Мигрень

Причины мигрени

Почему у того или иного человека развивается болезнь, пока выяснить не удалось. Есть лишь теории с разным объемом доказательной базы. Но 100% «попадания» так и не случилось. Поэтому у каждой версии много своих сторонников и противников. Но в одном они сходятся — в наличии генетической предрасположенности. Причем наследуется преимущественно мигрень с аурой. Сообщалось и о случаях спорадических (случайных) генных мутаций.

По данным ряда клинических исследований, у мужчин с мигренозными приступами нередко обнаруживается наличие сопутствующего соматического заболевания:

• гипертонии;
• гиперлипидемии;
• гипотиреоза;
• коронарного тромбоза;
• мочекаменной болезни.

Так что, эти болезни можно отнести к причинам мигрени у мужчин. Правда, пока лишь условно. Ведущий триггер у сильного пола — недосыпание. Немного реже очередной эпизод бывает спровоцирован алкоголем и интенсивными физическими нагрузками. Включая, спортивные тренировки.

Самые частые сопутствующие патологии у женского пола относятся к психической сфере. У большинства выявляют депрессию, тревожное расстройство или тревожно-депрессивный эпизод. Вероятно, причиной мигрени у женщин является повышенная восприимчивость к стрессам, склонность к сильным переживаниям. Один из основных триггеров — запах. Но главенствуют здесь гормональные колебания, при менструациях и во время естественной менопаузы. А вот мигрень при беременности, напротив, идет на спад. В 3 триместре приступов может и не быть. Связано это с отсутствием колебаний эстрадиола.

Провоцирующие факторы

Течение болезни представляет собой череду безболезненных периодов и обострений. Последние возникают не просто так, а под влиянием определенных факторов. Их очень много. Большинство из них считаются классикой. Но есть и редкие, сугубо индивидуальные. Провоцирует мигрень воздействие таких стимулов:

• стресса;
• обезвоживания;
• резкого запаха;
• сигаретного дыма;
• недостатка или избытка сна;
• пищи с глутаматом натрия (усилитель вкуса), нитратами (красители), тирамином (естественный биогенный амин);
• замены сахара подсластителем аспартамом;
• яркого света;
• кофеина;
• красного вина;
• нерегулярного питания;
• смены погодных условий.

Триггером мигрени являются безрецептурные обезболивающие препараты. Если человек принимает их без назначения врача, слишком часто, намеренно завышает дозы, то из лекарств они превращаются в токсичные вещества. Вместо того чтобы унять головную боль, они ее вызывают.

Патогенез мигрени

Главная роль в патофизиологии отведена кальцитонин-ген-связанному пептиду (CGRP). А первично воздействие триггера, из-за которого активируется тригеминоваскулярная система. Нейроны, относящиеся к тройничному ганглию, начинают усиленно выделять CGRP. В результате высвобождаются провоспалительные медиаторы. Далее расширяются краниальные сосуды.

На фоне вазодилатации и воспалений нейрогенной природы еще сильнее возбуждаются сенсорные волокна тройничного нерва. CGRP и другие вазоактивные вещества в огромных количествах становятся причиной генерации особых импульсов. Ответной реакцией на них головного мозга и является мучительная болевая пульсация.

Классификация, виды мигрени

В неврологической практике болезнь систематизируют с учетом особенностей течения и симптоматики. Какой она бывает:

• панической с разнообразными вегетативными нарушениями;
• ассоциативной афатической в виде проблем с речью;
• ассоциативной мозжечковой с нарушениями согласованности движений;
• ассоциативной гемиплегической в виде временной слабости с одной стороны тела;
• ассоциативной вестибулярной, когда голова кружится сильнее, чем болит;
• ассоциативной офтальмоплегической с парезом глазодвигательных нервов;
• мигренью сна в виде ночных или утренних атак.

