Перелом носа у ребенка

Причины и предрасполагающие факторы перелома носа у ребенка

Чаще всего детские носы страдают вследствие травматизма. Обстоятельств, при которых это может случиться, достаточно много.

Основную часть составляют бытовые моменты. Примеров сотни: шел, упал, ударился носом или пропустил угол двери, стеклянную поверхность, один ребенок сталкивается с другим во время активных игр и так далее.

Чуть меньший процент в этиологических факторах занимают драки. Мальчики часто конфликтуют, решают проблемы кулаками. И, по статистике, в три раза чаще девочек оказываются в кабинете врача. Основной возраст 11-12 лет.

Высока вероятность перелома костей носа у детей при дорожно-транспортных происшествиях, если игнорируются ремни и детские кресла. При падении, ударах о приборную панель, лобовое стекло, спинку сиденья интенсивность приложения достаточно сильная. Только носом повреждения могут и не ограничиться.

В отдельную причину выделяют спортивные секции. Особенно контактные виды, наподобие бокса, борьбы и всех подобных разновидностей. Прилететь мяч может во время игры в футбол и баскетбол. Силу удара, скорость летящего снаряда представить несложно. Логично, что плотная ткань не выдерживает.

Факторы риска понятны из причин:

• спортивные занятия;
• опасные игры и развлечения;
• игнорирование правил техники безопасности;
• отказ от использования детских автокресел;
• отсутствие средств защиты при катании на роликах, самокатах, велосипедах.

Из эндогенных (внутренних) триггеров, стоит упомянуть некоторые патологические состояния организма:

• несовершенный остеогенез (так называемые «хрустальные люди»);
• дефицит витаминов и минералов;
• остеопения;
• рахит.

Любая из перечисленных причин снижает плотность костной ткани, делает ее более восприимчивой к травматическим воздействиям.

Обратите внимание!

Особенно осторожным в вопросе травм лицевого скелета, половину из которых составляют повреждения именно носа, нужно быть детям с искривленной перегородкой. Любая механическая нагрузка у них распределяется неравномерно. С одной стороны больше, с другой меньше. Естественно, вероятность нарушения целостности кости для первого варианта сильно увеличивается.

Патогенез

Патогенез травм понятен: на кость действует слишком интенсивный механический фактор. Она не выдерживает высокой кинетической энергии, ломается на части. Другой вопрос, как происходит перелом носа у ребенка и что случается с отломками. Определять течение будет возраст пациента и механизм воздействия.  

У людей младшего возраста остов органа обоняния эластичный. Повредить его довольно сложно, твердая ткань как будто отталкивает от себя воздействие. То есть, для формирования перелома прилагаемая сила должна быть очень немалой.

Дальше человек растет. Хрящи замещаются полноценными костями. По мере того как это происходит, вероятность расколов твердой ткани нарастает. Механизм разный:

1. Фронтальный. Спинка анатомического сегмента как будто западает. Костные структуры относительно друг друга разъединяются.
2. Латеральный. Разъединяется носовая ость и лобный отросток верхней челюсти. Одновременно в большинстве случаев вовлекается в процесс перегородка.
3. Базальный удар, он же прямой считается самым тяжелым из перечисленных повреждений. Слишком много осколков. Смещаются собственно носовые структуры и перпендикулярная пластинка решетчатой кости, которая в норме служит для них опорой.

Признаки перелома носа включают в себя сильный отек и кровотечение, что сильно затрудняет диагностический поиск, оценку деформации.

Классификация

Описываемое травматическое повреждение по международной классификации болезней входит в группу S02 «Перелом черепа и лицевых костей». Именно нос получил шифр S02.2, без разделения по конкретным сломанным анатомическим структурам. Сначала врач пишет код. Затем диагноз с упоминанием всех нужных для понимания систематизаций процесса.

По стоянию отломков:

• со смещением;
• без смещения.

Перелом носа у ребенка со смещением, в свою очередь, разделяется на следующие группы:

• повреждение при латеральном ударе;
• при фронтальном;
• фронтолатеральном;
• базальном.

В зависимости от повреждения кожи:

• открытый;
• закрытый перелом носа у ребенка.

Систематизация про вовлечению наружной части органа дыхания:

• деформация определяется;
• деформации нет.

Активно применяется классификация по вовлечению окружающих тканей:

• изолированные (травма только носа, с деформацией или без нее);
• комбинированные (в процесс добавляются кожа, пазухи или все, что находится внутри анатомической полости);
• сочетанные (изменения челюстно-лицевой области, ЧМТ, ранения других частей тела, в том числе, внутренних органов).

Признаки перелома носа у ребенка  

Симптомы нарушения целостности костей довольно яркие: гематома, отек, кровотечение, боль, деформация и крепитация. Уже вторично, на фоне сужения просвета, развивается нарушение дыхания.

Первым симптомом поражения становится боль. Появляется сразу после травмы, долго не проходит. По характеру резкая, интенсивная, у мнительных детей, с низким болевым порогом может даже привести к потере сознания. Важно срочно вызвать скорую помощь, дабы дифференцировать, от боли упал человек или от сопутствующего повреждения черепной коробки. Исключить возможно даже опасные для жизни осложнения.

