Инсульт

Причины инсульта

Несмотря на то что патология манифестирует резко, обычно предпосылки для нее существуют уже давно. Они назревали, утяжелялись и, наконец, достигли максимума. Сосудистая катастрофа стала неизбежной. Основных, самых часто встречающихся на практике причин, три:

• гипертоническая болезнь;
• атеросклероз сосудов головного мозга;
• ишемическая болезнь сердца.

Преимущественно именно они становятся спусковым крючком к появлению всех видов синдрома. Причем в любом возрасте. У женщин заболевания-первопричины развиваются чаще из-за ожирения. У мужчин — на фоне алкогольной зависимости.

К причинам геморрагического инсульта неврологи относят неадекватное лечение препаратами из групп фибринолитиков и антикоагулянтов. В норме они препятствуют образованию тромбов. Когда дозы рассчитаны неправильно или пациент намеренно их завышает, кровь становится слишком жидкой. Даже самое незначительное воздействие приводит к разрыву кровеносного сосуда. Это может происходить и на фоне таких заболеваний:

• аневризмы;
• гипертонии;
• артериовенозных церебральных мальформаций;
• соединительнотканных патологий;
• кокаиновой и амфетаминовой наркозависимости;
• васкулитов.

Среди причин ишемического инсульта много заболеваний, представляющих опасность и для здоровья, и для жизни. Его развитие бывает спровоцировано:

• инфарктом миокарда;
• артериальной гипертензией;
• сахарным диабетом;
• мерцательной аритмией;
• дислипопротеинемией.

Роль провокатора также отведена бессимптомному повреждению сонных артерий.

Факторы риска инсульта

Неврологам хорошо известен ряд факторов, которые являются провокаторами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК, апоплексического удара). Без них даже при наличии тяжелых сердечно-сосудистых расстройств человек мог бы избежать подобного развития событий. Но факторы-провокаторы его обеспечили. Так чем же бывает обусловлено ОНМК:

• мужским полом;
• возрастом от 45 лет;
• ожирением;
• низкой двигательной активностью;
• проживанием в условиях частого или постоянного стресса;
• наличием механических сердечных и сосудистых протезов;
• перемежающейся хромотой;
• коагулопатиями, тромбофилией, анемией;
• шейным остеохондрозом;
• опухолями в головном мозге;
• дислипопротеинемией.

Считается доказанной связь с употреблением алкоголя. Токсическое воздействие этанола влечет за собой гипертензию и аритмию. А это опасные предшественники расстройства мозгового кровотока. Связь дозозависимая. Чем большее количество спиртного поступает в организм, тем выше риск заболеть. О том, какую дозу считать опасной, ученые спорят до сих пор. Но многие уверены, что 1 стандартная порция в день (10-12 г этанола) может стимулировать протективный (защитный) эффект. Все, что больше, оказывает токсичное действие.

У курильщиков ишемия случается в 2-4 раза чаще. На фоне никотиновой зависимости просвет сосудов сужается, давление повышено. В результате ухудшается кровоснабжение мозга. Все это актуально и для пассивного курения.

Обратите внимание!

Неблагополучная наследственность имеет большое значение. Результаты десятков исследовательских работ позволили выявить различные генные мутации. Каждая по-своему увеличивает риск инсульта мозга. К маркерам наследственной предрасположенности относят измененные полиморфные аллели гена HDAC9. Болезнь может быть также предопределена тромбофилическими факторами риска. К примеру, тромбоцитарным гликопротеином GpIIIa.

Классификация и виды инсультов

Виды инсульта

Самая востребованная в неврологии систематизация ориентирована на патогенез инсульта. Исходя из механизма развития он бывает ишемическим и геморрагическим. Несмотря на много общего, есть и различия в этиологии, клинике дебюта, прогнозе. И, безусловно, в методах лечения.

Ишемический инсульт

Развивается на фоне недостаточности или полного отсутствия кровообращения участка мозга. У 25% пациентов причина остается неизвестной (криптогенный инсульт). В 75% случаев происходит перекрытие эмболом артерии сердца, которая снабжает кровью головной мозг. Обычно это оторвавшийся от сосудистой стенки тромб. Он мог располагаться где угодно в сердце.