Отдельно рассматривают менструальную мигрень. Ее появление связано с низким уровнем эстрогенов (лютеиновая фаза). А хроническая мигрень заявляет о себе половину месяца.

Также патология может начаться внезапно или ей будут предшествовать особые симптомы. В первом случае говорят о мигрень без ауры. Во втором — с ней (более редкая форма).

Симптомы мигрени

Близкие легко определяют приближение очередного эпизода. Больной бледен, синева обводит глаза. Мимика становится скудной, настроение — скверным. Он невнимателен, рассеян, но в то же время напряжен. Человек не может умственно и физически работать. Короткий разговор дается с трудом. Помимо болевой пульсации в голове к традиционным признакам мигрени неврологи относят:

• тошноту, способную смениться рвотой;
• острые болезненные реакции на световые, обонятельные, звуковые стимулы;
• отечность лица, кистей, ног;
• диарею либо запор;
• неуверенную походку из-за головокружения;
• приливающий жар или зябкость;
• апатию.

В среднем 75% пациентов неврологов женщины. Соответственно, 25% — мужчины. Гендерная предрасположенность определена гормональным фоном, особенностями нервной и физической деятельности. Не только распространенность является отличием, но и течение болезни. К примеру, у мужчин:

• реже возникают односторонняя боль и пульсация;
• движение почти не приводят к усилению боли;
• эпизоды значительно короче;
• меньше интенсивность болевого приступа;
• ниже частота обострений.

Среди симптомов мигрени у мужчин могут отсутствовать даже классические. Они реже испытывают тошноту, сверхчувствительность к свету, запахам, звукам.

Женские приступы более интенсивные и продолжительные. Ситуацию усугубляют и гормональные колебания. Так, перед и во время месячных боли мучительны, непереносимы. Среди симптомов мигрени у женщин почти всегда есть позывы на рвоту, отечность, психоэмоциональная нестабильность. Характерна для них и аллодиния. Это особая форма дискомфорта, возникающего в ответ на несерьезные раздражители. К примеру, легкое касание к коже.

Фазы мигрени

Исходя из сосудистой теории о развитии приступа мигрени, у него три основные фазы:

1. Первая. Там, где разветвляется сонная артерия, спазмируются сосуды. Боли пока нет. Может наблюдаться зрительная аура вследствие недостаточного кровообращения.
2. Вторая. В патологический процесс включаются крупные сосуды, в том числе внемозговые. Тонус их гладкомышечного слоя резко снижен. Кровь ударяется об атоничную стенку. Это и приводит к болям. Из-за ритмичных ударов крови человеку кажется, что пульсирует в голове.
3. Третья. Бывает не в каждом клиническом случае. Характеризуется отеком сосудистых стенок из-за изменения их проницаемости.

От начальной до заключительной фазы (стадии) проходит обычно от 4 до 72 часов.

Типы мигренозной ауры

У 1 из 4 больных о надвигающейся атаке сигнализируют предшественники. Это признаки неврологических нарушений в виде искажения чувствительности, равновесия, координации движений, речи и/или зрения.

Самая распространенная из всех разновидностей ауры перед мигренью — типичная. Характеризуется она 4 базовыми компонентами:

• зрительными позитивными — световыми яркими вспышками, мерцающими, переливающимися пятнами, полосами, зигзагами (глазная мигрень);
• зрительными негативными — выпадающими полями, появлением слепых зон;
• сенсорными — покалыванием, жжением, онемением;
• речевыми — сложной для понимания речью, ведь человек заменяет буквы, слоги, а иногда и вовсе не может подобрать нужного слова.

Типичный вариант способен осложняться снижением мышечной силы в соответствующей головной боли стороне тела. Тогда говорят о двигательной ауре. Есть и стволовая, также сопровождающая типичную. На нее указывает появление таких предвестников:

• расстраивается звукопроизношение;
• кружится голова;
• звенит в ушах;
• возникает кратковременная тугоухость;
• предметы двоятся перед глазами;
• сложно выполнить запланированное движение;
• сознание помрачается;
• кажется, что по телу «ползают мурашки».