Практически одновременно с болью появляются местные симптомы перелома носа у ребенка:

1. Отек. Виден невооруженным глазом, достигает больших размеров, явно сглаживая контуры. Нередко распространяется на окружающие мягкие ткани: область верхней челюсти, щек, конъюнктива век. Если вовлекается последняя, глаза открыть становится крайне сложно.
2. Гематома. Видна, если человек запрокинет голову. Внутри носа, с краю от перегородки появляется выступающее образование.  
3. “Симптом очков”. Гематома не только из слизистой, но и на коже. Окружает глаза, наподобие изделий для зрения. Отсюда и соответствующее название.
4. Кровотечение. Интенсивность разная, от нескольких капель крови до явно определяемой струйки.
5. Открывание рта. Отек, гематома затрудняют дыхание через предназначенный для этого орган. Воздух пациент вдыхает через рот, ввиду чего он практически постоянно приоткрыт.
6. Деформация. Перегородка как будто смещена от удара. Но ввиду отека мягких тканей увидеть проявление бывает сложновато.
7. Крепитация и подвижность отломков. Специально пытаться шевелить, хрустит или нет, нельзя. Дети постарше сами отмечают, что как будто внутри хрустит.
8. Тошнота, позывы на рвоту. Кровь стекает по задней стенке глотки, раздражает нервные окончания, провоцируя соответствующий рефлекс. Опять же, надо дифференцировать его с аналогичными проявлениями центрального генеза, вызванными реакцией центральной нервной системы.
9. Повреждение кожи, разрывы слизистой оболочки нередко сопровождают нарушение единства кости. Вид становится еще больше удручающим.

Сочетанные переломы сопровождаются клиникой со стороны других поврежденных органов. В частности, самый опасный сценарий – ЧМТ, вовлечение головного мозга. Если появляется хоть малейшее на такую травму подозрение, скорая помощь нужна незамедлительно.

Основываясь на наших наблюдениях,признаки перелома носа у ребенка 2--3 лет и у взрослых будут отличаться. Соединительная ткань не успевает окостенеть, представлена хрящами. Повреждения, если и есть, то поднадкостничные, затрагивают надкостницу, не вовлекая кость. Не вызывают отека, гематомы, деформации. Лечатся довольно просто.

Признаки перелома носа у ребенка 6 летуже приближаются к старшему возрасту. Выше риск расколов, но смещение бывает редко. Сложные формы практически не встречаются.

Последний возраст 10-11 лет и до совершеннолетия. Костная ткань созревает, но еще слабая, легко подвергается расколам. Нарушения целостности в этом возрасте чаще всего и встречаются.

Копанев Вадим ИвановичТравматолог

Осложнения

Осложнения перелома носа у ребенка есть ранние и поздние. С первыми ничего не сделаешь. Травма уже получена, процесс развивается. Предотвратить тот момент, что ткани должны отреагировать на механическое воздействие, не получится.

Из последствий острого состояния выделяют:

• массивное кровотечение;
• формирование абсцесса (нелеченая гематома инфицируется. Размножение микроорганизмов провоцирует нагноение);
• инфицирование самой раны при открытых переломах;
• столбняк, как результат отсутствия вакцинации, загрязнения раны Clostridium tetani.

С поздними осложнениями, с одной стороны, проще. Соблюдая рекомендации специалиста их можно предотвратить. С другой стороны, такие последствия неприятны, так как сложно поддаются лечению.

Из числа таковых:

• нарушение дыхания через обонятельный орган за счет искривления перегородки;
• нарушение эстетики, что особенно для девочек чревато комплексами;
• увеличивается риск отитов, синуситов (ринит на фоне ОРВИ быстро становится осложненным);
• снижение обонятельной функции.

Корректировать любое из перечисленных осложнение травмы придется хирургическим путем.

Диагностика перелома носа у детей

Задача диагностики при травматическом повреждении заключается в разграничении ушиба и раскола кости. Исходя из этого, и выбора тактики лечения. Внешние признаки будут практически идентичными. Гематома, отек, дискомфорт Большую роль в дифференциации играют инструментальные исследования. Принимая во внимание, что на дому определить перелом носа у ребенка не всегда возможно, есть смысл сразу приехать в травмпункт или вызвать скорую помощь.

Первоначально доктор проведет опрос пострадавшего или его родителей. Специалисту важно понять механизм повреждения, как случилась травма, в каком направлении действовала кинетическая энергия. Это поможет определить степень нарушения тканей. Анамнез жизни нужен для планирования вариантов лечения: аллергические реакции, дефициты, хронические заболевания.

После – осмотр. Оцениваются признаки сломанного носа у ребенка: отек, крепитация, подвижность и деформация. Полезна в диагностике передняя риноскопия. Позволяет увидеть разрывы слизистой оболочки, источник кровотечения, если такое есть, деформацию перегородки. Этого достаточно для того, чтобы поставить предварительный диагноз, определить план обследования.

