. Обычно родители узнают, что ребенок болен до достижения им 5-и месяцев.
3. Второй. Форму еще называют болезнью Дубовица. Развивается несколько медленнее двух предыдущих вариантов. Первые проявления спинально-мышечной атрофии 2 типа становятся заметны минимум через 7 месяцев, максимум спустя полтора года после появления ребенка на свет.
4. Третий. Можно встретить под названием «болезнь Кугельберга-Веландера». Клинически проявляется очень разнообразно. О спинальной мышечной атрофии 3 типа семье становится известно в период между полутора и 3-я годами.
5. Четвертый. Характерно позднее начало. То есть, диагностируют спинальную мышечную атрофию 4 типа уже у взрослого человека. Как правило, ближе к 30-и годам. Описаны случаи развития заболевания и после 60-и лет. По сравнению с другими эта форма более легкая.

Есть СМА, характерные только для несовершеннолетних или поражающие лишь взрослых.  К последним в неврологии относят такие амиотрофии:

• бульбоспинальную Кеннеди;
• скапулоперонеальную;
• лицелопаточноплечевую;
• окулофарингеальную;
• дистальную;
• мономелическую.

В детском и подростковом возрасте диагностируют следующие формы болезни:

• младенческую;
• промежуточную;
• инфантильную;
• синдром Брауна-Виалетто-Ван Лаэра;
• синдром Фацио-Лонде.

Еще одна систематизация ориентирована на характер и масштаб заболевания. С учетом таких критериев оно бывает 2-х видов:

1. Изолированное. В клинике преобладают двигательные нарушения. Более того, других проявлений обычно и не бывает.
2. Сочетанное. Такая форма считается редкой. Помимо неспособности контролировать свои мышцы, у ребенка или взрослого есть неврологическая патология либо заболевание внутренних органов. К примеру, порок сердца, глухота, умственная отсталость, микроцефалия.

Взяв за основу такие параметры, неврологи безошибочно прогнозируют исход лечения. Это позволяет составить его оптимальный и обязательно персонализированный план.

Симптомы спинальной мышечной атрофии

Заболевание протекает с мышечной атрофией различной интенсивности. Вовлекаются преимущественно проксимальные (ближе к центру) группы. Но возможны и исключения. Характер и выраженность симптомов напрямую зависит от типа:

1. Нулевой. Во второй половине беременности женщина понимает, что плод шевелится слабо и очень редко. После рождения есть выраженные проблемы с глотанием и дыханием. Мышечная слабость высокой степени тяжести. Также может выпадать чувствительность лица, полностью не сгибаются и/или не разгибаются крупные суставы.
2. Первый. Основных двигательных навыков нет. Чтобы ребенок оставался хотя бы какое-то время в положении сидя, нужна поддержка. При описании спинальной мышечной атрофии Верднига-Гоффмана часто упоминают термины «синдром тряпичной куклы» и «поза лягушки». Первый подразумевает марионеточные движения. Второй указывает на обычное положение тела — с широко разведенными и согнутыми в коленях ногами. Грудная клетка куполообразная из-за затрудненных выдохов. Время от времени сокращаются мышцы глотки и/или гортани. Тогда ребенок подавленно кричит. Типично появление запоров, отрыжки, изжоги.
3. Второй. Дети только стоят и сидят. Но каждый двигательный навык формируется с большим опозданием. Большинство малышей к 2-3-м годам прикованы к инвалидной коляске. Очень редко, но бывает так, что спинально-мышечная атрофия у детей перестает прогрессировать. Однако с остаточной устойчивой слабостью, склонностью к тяжелому сколиозу.
4. Третий. Многие неуверенно, но все же ходят. Пока не становятся подростками. Тогда у большинства утрачивается контроль мышц ног. В целом, течение патологии относительно стабильно. Атрофия распространяется симметрично. Начинается она с четырехглавых бедренных мышц со сгибателями. А затем постепенно вовлекаются дистальные отделы. Руки повреждаются значительно позже.
5. Четвертый. Симптомы у взрослых выражены намного слабее. Присутствуют и мышечная слабость, и атрофия, но более легкой степени тяжести. Также снижены глубокие рефлексы. Двигаются больные достаточно уверенно.