Зрительная аура при мигрени нередко существует и без типичной. Симптомы бывают позитивными или негативными. Нельзя исключать их сочетания.

Любая аура может и не исчезать с началом боли. Она сохраняется, ухудшая и без того очень плохое состояние человека. Бывает и так, что аура появляется, а болевые ощущения нет. Или они очень слабые. В таких случаях даже не нужно принимать обезболивающее.

Осложнения

Нелеченая патология способна привести к мигренозному инсульту — острому расстройству мозгового кровотока. Может она осложниться и следующим образом:

• эпилептическим припадком;
• хронической аурой, которая каждую неделю возникает сама по себе;
• циклической рвотой;
• внезапными головокружениями.

В целом, качество жизни сильно страдает. Сложно что-то планировать, когда в любой момент болезнь может надолго уложить в постель.

Диагностика мигрени

Для первичной консультации можно вызвать невролога на дом. Следует рассказать о симптомах, подробно описав все ощущения. Далее доктор попросит вспомнить, были ли случаи мигренозных приступов в семье, проведет физикальный осмотр. А затем пригласит в клинику для комплексного осмотра.

Предварительный диагноз выставляется и в процессе беседы с пациентом. Двух критериев мигрени достаточно, чтобы ее заподозрить:

• боли односторонние;
• присутствует пульсация в голове;
• во время эпизода тошнит или открывается рвота, непереносимы свет и звуки;
• боли или умеренные, или интенсивные;
• при движении болевая пульсация усиливается.

При оставшихся сомнениях врач назначит энцефалографию, реоэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Есть несколько расстройств, способных маскироваться под мигренозные эпизоды с аурой. Например, к ним относят MELAS-синдром и болезнь мойя-мойя. Исключают их в ходе дифференциальной диагностики. Также показан офтальмологический осмотр при подозрении на болезнь глаз.

Лечение мигрени

Госпитализируют больных с некупируемыми привычными средствами приступами. В стационарных условиях вводятся солевые растворы. Используются здесь и препараты, разрешенные только в стенах медучреждений. Во всех остальных случаях пациенты лечатся дома. В клинику они приходят для физиопроцедур и консультации с курирующим неврологом.

Первая помощь при мигрени заключается в приеме назначенного врачом препарата. Затем нужно полежать в темной комнате с хорошей звукоизоляцией. В качестве дополнительного метода можно приложить ко лбу плотную ткань, смоченную холодной водой. Лекарство подействует максимум через час.

В соответствии с клиническими рекомендациями при впервые выставленном диагнозе терапия начинается с приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или препаратов с парацетамолом. И если патология протекает легко или умеренно. Препараты от мигрени с более мощным действием назначаются при их неэффективности. Или заболевании, которое сразу тяжело себя проявляет. Есть три основные группы таких средств:

1. Триптаны. Являются избирательными агонистами рецепторов, чувствительных к серотонину. Это не анальгетики. С головной болью они справляются блокировкой выброса биоактивных веществ, которые ее и вызывают. Поэтому принимать таблетки нужно как можно раньше. Как только возникают первые признаки надвигающегося обострения.
2. Гепанты. Антагонисты кальцитонин-ген-родственных пептидов. Подавляют активность этих белков, которые синтезируются и выделяются нервными клетками. Имеют важное преимущество перед всеми другими лекарствами от мигрени. У них нет накопительного эффекта, провоцирующего болевую пульсацию в голове при чрезмерном приеме. Поэтому именно они становятся препаратами первого выбора для профилактики рецидивов.
3. Противорвотные средства. Центральные агонисты дофаминовых рецепторов. Предотвращают желудочный стаз. То есть, замедление прохождения пищевого комка по ЖКТ. Не допуская стаза, блокируют тошноту и рвоту. Также стимулируют усвоение противомигренозных лекарств.

