Перелом ребер у ребенка

Причины и предрасполагающие факторы перелома ребер у детей 

Дети – особая категория пациентов. Они очень активные, только изучают мир. Сначала пробуют ходить, затем осваивают самокат, велосипед, ролики. Чаще взрослых занимаются спортом, то и дело выясняют отношения через кулаки. Все это, естественно, сопровождается горьким опытом травм и ошибок. Падениями, ударами. Любое из них может привести к перелому. 

Так, среди причин перелома ребер у детей выделяют:

1. Падение – самая частая причина. Ребенок лезет на самую высокую ветку дерева, освоив новое транспортное средство, наращивает скорость. Падает, приземляется грудью на асфальт. Можно, конечно, надеяться, что каркас выдержит, но если удар сильный, раскола не избежать. 
2. Прямые удары. Человек травмируется во время драки, прямой удар в грудь. Получает по анатомической области летящим на высокой скорости мячом. Малый объем клетчатки и высокая кинетическая энергия приводят к повреждению. 
3. Дорожно-транспортные происшествия. Столкновение, резкое торможение,, съезд в кювет, и пациент вылетает из кресла, прямо в приборную панель или сиденье. Или ремень прочно удерживает ребенка, но в момент аварии резко давит на грудь. Также возможно нарушение целостности грудной клетки. 

Гораздо меньше причиной детского перелома становятся патологические состояния. Редко, но встречается в этом возрасте туберкулез, доброкачественные новообразования костей, рак других локализаций, остеомиелит. Явного механического воздействия в этих случаях не нужно. Кость и так разрушена патологическим процессом. Ломается от происходящих изменений. 

Способствуют нарушению целостности и при травмах, и при патологии следующие триггеры: 

• высокая физическая активность;
• гиподинамия; 
• спортивные нагрузки; 
• гиповитаминоз (больше важен кальций и витамин Д);
• избыток или дефицит массы тела; 
• сопутствующие хронические заболевания; 
• несоблюдение техники безопасности во время активных игр; 
• занятие травмоопасными видами спорта; 
• врожденные аномалии костно-мышечной системы. 

Патогенез 

Механизм перелома ребер у детей  заключается в том, что на кость действует сила, которая превышает ее прочность. 

Первый удар берут на себя кожа и подкожно-жировая клетчатка. Сосуды разрушаются, формируется гематома. 

Дальше слой фасции и мышц. Под действием механического фактора тонкая оболочка разрывается, волокна сокращаются. Напрягаются, пытаясь защитить кость от воздействия. 

Следующая структура на пути травмы – надкостница. Работает как «чехол». И защищает ребро, и удерживает его при переломе для предотвращения смещения отломков. 

Только если механическое воздействие оказывается интенсивнее, чем могут выдержать все перечисленные элементы, кость разрушается. 

Обратите внимание!

Дополнительной защитой детского организма от травм является сама анатомия костно-мышечной системы. Представлен опорно-двигательный аппарат больше хрящевой тканью. Она мягкая, податливая, не ломается, как у людей постарше. Те удары, что взрослая кость не выдерживает, детская отражает. То есть, для нарушения целостности механическое воздействие должно быть довольно сильным. 

Классификация  

Систематизаций болезни несколько. Что интересно, теоретических нет. Все используются на практике, указываются при выставлении окончательного диагноза.

В зависимости от количества сломанных ребер разделяют: 

• одиночные;
• множественные повреждения. 

По количеству фрагментов:

• простые (2 фрагмента, стоят близко друг к другу);
• оскольчатые (когда есть несколько острых фрагментов. У детей встречаются редко). 

Классификация по возможным осложнениям:

• осложненные;
• неосложненные. 

Разделение по локализации отломков: 

• со смещением;
• без смещения фрагментов;
• флотирующие повреждения (осколок ребра не стоит в одном положении, а смещается. Крайне высокий риск повреждения подлежащих органов и тканей). 

В зависимости от сообщения кости с внешней средой перелом ребер у ребенка бывает: 

• открытым (есть рана, в ней костные отломки);
• закрытым (повреждения кожи нет). 