Если генная мутация не связана с пятой хромосомой, то клиническая картина может дополняться и другими симптомами. Стоит рассмотреть ее на примере дистальной наследственной моторной невропатии 4 типа. Патология настолько редкая, что каждый случай становится сенсацией в ученом мире. Сейчас их насчитывается около 60-и. Помимо классических симптомов, наблюдаются дыхательная недостаточность, рост грудных желез, частые спонтанные переломы. Больные сильно потеют, сердечный ритм не отличается стабильностью.  

Основываясь на наших наблюдениях, есть формы, когда предварительный диагноз можно смело выставлять при одном взгляде на больного. Так, к ним относится дистальная амиотрофия Дюшенна-Арана. Является прогрессирующим хроническим заболеванием. Тип наследования — и рецессивный, и доминантный. Вовлечен не только спинной, но и головной мозг. Дебютирует обычно почти сразу после совершеннолетия. И с поражения рук. Из-за атрофии формируется «когтистая кисть». После вовлечения плеч и предплечий возникает симптом «руки скелета».

Нельзя не упомянуть и скапуло-перонеальную патологию Вюльпиана. Начинается в 20-40 лет. Первым под удар попадается плечевой пояс с образованием специфических «крыловидных лопаток». Постепенно болезнь распространяется на ноги. Также характеризуется слабостью голоса, нарушениями глотания или параличом гортани.

Дремков Денис ЮрьевичНевролог

Осложнения

Когда спинальная амиотрофия не лечится, ее течение рано или поздно осложняется. Распространенное последствие — частые переломы. Во-первых, больные падают из-за прогрессирующей мышечной атрофии. Во-вторых, их кости достаточно хрупкие. Заживают переломы очень долго.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди отличается от других форм появлением осложнений со стороны эндокринных и репродуктивных органов. При обследовании выясняется, что пациенты страдают еще и сахарным диабетом, импотенцией. Большинство из них бесплодно.

Самое тяжелое течение у заболевания первого типа. С этим связаны разнообразные осложнения. Например, из-за слабости мышц верхних дыхательных путей в них застревает пища. Это может повлечь за собой угрожающую жизни аспирационную пневмонию.

Нередко кости, суставы грубо деформируются. Если больной мог раньше передвигаться, то сейчас это ему по силам. Хотя состояние мышц допускает возможность ходьбы.

Диагностика спинальной мышечной атрофии

Заболевание сложное, тяжелое, прогрессирующее. Конечно, о полноценной диагностике в домашних условиях не может идти и речи. Будут задействованы и лабораторные, и инструментальные методы. Но вот для первичной консультации можно вызвать невролога на дом. Доктор займется сбором анамнеза. Он выслушает жалобы, задаст наводящие вопросы о симптомах. И обязательно проанализирует историю болезней. Причем не только личную, но и семейную.

Данные анамнеза и результаты неврологического осмотра помогают врачу выбрать основные методы обследования. Если он подозревает СМА, то назначается генетическое тестирование. Чаще всего используют метод ПЦР. Проводя полимеразную цепную реакцию с помощью специальных реактивов, получают множество копий искомого гена. На этом диагностический поиск не прекращается. Теперь определяется последовательность нуклеотидов SMN1 в 7-м и 8-м экзонах.