Когда возможности фармакотерапии исчерпаны, пациенту не становится лучше, к работе приступают хирурги. Используют преимущественно такие методики:

• периартериальную неврэктомию;
• операции, направленные на восстановление работы сенсорных систем;
• шейную симпатэктомию;
• денервацию каротидного синуса;
• перевязку артериальных сосудов.

Физиотерапию и бальнеологию задействуют для улучшения и закрепления результатов консервативного и/или хирургического лечения. Часто назначается 5-10 сеансов следующих процедур:

• иглоукалывания;
• гипербарической оксигенации;
• лазеропунктуры;
• электрофореза с сернокислым магнием в области воротниковой зоны и шеи;
• грязевых аппликаций;
• биологической обратной связи (БОС);
• веерного и циркулярного душа;
• эндоназального электрофореза с местными анестетиками;
• индуктотермии;
• углекислых, сульфидных, радоновых и жемчужных ванн;
• ультрафиолетового облучения воротниковой зоны;
• магнитотерапии;
• ультразвука;
• диадинамических и синусоидальных модулированных токов.

Хорошо зарекомендовал себя при мигрени массаж. Как головы, так и общеукрепляющий всего тела. За счет снятия мышечных зажимов улучшается кровообращение, приходит в норму сон.

Основываясь на наших наблюдениях, в последние годы все чаще при мигренозных атаках используется нейромодуляторная терапии. В основе метода лежит положительное влияние электрического тока и магнитного поля на мозговую активность. Одно из его преимуществ — неинвазивность.

Для транскраниальной магнитной стимуляции создано портативное устройство. Крепится оно на затылке. Там же располагается и приспособление для электрической стимуляции. Под воздействием физических факторов быстро ослабевает самая сильная мигренозная боль.

Относительно недавно стал успешно применяться компактный аппарат, стимулирующий блуждающий нерв. Независимо от наличия ауры практикуется и повышение активности тройничного. В этих случаях приборы накладываются не на затылок, а на лоб. Они хорошо зарекомендовали себя в лечении и профилактике. Но доступны методы пока лишь в Москве, областных и краевых центрах.

Дремков Денис ЮрьевичНевролог

Прогноз и профилактика мигрени

Исход преимущественно благополучен. Должная профилактика, соблюдение всех врачебных инструкций значительно снижает риск обострений. Человек ведет активный образ жизни. С прогностической точки зрения неблагоприятны тяжелые, частые и/или длительные пароксизмы.

Неврологи утверждают, что предупредить приступ значительно труднее, чем устранять его проявления. Врачи разрабатывают индивидуальные программы вторичной профилактики. Что требуется от пациента:

• урегулировать образ жизни, исключив факторы, способные привести к рецидиву;
• сразу лечить сопутствующие болезни;
• использовать лекарственные средства, которые защищают от возникновения мигренозных атак;
• посещать психотерапевта для повышения стрессоустойчивости, отработки навыков избавляться от напряжения расслаблением мышц;
• заниматься спортом, лечебной физкультурой и гимнастикой, не забывать об утренней зарядке;
• регулярно проходить физиотерапевтические процедуры;
• задействовать предложенные врачом альтернативные методы, к примеру, акупунктуру.

Если рецидивы все же случаются чаще 2 раз в месяц, без профилактического лечения не обойтись. Это фармакотерапия. Могут быть назначены адреноблокаторы, антиконвульсанты, НПВС, трициклические антидепрессанты и т. д.

Обратите внимание!

Важная роль в профилактике отводится санаторно-курортному лечению. Рекомендуется проходить его 1-2 раза в год зимой, весной или осенью. Но не жарким летом. Подойдут местные и южные курорты. Первые даже предпочтительнее. Не потребуется акклиматизации. Как правило, применяются процедуры с общеукрепляющим действием. Доказано их благотворное влияние на сердечно-сосудистый аппарат и нервную систему.