Хорея Гентингтона (болезнь Хантингтона)

Причины и предрасполагающие факторы хореи Гентингтона

Возникает заболевание преимущественно в среднем возрасте. Гендерной предрасположенности нет. Одинаково часто болеют и женщины, и мужчины. Сообщалось о случаях поражения детей.

Заболевание редкое, в неврологии отнесено к орфанным. О последних говорят, когда из 2000 человек и даже больше оно диагностируется только у одного. Показатель хореи Гентингтона — 3 человека на 100 000 населения.

Причиной преждевременной гибели нервных структур является генетическая мутация. Неспорадическая, возникшая под воздействием негативных факторов. А уже имеющаяся у матери или отца. Чтобы развилась патология, ее нужно унаследовать.

Не каждый человек с отягощенным семейным анамнезом заболеет. Ученые считают, что некоторые факторы могут поспособствовать дебюту. К ним относят серьезное черепно-мозговое повреждение, острую психотравму, нейроинфекцию.

Патогенез хореи Гентингтона

Основное звено в механизме развития патологии — мутировавший ген HTT (huntingtin, хантингтин) в четвертой хромосоме. Аномально увеличивается число копий в ДНК триплетов нуклеотидов цитозин-аденин-гуанин. Кратко —CAG-копий. Запускается биосинтез крупного белка хантингтина, состав которого представлен удлиненной цепью фрагментов глутамина. Его накопление в нервных клетках и влечет за собой развитие болезни Хантингтона:

• атрофируется хвостатое ядро;
• дегенерируют шипиковые нейроны;
• производится меньше нейротрансмиттеров, включая гамма-аминомасляную кислоту, субстанцию Р.

Чем больше в ДНК нуклеотидных триплетов, тем раньше заболевание заявит о себе, тяжелее будет протекать.

Классификация

У нейродегенеративной патологии есть период, когда симптомов нет, но есть изменения в работе центральной нервной системы. Это «предболезнь». Стадируют болезнь с учетом такой особенности. Основные этапы:

1. Доклинический бессимптомный. Отсутствуют и субъективные, и клинические признаки. Ничего не показывает и инструментальная диагностика.
2. Доклинический продромальный. Предвестники начинают заявлять о себе. Постепенно появляются и нарастают пока еще слабые двигательные и когнитивные расстройства. Есть изменения поведения. Но нарушения не достигают того уровня, когда можно выставить диагноз.
3. Первый клинический. Характеризуется возникновением начальных симптомов. Неврологических, когнитивных, психических. Самый интенсивный — комплекс беспорядочных, отрывистых, нерегулярных движений. Со стороны кажется, что они произвольные. Навыки самообслуживания если и ухудшились, то не настолько, чтобы просить других о помощи.
4. Второй клинический. Нарастание двигательных дефектов. Большинство повседневных дел уже не по силам. Человеку требуется посторонняя помощь.
5. Третий клинический. Сложности с организацией быта достигли пика. Из-за серьезных проблем со здоровьем больной нуждается в постоянном уходе.

Авторы еще одной классификации учли, какой синдром преобладает в клинике. Ими определены такие формы болезни Гентингтона:

1. Гиперкинетическая (традиционная, классическая). Характерны навязчивость движений и особенная походка, которую в неврологии называют «танцующей». Умственная деятельность снижена, есть проблемы с речью.
2. Гипокинетическая (акинетико-ригидная). Среди всех проявлений наиболее выражена мышечная скованность, а не двигательные нарушения. На втором месте находится акинезия в виде замедления движений.
3. Психическая. Форма не существует сама по себе, а является компонентом других разновидностей болезни. Синдром выдвигается на первый план, если неврологические симптомы менее яркие и выраженные, чем психические.

Существует внутренняя систематизация ригидной формы хореи Хантингтона. Выделяют следующие ее подформы:

• ювенильную с тяжелым течением и выраженными, нередко атипичными неврологическими проявлениями, которая заявляет о себе до достижения больным 21 года;
• позднюю, когда гиперкинетическая форма трансформируется в брадикинетическую со скованными и замедленными движениями, затрудненным началом любого действия.

При составлении лечебного плана невролог ориентируется и на стадию, и на форму заболевания. Поэтому эти параметры будут обязательно установлены в ходе обследования.

Симптомы болезни Хантингтона

Классическая форма клинически проявляется хореическим синдромом. Он представляет собой особенные гиперкинезы. В целом, движения конечностей и торса больного соответствовали бы норме. Но если бы не были нерегулярными, беспорядочными и хаотичными. Это один из самых частых и специфических симптомов. Его еще называют «пляской святого Витта». Движения вычурные, отдаленно напоминают танцевальные. Другие гиперкинетические симптомы у взрослых:

• гримасничанье из-за подергивания лицевых мышц;
• высовывание языка;
• внезапное нахмуривание, а затем резкое приподнимание бровей;
• быстрое сгибание и разгибание пальцев;
• скрещивание ног с последующим разведением.

Повторять эти движения человек способен неограниченное число раз. Со временем почти утрачивается произвольный двигательный контроль. Особенно, если требуется тонкая координация. Больной испытывает сложности даже с приемом пищи. Например, не может держать столовые приборы, сразу их роняет. Неуклюжесть отягощается судорожными подергиваниями.

Со временем происходят изменения в когнитивной сфере. Характеризуется это следующим образом:

• ухудшением памяти;
• неспособностью структурировать свои мысли;
• проблемами со сосредоточением внимания на решении конкретной задачи;
• невозможностью выдерживать ранее посильные умственные нагрузки;
• апатией.

