Перелом ключицы у ребенка

Причины перелома ключицы у детей  

Практически 90% от всех повреждений прочной структуры у пациентов младшего возраста – это травмы. Что неудивительно, детям по возрасту положено быть активными. Они бегают, прыгают, играют, лазят по деревьям, катаются на самокате, велосипеде. Каждый из моментов сопровождается многочисленными механическими воздействиями: ушибы, ссадины, гематомы и переломы.

Оставшийся процент составляют патологические переломы. Среди причин выделяют:

• генетические аномалии, снижающие прочность костной ткани;
• системные заболевания, проявляющиеся себя ее хрупкостью;
• выраженный недостаток витамина Д, кальция;
• остеопения;
• остеопороз;
• новообразования прочной ткани;
• остеомиелит.

Последняя группа – перелом ключицы во время родов у ребенка.  По статистике, 10-15 случаев на 1000 новорожденных. Крупный плод, узкий таз, дистоция плечиков, любые аномалии родовой деятельности заставляют врачей применить ручное пособие. Помочь младенцу появиться на свет. Результатом такого вмешательства в естественный процесс бывает, что становится перелом.

Факторы риска

Иногда, при идентичном механизме травмы, у одних деток риск перелома может быть более высок, чем у других.

Предрасполагающими факторами могут стать:

• дефицит или избыток массы тела;
• гиповитаминоз;
• недостаток физической активности;
• травмоопасные виды спорта;
• подростковый возраст, за счет быстрого роста;
• хронические заболевания, прямо или косвенно затрагивающие опорно-двигательный аппарат.

Патогенез

Учитывая, что большую часть перелома ключицы у ребенка составляют именно травматические повреждения, в патогенезе стоит остановить внимание именно на этой форме раскола.

Патогенетических варианта два:

1. Падение на вытянутую руку – самая частая причина. Ребенок теряет равновесие, спотыкается. Пытаясь защитить грудную клетку и голову, рефлекторно выставляет руку вперед. Кинетическая энергия передается через всю конечность, от низа до верха, затем на плечевой сустав. Со стороны одноименной кости и лопатки сжимает ключицу, раскалывая ее на части.
2. Прямые удары в надплечье Этот вид патологии встречается реже. По самой сердцевине еще нужно попасть, чтобы добиться именно ее перелома. Тем не менее случается. Драка, попадание мячом, дорожно-транспортные аварии, попадание под завал.

Обратите внимание!

Знание механизма раскола важно для прогнозирования тяжести процесса. Непрямые травмы, как правило, несложные. Осколки, лежат ровно или вообще задета только надкостница, а сама трубчатая ткань цела. О прямых воздействиях такого сказать нельзя. Зная механизм, врач понимает, что, вероятно, разлом будет непростым: смещение, осколки. Резко возрастает вероятность повреждений нервов, сосудов и близлежащих мышц.

Классификация

Основная классификация болезни описана в общепринятой в здравоохранении системе: МКБ-10. Международной классификации болезней 10 пересмотра. Болезнь кодируется шифром S42.0. Включены в него расколы всех трех сегментов: акромиального и грудинного конца, тела.

Но эта систематизация не единственная.

Разделяют перелом ключицы у детей по типу повреждения:

• открытые (есть увечье на коже, выступает из него фрагмент ключицы);
• закрытые переломы ключицы у ребенка (целостность не нарушена).

В зависимости от расположения костных фрагментов:

• со смещением;
• без смещения.

Систематизация на основе площади размозжения:

• полные (кость раздроблена);
• поднадкостничные (по типу «зеленой ветки». Надкостница теряет свою целостность, в то время как сама структура остается незатронутой).

Разделение по виду раскола:

• простые (2 фрагмента);
• косые (есть промежуточный отломок);
• оскольчатые (много мелких элементов).

В зависимости от вовлечения сустава, повреждения случаются:

• внесуставные;
• неполные внутрисуставные;
• полные внутрисуставные.

