Гангренозный пульпит

Причины и факторы риска развития гангренозного пульпита

Пульпит такой формы – логичное продолжение запущенных проблем с зубом, когда организм уже долго подает сигналы, а человек их игнорируем. Главная причина заболевания – попадание инфекции в пульповую камеру. Причем речь идет не о безобидных бактериях, а об анаэробной и гнилостной микрофлоре, которая отлично чувствует себя без доступа кислорода.

Чаще всего путь инфекции начинается с глубокого кариеса, но бывают и обходные пути: через пародонтальные карманы, при воспалении у соседнего зуба, на фоне гайморита или даже остеомиелита. Альтернативный раздражитель – травмы. Перелом корня, скол коронки, сильная стираемость зубов или удар, при котором повреждается сосудисто-нервный пучок, – все это резко повышает риск того, что пульпа просто не выдержит.

К факторам риска врачи также относят общее состояние организма, сниженный иммунитет и особенности пародонта.

Патогенез

Гипертрофический процесс развивается по нарастающей. Пульпа долго раздражается – кариесом, инфекцией, нагрузкой, – и ее защитные ресурсы постепенно истощаются. Чем агрессивнее микрофлора и дольше воздействие, тем выше шанс, что ткани начнут отмирать.

При гангренозном поражении коронковая часть пульпы обычно некротизируется первой. В корневых каналах формируется своеобразная граница – демаркационный вал. Выше него ткани уже разрушены и омертвели, ниже – пульпа еще борется, но воспаление там носит фиброзный характер, с повреждением мелких сосудов. Именно поэтому боль может становиться слабее или исчезать совсем – нерв умирает, а процесс при этом продолжается.

Классификация

Это разновидность хронического пульпита. Заболевание включается в общие клинические классификации пульпитов, которыми пользуются стоматологи-терапевты и эндодонтисты. Проще говоря, врач не выбирает из списка «гангренозный тип А или тип Б» – он оценивает форму течения воспаления и состояние пульпы.

В клинических описаниях можно встретить условное деление:

• хронический гангренозный пульпит;
• обострение гангренозного пульпита.

Такая условная классификация объективна, потому что при обострении симптомы становятся ярче: появляется боль при надкусывании, неприятный запах, реакция на горячее.

Однако поскольку речь идет о заболевании, которое по сути своей является итогом длительного воспалительного процесса, здесь ключевое значение имеют:

• стадия некроза пульпы;
• состояние корневых каналов;
• риск перехода воспаления за пределы зуба.

И именно от этого зависит тактика лечения. Воспаление может требовать полноценного эндодонтического лечения или очень скоро приведет к периодонтиту.

Симптомы гангренозного пульпита

Ощущения не всегда пугают, но почти всегда настораживают. Боль даже при остром гангренозном пульпите часто не резкая и не постоянная, поэтому многие откладывают визит к врачу, думая, что все в порядке. На самом деле процесс просто ушел глубже.

Чаще всего появляется тупая, ноющая боль, которая может возникать сама по себе или усиливаться при надавливании на зуб. Нередко пациенты отмечают странную реакцию на горячее: после чая или супа боль не проходит сразу, а тянется и нарастает. Холод, наоборот, иногда приносит временное облегчение – и это очень характерный момент именно для гангренозного поражения.

Еще один частый признак – неприятный привкус и запах изо рта. Он связан с распадом тканей пульпы и активностью гнилостной микрофлоры. Даже при хорошей гигиене ощущение чего-то несвежего во рту может сохраняться.

Зуб нередко меняет цвет, становится сероватым или темнее соседних. При осмотре можно заметить глубокую кариозную полость, иногда – открытую, с размягченными тканями внутри. В таких случаях боль при касании зонда может быть минимальной или отсутствовать вовсе – нерв уже частично или полностью погиб.

Важно!

Общее самочувствие, как правило, не страдает, температуры нет, поэтому создается ложное ощущение, что проблема не срочная. Но именно на этом этапе гангренозный пульпит чаще всего переходит в периодонтит. Поэтому, если зуб ведет себя странно, но не болит остро – это как раз повод идти к врачу, а не откладывать.

Осложнения 

Самое частое осложнение – периодонтит. Инфекция из корневых каналов проникает в ткани вокруг корня, появляется боль при надкусывании, ощущение выросшего зуба, может возникать отек десны. На этом этапе без лечения зуб уже не спасти простым удалением нерва – процесс становится сложнее и длительнее.

Дальше могут развиваться кисты и гранулемы. Они формируются у верхушки корня и долго никак себя не проявляют. Человек может годами ходить с очагом хронической инфекции, даже не подозревая об этом, пока случайно не сделает снимок или не столкнется с обострением.

При снижении иммунитета или на фоне простуды возможны острые воспалительные реакции – флюс, абсцесс, выраженный отек щеки, повышение температуры. Здесь ситуация уже перестает быть исключительно стоматологической и требует срочной помощи.

Отдельно стоит сказать про общее влияние на организм. Постоянный очаг инфекции во рту может провоцировать частые простуды, усиливать хронические заболевания и создавать дополнительную нагрузку на иммунную систему. Это не происходит за один день, но при длительном существовании проблемы эффект накапливается.

