Кишечная непроходимость у детей

Причины кишечной непроходимости у детей

Этиологических факторов, почему у пациентов младшего возраста может нарушиться пищеварение, насчитывают несколько десятков. Распределить их по причинному принципу помогает систематизация. Выделяют врожденные и приобретенные формы болезни. 

Врожденная кишечная непроходимость у детей – это результат аномалий внутриутробного развития. Обычно тех, что происходят до 12 недели. На будущую маму действуют неблагоприятные факторы или беременность протекает не так гладко, как хотелось бы. Анатомический дефект дает о себе знать уже в первые недели жизни малыша. 

Причинами могут быть следующие аномалии: 

• Гипертрофический пилоростеноз. Диаметр пилорического канала меньше, чем должен быть. Еда в орган даже плохо доходит. 
• Дуоденальная обструкция. Закупорка может быть выше и ниже большого дуоденального сосочка – участка двенадцатиперстной кишки, куда впадает общий желчный проток и он же поджелудочной железы. 
• Атрезия. Один из участков полого органа меньше в диаметре, чем остальные отделы. Что создает препятствие. 
• Болезнь Гиршпрунга. В этом случае нарушается иннервация. Определенный отрезок не перистальтирует. 
• Странгуляции. Больше встречается синдром Ледда. ЖКТ сдавливается сосудами брыжейки и эмбриональными спайками. 
• Некротизирующий энтероколит. Незрелая иммунная система атакует структуру воспалительными цитокинами. Под действием последних ткани отмирают. 

На самом деле, анатомических дефектов гораздо больше. Перечислены выше лишь самые распространенные пороки. Что важно, абсолютно у каждого пациента они будут отличаться от всех других. 

Если рассматривать статистику, приобретенная кишечная непроходимость у детей встречается немного реже. Аномалии развития здесь ни при чем. Этиологические факторы другие, количество их куда больше. Среди причин патологического процесса выделяют:

• Спайки. Формируются после операций, затрагивающих брюшину травматических повреждений. Кишки буквально склеиваются между собой, препятствуют нормальной перестальтике. 
• Глистная инвазия. Случается, что гельминты собираются в плотный клубок, шар, который закупоривает просвет. Провоцирует непроходимость. 
• Безоар. Расстройство, скорее, психического характера. Ребенок глотает волосы. В ЖКТ они не перевариваются, превращаются в плотный ком. 
• Инородные тела. Самое узкое место полой структуры – илеоцекальный угол. Ребенок глотает предмет, он не проходит через заслонку, становится причиной болезни.
• Новообразования. Редко, но и у детей встречаются доброкачественные, злокачественные опухоли. Заслоняя собой просвет, формируют препятствие на пути системы пищеварения. 
• Нарушение иннервации. Кишечник не повреждается, готов к перистальтике, перевариванию пищи. Но сигнал от нервных волокон не проходит. Кал застаивается, не продвигается дальше. 
• Грыжевые выпячивания. Часть органа выходит за пределы брюшной полости, попадает в патологически сформированный мешок. Обратно, ввиду забивания просвета химусом, может не вернуться. 
• Инвагинация – один сегмент вклинивается в другой. Заворот – перекручивание кишки вокруг своей оси, ущемление, прекращение кровотока и последующий некроз. 

Большинство перечисленных причин непроходимости кишечника у детей можно вылечить только хирургически. Причем случается так, что триггер закупорки просвета хирург видит только в процессе его извлечения. 

Факторы риска

Факторы риска в контексте кишечной непроходимости у детей – определяющий момент формирования патологии. Во многом от них зависит, насколько хорошо в ограниченных для себя условиях орган сможет функционировать. 

Триггеры врожденной формы нарушения моторики: 

• болезни матери (больше инфекционного характера);
• вредные привычки (курение, алкоголь);
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• угроза прерывания беременности на ранних этапах;
• применение некоторых лекарственных препаратов с тератогенным действием на плод;
• изменения генетического материала. 