Только генетическим тестом диагностика не ограничивается. Врач может назначить и такие исследования:

1. Анализ крови и мочи. Почти все показатели соответствуют норме. Но исключение есть. У некоторых больных креатинфосфокиназа в крови определяется в повышенной концентрации.
2. Игольчатая электромиография. Метод позволяет выявить уровень поражения периферической нервной системы. А также изучить дегенеративные изменения мотонейронов, оценить их степень тяжести.
3. Гистология. Методом биопсии берется немного мышечных тканей. Во время гистологического исследования обнаруживается, что миофибриллы подверглись некрозу. А жировые и соединительные ткани разрослись.
4. Спирометрия. Функциональное обследование легких. Заключается в измерении объема внешнего дыхания. У большинства больных жизненная емкость легких снижена.

Такие исследования проводятся и в рамках дифференциальной диагностики. Исключаются патологии с похожими симптомами. Особенно это актуально в отношении дистрофии Дюшенна, ювенильного бокового амиотрофического склероза. А также ДЦП.

Лечение спинальной мышечной атрофии

Все взрослые и маленькие пациенты после выставления диагноза госпитализируются в обязательном порядке. Некоторым нужна экстренная медицинская помощь. К примеру, тяжелую дыхательную недостаточность устраняют искусственной легочной вентиляцией. Лечение в стационаре помогает облегчить состояние больного. Если оно комплексное, пациент строго соблюдает все врачебные рекомендации, то качество жизни улучшается. Затем терапия продолжается уже в амбулаторном формате.

Больным спинальной мышечной атрофией показаны такие консервативные немедикаментозные методы:

1. Правильное питание. Когда есть значительные проблемы с глотанием, есть нужно в положении сидя или стоя. В тяжелых случаях больных кормят через назогастральный зонд.
2. Лечебная физкультура. Благодаря регулярным физическим нагрузкам повышается мышечный тонус, тормозится атрофия. За активные упражнения отвечает врач ЛФК. Пассивные выполняет сам больной.
3. Физиотерапевтические процедуры. Хорошо зарекомендовало себя использование синусоидально-модулированных токов, электрофореза, грязелечения.
4. Массажные сеансы. Механическое воздействие позволяет улучшить кровообращение и лимфоотток. Массаж может быть ручным — стимулирующим, расслабляющим, комбинированным. Либо аппаратным.
5. Ортопедическая коррекция. Ношение специальных приспособлений не дает деформироваться костям и суставам. Это корсеты, бандажи, ортезы, ортопедическая обувь.

Многие больные нуждаются в респираторной поддержке. Согласно клиническим рекомендациям им необходимы кислородные ингаляции.

Медикаментозно пациентов лечат препаратами таких клинико-фармакологических групп:

• метаболиками;
• ноотропами;
• адаптогенами;
• стимуляторам регенерации;
• средствами с вальпроевой кислотой;
• бета-адреномиметиками;
• ингибиторами протонного насоса;
• прокинетиками;
• муколитиками;
• мукокинетиками;
• гормональными препаратами.

Виды, дозы и количество лекарств определяются в индивидуальном порядке. Достаточно эффективные средства для патогенетической терапии созданы. Активные вещества способны корректировать дефекты SMN1 или заменять его полноценным геном. К сожалению, такие препараты стоят очень дорого.

Помощь хирургов нужна, если грубо деформированы суставы, позвоночник, грудная клетка. Назначается проведение ортопедических операций.

Прогноз спинальной мышечной атрофии и профилактика

Исход определен клиническим вариантом заболевания. Прогностически неблагоприятно развившееся в младенчестве. Риск летального исхода максимально высок. Значительно более благополучным исходом отличаются «взрослые» патологии. Как правило, прогрессируют они очень медленно. Многие годы больные не утрачивают навыков самообслуживания. Более того, не всегда страдает и трудоспособность.

Так как в основе любой СМА лежат генетические мутации, специфические профилактические программы не созданы. Единственная эффективная превентивная мера — прохождение пренатальной диагностики. Это сложный комплекс инструментально-лабораторных исследований, позволяющих оценить состояние плода. Будут изучены ворсины хориона либо околоплодная жидкость. Что делать при обнаружении мутаций, решать родителям. В целом, подобная аномалия служит показанием к прерыванию беременности.