Симптомы перелома ребер у ребенка

Признаки перелома ребра у ребенка довольно типичные. Первым симптомом становится боль. Возникает она сразу после механического воздействия. По степени интенсивности может меняться, усиливаться при кашле, разговоре, попытке движения. Маленький ребенок плачет, ему сложно терпеть такое явное проявление. Но этим только усиливает и без того выраженный дискомфорт. Замкнутый круг: истерика, слезы потому что больно. Для обеспечения эмоциональной реакции надо дышать чаще, глубже. Ребро двигается, провоцирует новый приступ. Если дети постарше это понимают, успокаиваются, то совсем малыши только наращивают цикл. 

Практически сразу в месте повреждения формируются местные изменения. Беспокоит маленького человека: 

• Гематома. Кожа в проекции кости становится синюшно-багрового цвета. Касание, пальпация провоцирует новый приступ боли. 
• Отек тканей. Возникает так же быстро, как и гематома. Виден невооруженным глазом. 
• Ограничение экскурсии грудной клетки. Ребенок щадит пораженную сторону анатомической области, старается дышать поверхностно. Так костный каркас меньше поднимается, опускается, не так сильно болит. Но даже во время этих неглубоких дыхательных движений видно отставание в дыхании пораженной половины от здоровой. 
• Крепитация. Если остальные симптомы специалисты относят к относительным, то есть перелом может быть, а может, и нет, то этот уже считают абсолютным. При прощупывании или глубоком вдохе слышен хруст фрагментов раздробленного ребра. Определяется он далеко не всегда. Совершенно не слышен за плачем или беспокойством малыша. Поэтому, хоть и помогает безошибочно поставить диагноз, выявить его трудно. 
• Рана на коже. Встречается только при открытых повреждениях. Из кожи груди выступает отломок кости, беспокоит кровоточивость разной интенсивности.  
• Деформация грудной клетки. Это клиническое проявление перелома ребер у ребенка видно только при многочисленных расколах, с явным нарушением целостности, осколках. Чем больше сила механического воздействия, тем сильнее признак. 

Осложнения

Осложнения – именно то, чего боятся абсолютно все специалисты при переломе ребер. Вопрос в залегании под костями нервных, сосудистых пучков, плевры и легких. С левой стороны перикард и сердце. Если острый фрагмент кости поранит хоть одну из перечисленных анатомических структур, последствия станут очень тяжелыми. Потребуют не то что срочного, а уже экстренного оказания медицинской помощи. 

К числу опасных течений травмы относят:

1. Пневмоторакс – скопление газа в полости плевры. Легкое поджимает воздух, оно не может расправиться для полноценного газообмена. Всю функцию берет на себя второй парный орган. Некоторое время состояние пациента остается компенсированным, но по мере прогрессирования болезни дыхательная недостаточность нарастает. 
2. Гемоторакс. В этом случае скапливается не воздух, а кровь. Суть та же. Биологическая жидкость поджимает орган дыхания, нарушения газообмена не избежать. 
3. Подкожная эмфизема. Воздух скапливается не в плевральной полости, а под кожей. Грудная клетка выглядит резко отечной, при пальпации хрустит. Интенсивность дыхания снижается. 
4. Пневмония. Чаще развивается при несвоевременном обращении к специалисту. Ограничение дыхательных движений приводит к застою секрета в легких. Создаются все условия для активного воспалительного процесса. 
5. Повреждение сосудистых пучков с развитием интенсивного кровотечения. Повреждение нервных пучков с последующими межреберными невралгиями.

Надо отметить, что подобные последствия травмы грудной клетки диагностируются нечасто, всего пару процентов от всего числа общих случаев. Тем не менее даже попадание в это малое количество доставит значимые трудности в лечении. Лучше подобные осложнения исключить. 

Диагностика перелома ребер у ребенка

Диагностика срочная. Затягивать с обращением к врачу не стоит. При малейшем подозрении на нарушение целостности костной ткани, ребенка нужно вызвать скорую помощь или приехать в клинику. Врач изучает жалобы, обстоятельства травмы. Тщательно расспрашивает механизм воздействия внешнего фактора: если падение, то на какой бок, если ДТП, то был ли ремень и так далее. Уточняет хронические заболевания для того чтобы понять, есть ли предрасположенность к перелому. 