Приобретенной кишечной непроходимости у ребенка способствуют: 

• нерациональное питание; 
• хронические запоры; 
• необходимость выполнения хирургических вмешательств; 
• невыполнение правил личной гигиены; 
• маленький возраст (выше риск проглатывания инородных тел);
• некоторые психические расстройства; 
• сопутствующие заболевания нервной системы. 

Патогенез 

Кишечник можно назвать одним из ключевых органов системы пищеварения. В этом органе всасывается вода и полезные элементы, продукты питания перевариваются и расщепляются. Нарушение функции логично, что пройти бесследно не может. 

Звенья патогенеза непроходимости кишечника у детей будут следующими: 

1. Дегидратация. Орган не всасывает жидкость. Плюс ребенок ее теряет ввиду многократной рвоты. Как результат, объем циркулирующей крови снижается, нарушается гомеостаз. 
2. Растяжение петель увеличенным количеством содержимого приводит к расстройству микроциркуляции. Стенка постепенно отмирает. 
3. Эндотоксикоз. Кишечные массы без движения накапливаются, наступает процесс их гниения. Поврежденная стенка крайне активно пропускает через себя продукты распада. Вещества попадают в системный кровоток, провоцируя выраженную интоксикацию. 

Каждый из перечисленных аспектов объясняет, почему при патологии изменения затрагивают весь организм. Нарушают основные виды обмена, приводят к системной недостаточности. 

Классификация, виды кишечной непроходимости у детей

Болезнь систематизируется по нескольким критериям: время возникновения, течение, клиника. 

По этиологическому принципу:

• врожденные;
• приобретенные варианты. 

По степени закупорки: 

• частичная (просвет незначительно сохранен, симптомы есть, но не слишком интенсивные);
• полная (просвет полностью составляет ограничивающий движение хумуса триггер. Развивается типичная картина патологии). 

По уровню обтурации системы пищеварения выделяют:

• высокую кишечную непроходимость у детей (ограничен диаметр подвздошной, тощей или двенадцатиперстной кишки);
• низкую (поражен толстый отдел, все, что ниже илеоцекального угла). 

Приобретенная делится еще по механизму своего развития: 

• Механическая: обтурационная (гельминтами, безоаром, инородным телом, опухолью), странгуляционная (полая структура сдавливается одноименной бороздой). 
• Динамическая: паралитическая (снижается тонус мышц, перистальтика резко ослаблена. В большинстве своем, определяется эта форма после хирургического вмешательства) и спастическая (мышцы сильно спазмируются, ограничивается продвижение каловых масс. Причина: болезни центральной нервной системы, внешние интоксикации). 
• Смешанные формы. Составляет большую часть случаев непроходимости у детей. Причина: инвагинации, спаечный процесс. 

В зависимости от течения: 

• острая кишечная непроходимость у детей;
• подострая; 
• хроническая. 

Симптомы кишечной непроходимости у детей

Клинику болезни системы пищеварения составляют всего пару проявлений: боль в животе и его вздутие, рвота, отсутствие стула, газов. В зависимости от того, где расположено препятствие, будет некоторые отличия. 

Симптомы непроходимости кишечника у детей: 

1. Боль в животе. Схваткообразные, довольно сильные, сопровождают каждую новую волну перистальтики. Располагаются в эпигастральной области, выше пупка в случае закупорки тонкого отдела или в средних и нижних отделах живота при низкой кишечной непроходимости у детей. Что касается выраженности, на первых этапах дискомфорт вполне терпимый, дети постарше отвлекаются и даже не замечают его. Но по мере накопления содержимого, усиления активности боль нарастает. Абсолютно не купируется анальгетиками. Не обратиться с такой клиникой уже не получится.

Обратите внимание!

Случается, что после сильнейшей боли приступы проходят. Родитель немного успокаивается, откладывает визит к врачу. Но на самом деле это неблагоприятный признак. Самостоятельное исчезновение главного симптома непроходимости кишечника у детей означает его некроз. Нервные окончания погибают, болеть становится нечему. Состояние с гангреной органа жизнеугрожающее, требует немедленного обращения к детскому хирургу. 