Если говорить о статистике, патология – одна из самых распространенных. В клинических рекомендациях упоминается от 5 до 15%. Причем большая часть приходится на возраст до 7 лет. По локализации тело составляет 75-85%, акромиальная треть 10-20%. И практически ничего не остается на грудинный отдел. Такие травмы в детстве практически не встречаются.

Симптомы перелома ключицы у ребенка

Клиника любых травматических повреждений однотипна. Ключица не исключение. Есть относительные признаки перелома, которые есть при любом механическом воздействии, будь то ссадина, гематома или ушиб, и таковые абсолютные, когда сомневаться в патологии уже не приходится.

Относительные признаки перелома ключицы у ребенка:

1. Боль. Возникает в первые же секунды после воздействия. Острая, очень сильная. Но стихает. В течение минут 10 постепенно ослабевает. Характер сменяется на ноющий, пульсирующий. Пациент постарше точно показывает точку, где дискомфорт максимальный.  При попытке активных движений интенсивность резко нарастает.
2. Ограничение движений. На самом деле, обычно человек не пытается пошевелить плечевым поясом. Наоборот, прижимает согнутую в локте руку к груди, чтобы даже случайно не спровоцировать изменение положения, а тем самым и усиление дискомфорта.
3. Отек и гематома. Для появления этих признаков достаточно пары минут. Сперва кожа краснеет, затем появляется синева. Отек, за счет нарушения целостности стенки сосудов, быстро нарастает. Случается, что распространяется далеко за пределы участка перелома: на грудную стенку, плечо.

Абсолютные признаки есть далеко не у каждого ребенка. Свидетельствуют они о немалых повреждениях, со значимым смещением отломков. Но костно-мышечная система у малышей гораздо мягче, чем у взрослых. Откуда и вывод, что больше встречаются сложные многооскольчатые переломы ключицы у подростков, а следовательно, и достоверные симптомы, когда система уже практически сформирована.

Среди таких выделяют:

1. Деформацию конечности. И врач, и сам пациент видит, что рука, лопатка, весь плечевой пояс висят в неестественном положении.
2. Крепитация. Малейшее движение вызывает резкий хруст в пораженном сегменте. Он означает треск осколков относительно друг друга.
3. Патологическую подвижность. Отломленные друг от друга фрагменты непрочные. Как будто кость шатается.
4. Рана на коже. Бывает повреждение, как увечье, ссадина. Оно лишь поверхностное, опасности не представляет. Сложнее будет с тем, когда в участок нарушения целостности выступает кость. Вот здесь уже для качественного сращения придётся постараться, пройти немалое лечение.

Часто встречающиеся в детском возрасте поднадкостничные переломы столь активно себя не проявляют. Боль, отек, гематома есть, но они не столь выраженные, не доставляют ребенку особого беспокойства. Ввиду чего обращение к специалистам нередко откладывается. В острый момент родители раздробление кости пропускают, выявляется оно позже, когда родитель понимает, что ушиб не проходит, все же посещает травматолога.

Осложнения

Осложнений относительно немного. Причина: все та же уникальность опорно-двигательного аппарата в «малышковом» возрасте. Уже по мере взросления, когда хрящевая ткань сменяется на костную, вероятность проблем повышается.

Последствия перелома ключицы у ребенка:

• Повреждение сосудов (подключичные и надключичные артерии, вены, нервные окончания плечевого сплетения). В острый период это чревато массивным кровотечением. Отдаленные последствия: нарушения иннервации.
• Деформация кости. При значимом смещении отломков идеального сопоставления добиться практически невозможно. Изменение анатомического положения остается, а значит, возможны нарушения функции.
• Внутрисуставные травмы чреваты образованием ложных суставов, контрактур. Ограничение движений не может не сказаться на дальнейшей жизни пациента.
• Открытые раны могут повлечь за собой инфицирование. Микробное обсеменение кожи лечится относительно легко. Достаточно антибиотика и перевязок. Сложнее с остеомиелитом – состоянием, вовлекающим в инфекционный процесс кость. Здесь и терапия затянется, и осложнений не избежать.  
• Повреждение плевры. Острый фрагмент нарушает целостность оболочки легкого. Степень выраженности дыхательных нарушений будет определять сила сдавления респираторного органа.