Закупоривание артериального просвета бывает полным или отмечается некоторое сужение. При полном прекращении кровотока ткани на отдельных участках мозга гибнут за 15-30 минут. Причина — острая кислородная недостаточность. Если просвет закупоривается на 40% и меньше, то у врачей есть от 3 до 6 часов, чтобы восстановить нормальное кровообращение.

Геморрагический инсульт

Представляет собой нетравматический разрыв церебральной артерии с открытием кровотечения. Кровь скапливается непосредственно в мозговой ткани. А также под оболочками или в желудочках. Образование внутримозговой гематомы приводит к сдавливанию мозговых тканей. Чем она крупнее, тем выраженнее компенсаторный отек. Ущемляется уже ствол мозга. Снабжение мозговых клеток почти полностью останавливается. Недостаток кислорода должен быть ликвидирован экстренно.

Классификация инсультов

Существует внутренняя классификация ишемических нарушений. Учитывается характер «запечатывания» кровеносного сосуда. Выделяют такие формы патологии:

• кардиоэмболическую, когда недостаточный кровоток вызван тромбом;
• атеротромботическую, связанную с окклюзией сосуда атеромой (атеросклеротической бляшкой);
• гемодинамическую, спровоцированную спазмированием сосуда.

Одна из разновидностей — лакунарная. Закупоривается небольшая артерия головного мозга. Есть и малое расстройство (микроинсульт). Его течение самое благоприятное. За три недели неврологическая симптоматика исчезает.

А внутричерепные кровоизлияния систематизируют в зависимости от зоны, в которой образовалась гематома. Соответственно, они бывают:

• паренхиматозными;
• субарахноидальными;
• вентрикулярными;
• смешанными, например, субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярными либо паренхиматозно-вентрикулярными.

Выделяют пять периодов инсульта в течении геморрагической формы. Каждому этапу соответствует определенный объем неврологической помощи:

1. Острейший. Длится сутки, максимум — трое. Нарастает интенсивность симптомов из-за гибели обделенных кровью клеток головного мозга. Лечение проходит в нейрореанимационном отделении либо палате интенсивной терапии стационара.
2. Острый. Включает первые четыре недели после кровоизлияния. Характеризуется формированием гематомы и церебрального отека. Теряют функциональность ткани, которые зависят от ранее повредившихся структур. В остром периоде инсульта больной находится в палате стационара или в нейрореабилитационном отделении.
3. Ранний восстановительный. Продолжается полгода с момента развития болезни. Выраженность проявлений ослабевает. Амбулаторно проводятся активные реабилитационные мероприятия и медикаментозная терапия.
4. Поздний восстановительный. Длительность — два года. Все также используются препараты, усложняется реабилитационная тактика для улучшения и закрепления достигнутых успехов.
5. Период остаточных явлений. Четких сроков нет. Продолжается до тех пор, пока сохраняются неврологические проблемы. Амбулаторное лечение сочетается со вторичной профилактикой.

Периоды соответствуют определенным стадиям инсульта. В отличие от множества болезней, на первых этапах требуется гораздо больший объем медицинской помощи, чем на последних.

Признаки и симптомы инсульта

В большинстве случаев заболевание отличается резким неожиданным началом. Особенно геморрагическая форма, протекающая в виде внезапного приступа. Возникает настолько сильная, нестерпимая, похожая на взрыв головная боль, что спутанность сознания быстро сменяется его потерей. А вот атаке ишемической патологии нередко предшествует ряд симптомов. К часто встречающимся предвестникам инсульта в неврологии относят:

• головную боль;
• снижение остроты зрения в правом или левом глазу вследствие спонтанного помутнения;
• головокружения;
• мышечную слабость в одной руке, реже — онемение;
• ощущение легкого покалывания с одной из сторон тела;
• изменения чувствительности кожи к отдельным триггерам.