Следующий этап диагностики – осмотр. Только взглянув на область поражения, травматолог увидит гематому, отек тканей. Пальпация поможет определить расположение костных отломков. 

Последний уточняющий этап – рентгенологический. Стандартная рентгенография в прямой и боковой проекции помогает визуализировать перелом и все особенности стояния фрагментов разрушенной кости. В спорных случаях применяется компьютерная томография. Надобность в ней возникает редко.

Детально рассмотрев снимок, разделив поражение по всем систематизациям, травматолог выставляет окончательный диагноз. Назначает лечение. 

Лечение перелома ребер у ребенка

Вся терапия патологического состояния проводится в несколько этапов. Сперва родитель или тот, кто находится рядом, оказывает первую медицинскую помощь. Затем пациента доставляют в клинику, где врачи проводят первое медицинское обследование, начинают лечение. В окончании травматолог выбирает консервативную тактику или хирургическое вмешательство, амбулаторно или в стационаре, соответственно. 

Начинается лечение с оказания первой медицинской помощи. Моменты, которые родителям стоит учесть:

• Чем меньше пациент, тем ему страшнее, больнее. Не получается успокоиться. Первая задача родителя в этот момент: справиться с истерикой, тем самым ограничить интенсивную экскурсию грудной клетки, не допустить вторичного смещения отломков. 
• Второе: нужно обезболить. Подойдет любое нестероидное противовоспалительное, что есть дома. Только рассчитать по весу и возрасту. 
• Третий немаловажный момент – раны при открытых переломах. По возможности участок повреждения обработать антисептиком. Наложить поверх стерильную салфетку. 
• Придание особого положения. Спина должна быть на опоре, максимально без движения. Это позволяет ограничить экскурсию груди. 

Самостоятельно вправлять отломки, даже если они торчат или явно хрустят под кожей, ни в коем случае нельзя. 

Дальше маленький пациент поступает в клинику. Помощь уже оказывают врачи. Обычно переломы ребер у подростков и детей младшего возраста простые, неосложненные. Поэтому достаточно дать несколько рекомендаций и отпустить для сращения домой. В числе таковых: 

• ограничение физической активности, резких движений;
• достаточное сбалансированное питание с повышенным содержанием кальция, витамина Д, белка;
• обезболивание по необходимости;
• сон в полусидячем положении, с подложенными под спину подушками;
• первые сутки полезно прикладывать компрессы со льдом;
• дыхательная гимнастика для предотвращения застоя в легких. 

По прошествии нескольких недель восстановления врач повторяет снимок. Если пациент соблюдал рекомендации, рентгенолог к этому моменту описывает сформированную между отломками костную мозоль. В заключении звучит термин «консолидация», лечение окончено. 

Но сразу возвращаться в привычную физически активную жизнь нельзя. Дело в том, что мозоль очень хрупкая. Сильная нагрузка на мышцы, интенсивное сокращение не даст ей возможности окрепнуть. Следовательно, наращивать нагрузку нужно постепенно. Начинать с малых упражнений, затем больше и больше. За пару недель вернуться к обыденной активности. 

Хирургическое вмешательство в лечении патологии у детей применяется редко. Показаниями к операции служат оскольчатые повреждения, флотация фрагментов, структурные осложнения перелома с повреждением подлежащих анатомических структур. Врач, в зависимости от состояния пациента, экстренно или планово, подает ребенка в операционную. Устраняет осложнение, составляет части ребра в правильное положение.

Копанев Вадим ИвановичТравматолог

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Без малого все переломы ребер у детей заканчиваются полным выздоровлением. Пару недель соблюдения правил позволяют костной мозоли сформироваться, заживить травматическое повреждение. 

О важности профилактики детского травматизма непрестанно повторяют все специалисты. Рекомендуют родителям:

• обеспечить ребенку достаточную, но не чрезмерную физическую активность;
• соблюдать правила правильного питания, сбалансированного рациона; 
• использовать средства индивидуальной защиты при обучении езде на транспорте, опасных играх;
• укрепление костей препаратами кальция, применение витамина Д;
• не затягивание обращения к врачу после травмы;
• лечение сопутствующих хронических заболеваний.