Метод выбора обнаружения костных аномалий – рентгенография лицевого черепа. Видна сама носовая полость, верхняя челюсть, перегородка, ости. Оториноларинголог обнаруживает собственно перелом и расположение отдельных фрагментов. Но есть важное замечание: исследование выполняется только с 3 лет. До достижения этого возраста, ввиду недостаточного окостенения, преобладания хрящевой ткани, диагностический тест остается малоинформативным, практически не применяется.

Самый высокоточный способ выяснения, какие образования вовлечены в патологический процесс – это компьютерная томография. Но показания к ее выполнению ограничены немалой лучевой нагрузкой. Ввиду чего в число первоочередных исследований КТ не входит. Показания к выполнению теста:

• подозрение на комбинированный, сочетанный перелом;
• клиника ЧМТ;
• планирование хирургического вмешательства;
• общее тяжелое состояние пациента;
• недостаточная информативность рентгенографии;
• интенсивное непрекращающееся кровотечение;
• вытекание спинномозговой жидкости через обонятельный орган.

В результате этого исследования оториноларинголог подробнейшим образом сможет рассмотреть, как ребенок сломал нос, и чем ему помочь для восстановления функции.

Лечение перелома носа у ребенка

Лечат перелом носа у ребенка преимущественно консервативно. Изолированные переломы, без нарушения функции дыхания неинвазивной терапии поддаются очень неплохо. Но если уже фрагменты распались, повреждение самостоятельно не консолидируется, врач предлагает хирургическое вмешательство. Практически все случаи детской травмы данной локализации требуют госпитализации.

Суть консервативной терапии заключается в стимуляции регенерации тканей, устранения отека, предупреждения присоединения инфекционного фактора. Для достижения перечисленных задач детские оториноларингологи применяют:

• Анальгетики. Пациенту больно. Терпеть нет смысла, лучше курировать симптом. Препараты отлично справляются с функцией.
• Антибиотики. Рутинно не назначается, но если есть риск заражения раны, она изначально “грязная”, препараты помогут предотвратить осложнение.
• Гепарин, ангиопротекторы для людей постарше применяются в местной форме. Хорошо снимают отек тканей,  способствуют разрешению гематом.  
• Гемостатики применяются для прекращения кровотечения.
• Для местной терапии врач рекомендует промывание полости растворами антисептиков, можно с увлажняющими компонентами. Со снятием отека хорошо справляются деконгестанты.
• Противостолбнячный анатоксин. Нужен детям, которые не вакцинированы от клостридиальной флоры.

Согласно клиническим рекомендациям, абсолютно всем пациентам с переломом костей носа показана тампонада. Плотная марлевая повязка туго устанавливается в пораженную полость, выполняет сразу 2 функции: останавливает кровотечение, предотвращает смещение отломков. Спустя 2-3 суток, реже по прошествии 5 дней Лор изделие извлекает.

Хирургическое вмешательство при переломе носа у ребенка назначается в трех ситуациях: первая – сложные, многооскольчатые расколы, второе – наличие ран на коже и третье – кровотечения, которые не поддаются консервативному разрешению.

Детские оториноларингологи проводят:

• первичную хирургическую обработку раны (если нужны швы, накладывают таким образом, чтобы не сильно нарушить эстетику маленького лица);
• остановку кровотечения (электро-, криокоагуляция, выскабливание сосуда, клипирование);
• вскрытие и дренирование гематомы (врач убирает кровь из полости, убирает условия для ее инфицирования).

Устранить деформацию помогает репозиция отломков. Сразу после травмы вмешательство обычно не проводится. Сильный отек, контактная кровоточивость не позволяют точно оценить степень деформации, ее исправить. Поэтому операцию чаще откладывают. По срокам выполняют:

• Раннюю, в течение первой недели, обычно к концу. С помощью специальной конструкции, элеватора, работая внутри полости носа, доктор сопоставляет фрагменты. Ставит тампонаду для закрепления полученного результата.
• Отложенные специалисты проводят на 2 неделе, с 8 по 15 день. Суть приблизительно та же. Только отек и гематома меньше, ввиду чего работать специалисту становится чуть проще. Больше обзор, соответственно, лучше результат.
• Плановые проводят уже после полного восстановления, не менее 6 месяцев. Операции восстанавливают эстетику и дыхательную функцию.

Хорошим эффектом после операции, в рамках консервативной терапии отличаются физиопроцедуры. Они снимают отек, воспаление, ускоряют заживление ран.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Все случаи травм этого участка скелета заканчиваются полным выздоровлением. При условии, конечно, если пациент соблюдает все рекомендации оториноларинголога, проходит реабилитацию после проведенного лечения. Некоторое время придется:

• исключить физическую нагрузку;
• принимать все назначенные лекарственные средства;
• не принимать ванну, не ходить в баню и сауны, дабы не распаривать тело (гигиена только путем душа и то в течение пары минут);
• сон на спине;
• достаточная, богатая белком, кальцием и витамином Д пища.

Профилактика заключается в исключении травм, всеми доступными для этого способами. Безопасные игры, использование средств защиты и автокресел, отказ от травмоопасных развлечений. Эндогенные факторы риска устранить не получится, но можно контролировать течение хронических заболеваний.