Сочетание этих первых признаков инсульта у женщин и мужчин называется транзиторной ишемической атакой. Приступ кратковременный. Далее развивается непосредственно само заболевание. Предшественники обычно сохраняются, многие из них усиливаются, дополняются новыми симптомами. В целом патология проявляется следующим образом:

• сонливостью;
• сглаженностью мимики из-за пареза лицевых мышц;
• опущением уголка рта;
• нечеткой речью, путаницей в слогах и словах;
• заторможенностью мышления и реакций;
• нарушениями координации движений;
• асимметричностью (перекосом) лица;
• затрудненным сохранением равновесия, шаткостью при ходьбе;
• оглушенностью, сопором, комой;
• эпилептиформным припадком;
• слуховыми расстройствами;
• афазией в виде непонимания обращенной речи;
• частичной или полной односторонней потерей силы мышц;
• неспособностью сомкнуть веки полностью;
• выпадением чувствительности в верхних и нижних конечностях, расположенных на одной стороне;
• позывами на рвоту.

Многочисленные симптомы возникают со стороны глаз. Наполовину выпадают зрительные поля, мелькают пятна и вспышки, двоятся предметы. Иногда ощущаются жжение, рези. Возможно появление зрительных галлюцинаций.

Различные высшие мозговые функции ослабевают из-за локального поражения. Страдают как корковые, так и подкорковые церебральные структуры. Может развиться лобный синдром. Он представляет собой:

• нарушение памяти;
• утрату критики;
• поведенческие расстройства.

В первые полгода почти у половины больных сохраняется неврологический дефицит той или иной степени тяжести. Причем у 4% выявляются его дементные формы.

Осложнения

Опаснейшее последствие инсульта — тяжелое расстройство жизненно важных функций. Особенно дыхательной и сердечной. Нелеченая патология может осложняться и таким образом:

• пневмонией;
• пролежнями;
• уроинфекциями (циститом, пиелонефритом);
• тромбофлебитом;
• стрессовыми язвами;
• тромбоэмболией легочной артерии;
• параличом ноги, руки, одной из половин тела;
• когнитивными нарушениями;
• психическими расстройствами.

Когда синдрому предшествует разрыв аневризмы, сохраняется высокий риск рецидива.

Диагностика инсульта

При подозрении на внутримозговое кровоизлияние необходимо без промедления вызывать бригаду «Скорой помощи». Первичная диагностика проходит на дому. Объем мероприятий напрямую зависит от состояния больного. После госпитализации состоится комплексное обследование в стационаре.

Много важной и полезной информации доктору дает физикальный осмотр пациента. В чем он заключается:

1. Оценка состояния жизненно важных функций. Определяют параметры сохранности сознания, проходимости дыхательных путей, общего кровообращения.
2. Осмотр и пальпация головы. Нужны, чтобы подтвердить или исключить черепно-мозговую травму.
3. Осмотр наружных слуховых и носовых ходов. Выявляют скопление крови, что указывает на изменение ее реологии.
4. Измерение жизненно важных показателей. А именно: частоты пульса и сердечных сокращений, артериального давления. Выслушивают дыхательные шумы.

Далее наступает черед неврологического обследования. Качественно оценивается очаговая, общая мозговая и менингеальная симптоматика. Затем предварительный диагноз подтверждается результатами инструментальных исследований:

• ангиографии;
• МРТ и/или КТ мозговых структур;
• эхоэнцефалографии;
• экстракраниальной и транскраниальной ультразвуковой допплерографии;
• электрокардиографии;
• эхокардиографии.

Обязательно проведение клинического и биохимического анализов крови, исследования мочи. Изучается и газовый состав крови.

Лечение инсульта

Состояние считается неотложным. В обязательном порядке больной госпитализируется.  Заниматься лечением будут сотрудники стационара. Не госпитализируют пациентов с нарушениями дыхания и кровотока, психомоторным возбуждением и эпилептическим припадком. Но только до стабилизации. Затем бригада «Скорой помощи» отвозит больного в медицинский центр. Госпитализация не проводится совсем, если сам человек или его близкие письменно от нее отказываются.

Независимо от вида болезни в первую очередь корректируется дыхательная и сердечно-сосудистая деятельность. Регулируются гомеостатические показатели. Мозговой отек снимается осмодиуретиками, глюкокортикостероидами. Согласно клиническим рекомендациям, в разные периоды лечения назначается прием или парентеральное введение препаратов таких групп:

• ноотропов;
• нейротрофических нейропептидов;
• антиоксидантов;
• антиконвульсантов;
• противорвотных препаратов;
• вазоактивных средств;
• фитопрепаратов с гинкго билоба;
• витаминов группы B;
• противодементных препаратов;
• миорелаксантов;
• антидепрессантов.