Наблюдается постепенное снижение исполнительных функций. Это значит, что человек больше не способен что-то планировать. Помимо когнитивной сферы поражение головного мозга затрагивает и психическую. Типично периодическое или постоянное появление таких признаков хореи Гентингтона:

• немотивированного чувства тревоги;
• навязчивых и бредовых идей;
• раздражительности, способной вылиться в агрессию;
• депрессии с грустью, тоской, унынием.

В клинике хореи Гентингтона могут присутствовать и более редкие проявления. Одни больные сталкиваются с ними периодически. Другие могут не испытывать вовсе. Что это за симптомы:

• нарушения глотания;
• проблемы с засыпанием и сном;
• трудности с произношением ряда слов;
• медленная речь;
• тихий, глуховатый голос;
• громкое сопение, всхрапывание;
• икота.

Страдает и зрение. Расстраиваются моторные функции глазодвигательных мышц, что вызывает расфокусирование. Как бы ни старался больной, он не может остановить взгляд на чем-либо.

Обратите внимание!

К сложным клиническим случаям в неврологии относят хореоатетоз. Комбинируются два типа непроизвольных движений. Первый — хорея в виде быстрых подергиваний. Второй — атетоз, когда больной совершает медленные извивающиеся движения руками и ногами. Такое сочетание встречается весьма редко. По сути, патология характеризуется непрерывным и неконтролируемым двигательным потоком.

Осложнения

Все последствия являются жизнеугрожающими состояниями. Чем может осложниться болезнь Гентингтона:

• аспирационной пневмонией, вызванной попаданием инородного тела в дыхательные пути, к примеру, кусочков пищи;
• сепсисом — инфекционным заражением крови;
• кахексией, или сильнейшим физическим истощением;
• тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Одним из самых частых последствий становится самоубийство. Больной лишает себя жизни намеренно или на пике психоза.

Диагностика хореи Гентингтона

Первичное обследование может пройти в формате консультации амбулаторно или в домашней обстановке. Начальные проявления слабые, неспецифичные. Поэтому в ходе опроса врач расспрашивает пациента о случаях болезни у ближайших родственников. Также его интересуют любые неврологические или психические расстройства в семейном анамнезе. Например, шизофрения, деменция, паркинсонизм.

Диагностика инструментальная. Проводится компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ). Может потребоваться расширение диагностики, если есть осложнения. Назначаются лабораторные исследования, УЗИ внутренних органов, электрокардиография и т. д.

Любые сомнения о происхождении симптомов исключаются генетическими анализами.

Лечение хореи Гентингтона

Проходит терапия амбулаторно. В зависимости от состояния пациентов они или самостоятельно посещают врача-куратора, или он приезжает к ним домой. В тяжелых случаях больные госпитализируются.

Лечение болезни Гентингтона только консервативное. И в основном медикаментозное. Препаратами первого выбора обычно становятся избирательные ингибиторы везикулярного переносчика моноаминов (VMAT) второго типа. Прием лекарства приводит к нарушению метаболизма биогенных аминов. Это может быть серотонин, адреналин и другие нейромедиаторы. За счет ингибирования обратного захвата моноаминов в пресинаптических нейронах уменьшается количество дофамина. Возникает состояние гипокинезии. Хорея становится менее выраженной. Также возможно назначение:

• нейролептиков;
• антидепрессантов.

Согласно клиническим рекомендациям, дополнительно нужно лечить пациентов и немедикаментозными методами:

1. Лечебная физкультура. Врач ЛФК подберет оптимальные упражнения для укрепления мышц и поддержания в норме кровотока.
2. Психотерапевтические техники. Пациенту помогают принять свою болезнь и по максимуму к ней адаптироваться.
3. Трудотерапия. Рекомендуется посильная работа в саду или по дому, занятия творчеством или другое хобби.

Как показывает практика, результаты хирургического лечения крайне нестабильны. Пока исследования проводились лишь на добровольцах, которым имплантировали электроды. С их помощью ученые стимулировали глубокие структуры полушарий головного мозга. Ослабевали только хореические гиперкинезы. А вот расстройства ходьбы, брадикинезия, когнитивные нарушения усиливались.

Основываясь на наших наблюдениях, единственным эффективным методом при болезни Гентингтона является фармакотерапия. Ее пока окончательно излечить не удается. Десятилетиями ученые трудятся в поиске способов справиться с дегенеративной патологией. Но пока безуспешно. Тем не менее созданы препараты для симптоматической и поддерживающей терапии. Благодаря им качество жизни пациентов значительно улучшается. Впрочем, как и ее продолжительность.

Присутствие симптомов — еще не повод назначать лекарства. Врач должен ориентироваться на уровень нарушения адаптации. А также оценивать трудности с самообслуживанием. У большинства препаратов очень скудная доказательная база. Важна расстановка приоритетов. При назначении неврологу часто приходится ориентироваться на собственный клинический опыт. Нелишним будет и второе экспертное мнение.

Дремков Денис ЮрьевичНевролог

Прогноз и профилактика хореи Гентингтона

Исход неблагоприятный. Пока нет методов и лекарственных средств, способных остановить гибель нейронов. Но если выполнять все рекомендации врача, ни на шаг не отступать от его инструкций, столь негативное развитие событий удается притормозить. На конечной стадии все пациенты нуждаются в качественном уходе. При выраженных расстройствах психики их направляют в профильный стационар.

В отличие от большинства неврологических патологий в этом случае не существует превентивных мер. Нет способов предупреждения болезни Хантингтона. Все, что может врач, предложить пациентам с неблагополучным семейным анамнезом консультацию генетика. Бывает так, что пара уже ждет ребенка. Тогда возможна пренатальная диагностика.