2. Рвота. Разница для высокой и низкой будет весьма существенная. В первом случае многократная, обильная, мучительная. Возможна примесь желчи. После очередного приступа ребенок на время чувствует облегчение, но потеря жидкости быстро приводит к нарушению электролитного баланса. Низкая непроходимость – рвота с каловым запахом. Необильная, по сравнению с обструкцией тонкой кишки, не больше пары раз. Долго не приводит к нарушению соотношению микроэлементов. 
3. Задержка стула и газов. Характерна только для поражения толстого органа. При вовлечении двенадцатиперстного, тощего или подвздошного участка, как правило, есть и газы, и стул, что затрудняет диагностический поиск. 
4. Вздутие живота. При низкой закупорке беспокоит ребенка гораздо больше, чем при высокой. Анатомическая область и внешне, и перкуторно напоминает барабан, ровный или асимметричный. Не уменьшается после рвоты. Обтурация тонкой кишки такого признака не дает ввиду постоянной рвоты, сохранности стула и газов. 
5. Нарушение общего состояния. Сочетание клинических и патогенетических признаков кишечной непроходимости у детей, естественно, сказывается на общем состоянии. При несвоевременном обращении к хирургу метаболические сдвиги явно выражены. 

Осложнения кишечной непроходимости у ребенка

Особенность детской непроходимости, в отличие от таковой у взрослых, заключается в том, что маленький организм неспособен быстро адаптироваться к изменениям метаболизма. В силу возраста и функциональной незрелости компенсировать нарушения он не способен. Отсюда и вывод, что осложнения развиваются в разы быстрее, чем у взрослых. В числе таковых:

• Обезвоживание. Особенно быстро развивается у новорожденных. Критично опасно. 
• Некроз. Пораженный орган начинает отмирать. 
• Перитонит. Анатомическая структура воспаляет брюшину, провоцируя в ней активное воспаление. 
• Сепсис – логичный исход некупированного перитонита. Патогены попадают в системный кровоток, способствуют полиорганной недостаточности. 
• Спайки. Чем дольше существует воспалительный процесс, тем выше риск их образования. Сращение в брюшной полости – одна из главных причин рецидивирующей непроходимости. Причем не только у детей, но и у взрослых. 

Единственный вариант избежать перечисленных последствий – это моментально обратиться к врачу, начать лечение. 

Диагностика непроходимости кишечника у ребенка

Состояние ребенка при кишечной непроходимости ухудшается достаточно быстро, поэтому тратить время не стоит. Без инструментальных обследований диагноз не поставить. Поэтому диагностику лучше начать сразу с посещения детского хирурга. В экстренных случаях нужно вызвать скорую помощь.

Начинается обследование с диалога. Важны любые моменты и симптомы. Если ребенок постарше может рассказать сам, то за детей младшего возраста отвечают родители. Чтобы ничего не пропустить, специалист задает наводящие вопросы. 

Одним из главных вопросов, которые придется обсудить во время диагностики кишечной непроходимости, является питание. 

В возрасте от 6 месяцев до года мама вводит в рацион прикорм. Повышается вероятность инвагинации. Анатомически изменяется консистенция и кислотность хумуса, кишечник только учится ее переваривать. Если сразу дать грубую пищу или слишком много обычной по консистенции, орган не справится. Чрезмерно подвижный слепой отдел вклинится в восходящий ободочный. 

Опыт показывает, что у детей постарше питание также играет роль. Много шоколада, быстроусвояемых углеводов и мало клетчатки, воды провоцируют запор. Стула нет, живот болит. Но дискомфорт постоянный, как будто ощущается тяжесть. При этом газы отходят неплохо. Возможно, каломазание. Активность пациента при копростазе не изменена. 