Ишемическая форма требует медикаментозного и внутриартериального тромболизиса. Кровяной сгусток может быть устранен ультразвуковой деструкцией либо аспирацией под МРТ-контролем.

Геморрагическая форма нуждается в незамедлительной остановке кровотечения. Применяются препараты-гемостатики. В сложных ситуациях проводят стереотаксическую аспирацию крови или выполняют трепанацию черепа с последующим удалением гематомы.

Первая помощь при инсульте

После вызова бригады «Скорой помощи» необходимо облегчить состояние человека с остропротекающей патологией. Это поможет и затормозить патологические изменения, которые происходят в головном мозге. Как помогают больному на догоспитальном этапе:

• укладывают на ровную поверхность;
• приподнимают голову, подложив под голову и плечи валик или плотную подушку;
• открывают форточку или окно, чтобы помещение наполнилось свежим воздухом;
• расстегивают одежду, которая мешает свободно дышать;
• снимают зубные протезы.

При помрачении сознания, обмороке больного укладывают набок. Так исключают закупорку дыхательных путей отходящими рвотными массами.

Не нужно пытаться кормить или поить пострадавшего. А также тормошить и обливать водой, чтобы привести в чувство. Не стоит давать какие-либо лекарства до приезда врача. Во-первых, состояние может ухудшиться. Во-вторых, из-за лекарств постановка диагноза может затрудниться.

Реабилитация после инсульта

От того, насколько адекватно проходит реабилитация, напрямую зависит качество жизни. Что она включает:

• профилактику и борьбу с осложнениями;
• предупреждение повторного эпизода;
• возвращение к полноценному самообслуживанию.

Один из основных методов восстановления после инсульта — фармакотерапия. Врач подбирает препараты и определяет режим дозирования с учетом текущего состояния пациента. Он обязательно ориентируется на характер и тяжесть остаточных явлений. Эффекты медикаментозной реабилитации подкрепляются такими методами:

• электромиостимуляцией;
• массажем;
• механотерапией;
• логопедическими занятиями.  

Лечебная физкультура и гимнастика — неотъемлемая часть реабилитации. Упражнения ЛФК после инсульта помогают вернуть мышечную силу, наладить кровообращение. А еще повысить объем движений в пораженной части тела. Есть два варианта занятий:

• цикл интенсивных тренировок для возвращения навыков самообслуживания;
• частое повторение щадящих движений, стимулирующих мышечную «память».

Диета после инсульта строгостью не отличается. Главное, чтобы были сбалансированы жиры, белки, углеводы, микронутриенты. При нарушениях глотания пациент принимает жидкую пищу.

Прогноз и профилактика инсульта

К сожалению, заболевание не отличается благополучным исходом. Около 1/5 больных не могут передвигаться без посторонней помощи. Примерно 1/3 пациентов утрачивают возможность самообслуживания. По сведениям разных авторов, лишь от 7 до 9% людей ведут полноценную жизнь, работают.

Нет лучшей профилактики заболеваний, чем здоровый образ жизни. И этот синдром не исключение. Важны:

• посильные физические нагрузки;
• полноценный сон;
• сбалансированное питание;
• ежегодная диспансеризация.

Почти всегда у курильщиков возникают затруднения с самостоятельным отказом от сигарет. Если очередная попытка бросить вновь была неудачной, стоит обратиться к врачу-наркологу. Этот специалист поможет и людям, в жизни которых слишком много алкоголя.

Наше исследование показало, что 8 из 10 мозговых поражений вполне можно бы избежать. Большинство случаев связано с отсутствием адекватного лечения патологий-триггеров. Человек или вовсе игнорировал симптомы, или не соблюдал рекомендации врача. Неконтролируемые сердечный ритм, кровяное давление, уровень холестерина привели к такому исходу. Поэтому основная превентивная мера — компенсация и контроль сердечно-сосудистых патологий.

Пациентам из группы риска показана профилактическая терапия. Практикуется прием дезагрегантов, антикоагулянтов, антигипертензивных средств. Более того, с профилактическими целями проводят и операции. Особенно хорошо зарекомендовала себя баллонная ангиопластика. А также стентирование. Хирурги ликвидируют все условия, которые ведут к расстройству кровоснабжения головного мозга.

Дремков Денис ЮрьевичНевролог