И самый логичный сценарий – потеря зуба. Когда разрушение заходит слишком далеко, сохранить его уже невозможно, и лечение заканчивается удалением.

Диагностика гангренозного пульпита

В домашних условиях патология не диагностируется. Можно заподозрить, что с зубом что-то не так – по зловонному запаху, реакции на горячее, изменению цвета, – но поставить точный диагноз невозможно.

Диагностика проводится амбулаторно, в кресле у стоматолога. Стационар требуется крайне редко – только при тяжелых осложнениях, которые уже вышли за рамки самого пульпита.

Физикальный осмотр

Врач подробно расспрашивает пациента. При осмотре стоматолог обращает внимание на цвет и состояние зуба. Глубокое зондирование может быть болезненным, но нередко реакция слабая – нерв уже частично погиб. Пальпация и перкуссия (постукивание по зубу) обычно вызывают умеренную или минимальную чувствительность, без резкой боли.

Инструментальное обследование

Термодиагностика – один из самых наглядных способов. При воздействии горячего появляется боль, которая не проходит сразу, а затухает медленно. Холод иногда дает кратковременное облегчение, что тоже укладывается в типичную картину.

Отдельно стоит упомянуть ЭОД при гангренозном пульпите. Электроодонтодиагностика показывает резкое снижение чувствительности пульпы – показатели обычно находятся в диапазоне 60–90 мкА, что говорит о глубоком поражении и некрозе тканей.

Рентгенография помогает оценить ситуацию за пределами зуба. На снимке врач может увидеть расширение периодонтальной щели, а иногда – начальные изменения в области верхушки корня. Это важно для исключения периодонтита и выбора тактики лечения.

Лабораторные методы

Обычно при пульпите никаких анализов делать не нужно. Лабораторные проверки назначают только если есть подозрение, что воспаление пошло дальше зуба или организм сильно отреагировал.

В конце врач обязательно проверяет, что это именно гангренозный пульпит, а не что-то похожее – глубокий кариес, хронический фиброзный пульпит или воспаление у корня. Для точного диагноза важны жалобы, осмотр, электрическая проверка зуба и рентген.

Лечение гангренозного пульпита

Вылечиться дома невозможно. Максимум, что можно делать – соблюдать гигиену, не греть больную сторону, избегать нагрузки на проблемный зуб. Лечение почти всегда проводится амбулаторно, без стационара и госпитализации.

Консервативные методы терапии

Сохранять нерв уже не получится – пульпа мертвая. Поэтому консервативное лечение тут не главное, хотя лекарства все равно нужны как поддержка: антисептик для каналов, препараты для дезинфекции и временного снятия воспаления. Иногда врач может дать обезболивающее или что-то против воспаления, если сильно болит. Физиотерапию делают редко и только если есть особые показания, обычно на этапе восстановления.

Хирургическое вмешательство

Главный и самый надежный способ – эндодонтическое лечение. Врач убирает все мертвые ткани, тщательно чистит и дезинфицирует каналы, а потом герметично их пломбирует. Процедура может занять одно или несколько посещений – зависит от состояния каналов и наличия осложнений. После этого зуб восстанавливают пломбой или коронкой.

В редких случаях, если зуб сильно разрушен или воспаление зашло слишком далеко, может потребоваться удаление.

Обратите внимание!

В первые дни после лечения возможна умеренная чувствительность при надкусывании – это нормально. Врач может порекомендовать временно избегать твердой пищи на эту сторону и прийти на контрольный осмотр.

Прогноз и профилактика 

Если вовремя сходить к стоматологу, зуб обычно спасти реально. Пролеченный правильно он еще долго будет как новый – почти не отличите от соседних. Главное – не тянуть: чем дольше зуб с мертвой пульпой, тем выше риск неприятностей – киста, абсцесс или воспаление вокруг корня.

Чтобы такого не было, достаточно просто заботиться о зубах: чистить два раза в день, пользоваться нитью, не есть слишком много сладкого и проверять зубы у врача хотя бы раз в полгода.

Многие думают, что при пульпите обязательно нужны антибиотики. На самом деле это не совсем так. Если воспаление не осложнено, таблетки почти не помогают – в мертвой пульпе нет крови, и лекарства туда просто не доходят. То есть таблетки не лечат сам зуб, а только могут немного облегчить дискомфорт.

Что реально работает, – это качественная чистка каналов, обработка их антисептиком и плотная пломбировка. Врач аккуратно удаляет все, что уже мертвое, дезинфицирует каналы, чтобы внутри ничего не осталось, и герметично их закрывает. Именно это спасает зуб и предотвращает осложнения.

Опираясь на наш опыт можно сказать, что антибиотики нужны только если инфекция вышла за пределы зуба. Например, опухла щека, воспалились лимфоузлы, поднялась температура – тогда организм уже указывает на то, что нужен общий ответ. В остальных случаях таблетки создают лишь ощущение, что проблему решили, а на самом деле зуб все еще в опасности.

Глуходед Алексей ИльичСтоматолог-терапевт