Бетанов Зилим ВячеславовичДетский хирург

Этапы последующего обследования пациента: 

1. Физикальный осмотр. Определяются все признаки патологии: болезненность при пальпации, вздутие живота. Проверяет врач специфичный для болезни пищеварения симптом «Склярова» или шум плеска. При сотрясании брюшной стенки слышно переливание жидкости. 
2. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, водно-электролитный баланс. Важно оценить интенсивность воспаления, нарушения метаболизма, вовлечение в процесс внутренних органов. 
3. Рентгенография. Специфичный признак – чаши Клойбера. Их выявление означает, что патология есть. Отсутствие, соответственно, непроходимости кишечника у детей нет. 
4. УЗИ брюшной полости. В сравнении с рентгенографией не столь информативно. Но бывает, что помогает визуализировать причину препятствия. А именно: воспалительные процессы, инвагинацию, некоторые инородные тела. 

В крайних случаях, когда симптомы сохраняются, состояние ухудшается, а диагноз неясен, хирурги прибегают к лапароскопии. С помощью оптического прибора осматривают брюшную полость изнутри, окончательно понимают, в чем причина возникшей клиники, одновременно ее устраняют. 

Лечение кишечной непроходимости у детей

Лечение данной болезни проводится исключительно в условиях стационара. Врожденные формы можно устранить только хирургически. Специалист назначает небольшую подготовку, после чего в экстренном порядке подает пациента на операционный стол. Приобретенные типы, в зависимости от этиологического фактора, разрешают консервативно и хирургически. 

Консервативная терапия больше применяется при динамической и спаечной непроходимости. Врач вводит в желудок назогастральный зонд, тем самым снимает напряжение с пищеварительной системы. Сразу после этого назначает препараты для стимуляции перистальтики. Медикаменты начинают действовать, плюс применяются клизмы. Ребенок опорожняется, самостоятельно разрешая патологию. 

Хирургическое вмешательство проводится при всех врожденных формах. Специалист устраняет дефект эмбриогенеза. Насколько это возможно, восстанавливает анатомию пищеварения. Пассаж пищи свободно проходит от полости рта до прямой кишки.

Приобретенные аномалии также могут лечиться оперативно. Показания к вмешательству: механическое препятствие, инвагинация и заворот, странгуляции, спайки. Доктор убирает первопричину, затем иссекает пораженный участок. Либо накладывает соустье между двумя оставшимися фрагментами, либо, если это невозможно, выводит стому на переднюю брюшную стенку. Переживать не стоит, это не навсегда. Через пару месяцев кишечник можно обратно вернуть в анатомическую область. 

После появления самостоятельной перистальтики ребенок начинает кушать. Первое время газообразующие продукты, вызывающие брожение, тяжелую для переваривания пищу. Хирург рекомендует диету: каши на воде, отварное мясо, печеные овощи. По мере нормализации самостоятельного стула рацион можно расширять. 

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Процент летальности составляет не больше 5%. И то они приходятся на позднюю диагностику, тяжелые врожденные формы болезни. Обычно у таких пациентов есть и сопутствующие отягощающие аномалии. Прогноз ухудшается. 

Профилактика направлена на то, чтобы максимально ограничить, а по возможности вовсе исключить провокаторы врожденной и приобретенной болезни. 

Для первой из перечисленных: 

• отказ от вредных привычек во время беременности;
• согласование всех принимаемых препаратов с лечащим врачом;
• регулярное наблюдение у гинеколога;
• безукоризненное соблюдение всех рекомендаций; 
• забота о собственном здоровье: исключение стрессов, недосыпа, переутомления, переохлаждения. 

Приобретенные формы также можно предотвратить. С этой целью специалисты рекомендуют: 

• обеспечить правильное питание, своевременное введение прикорма; 
• лечить хронические заболевания; 
• покупать игрушки по возрасту, смотреть за ребенком во время игр с мелкими предметами; 
• научить правилам личной гигиены для предотвращения гельминтозов;
• следить за психоэмоциональным состоянием ребенка;
• при выявлении аномалий ЖКТ своевременно обращаться к врачу.