Перелом ключицы к сложным травмам вряд ли можно отнести. Но несвоевременное обращение к врачу, невыполнение рекомендаций могут оставить значимый след на дальнейшей активной жизни пациента.

Диагностика перелома ключицы у детей

Сложности выявление острого повреждения не составляет. Достаточно обратиться к профильному специалисту. Ждать не стоит, нужно как можно быстрее показаться врачу. Лучше перестраховаться, чем потом бороться с осложнениями. В критической ситуации, например, при наличии открытой раны, потере сознания, нужно вызвать скорую помощь.

Диагностика перелома ключицы у ребенка начинается с изучения жалоб. Также обстоятельства травмы важны для прогнозирования степени повреждения. Завершается беседа изучением анамнеза жизни: хронические заболевания, факторы риска помогают планировать лечение.

Далее врач проведет осмотр, оценит отек, гиперемию, деформацию и крепитацию, если таковые есть. Рука согнута в вынужденном положении, ребенок старается сохранять неподвижность – однозначно есть повод продолжить диагностический поиск.

Для выявления костной аномалии чаще применяется рентгенография. На снимке травматолог точно видит, сломана ключица у ребенка или нет, на основании результата с уверенностью назначает лечение.

Лечение перелома ключицы у детей

Для сращения фрагментов скелета применяются две техники: консервативная и хирургическая. Первая из перечисленных показана при простых, неосложненных переломах. Вторая сопоставляет сложные, многооскольчатые повреждения. Проводится только в условиях стационара при условии достаточной квалификации специалиста.

Консервативная тактика предусматривает фиксацию, гипс при переломе ключицы у ребенка: кольца Дельбе (иммобилизируют плечевой пояс с обеих сторон, соединяются сзади) и повязка Дезо (рука сгибается в локте под углом 90 градусов, фиксируется к туловищу). Оба изделия достаточно неудобные, сложны в применении. Но 2-3 недели придется их носить, снимать нельзя даже на ночь. Это нужно для образования прочной костной мозоли. Травматолог через 14-21 день делает контрольный снимок, проверяет интенсивность сращения. Исчерченность в месте раскола – хороший признак, начинается реабилитация. Линия перелома четкая – изделие придется носить дальше.

Промежуточное звено между консервативной и хирургической техникой занимает закрытая репозиция. Больше применяется у младенцев, детей младшего возраста. Плотные кости таким способом не составить   Врач руками соединяет отломки в единое целое. Затем фиксирует травму с помощью повязки.

Хирургия применяется в сложных клинических ситуациях. Показания к инвазивному вмешательству:

• разница между фрагментами больше 2 см;
• оскольчатые раздробления;
• есть риск повреждения сосудисто-нервных пучков;
• профессиональная необходимость (пациент занимается спортом. Не может быть ни малейшей патологии функциональности).

Доктор делает разрез в области ключицы, спицами, пластинами, винтами и стержнями устанавливает фрагменты в правильное положение. Костная мозоль будет постепенно формироваться.

Основываясь на наших наблюдениях, после снятия тяжёлой и неудобной иммобилизации больной спешит вернуться к обычной жизни. Активничает, в привычном ритме нагружать руку, стремится поскорее вернуться к спортивным занятиям.

Но делать этого, к сожалению, нельзя. Костная мозоль очень слабая. К моменту снятия повязки она только начинает формироваться, и любое сильное неосторожное движение снова приведет к перелому. Другими словами, нагрузку надо наращивать постепенно. Пациент посещает врача по лечебной физкультуре, та показывает упражнения для самостоятельного домашнего выполнения. Сначала легкие, неинтенсивные, затем по нарастающей. За 2-3 недели, при соблюдении правил, без угрозы для костной мозоли, функция полностью восстанавливается.  

Копанев Вадим ИвановичТравматолог

Прогноз и профилактика

Прогноз плохим не назовешь. Все, за редким исключением, случаи проходят для маленького пациента бесследно. При условии соблюдений рекомендаций врача функция в полном объеме сохраняется, ограничений для дальнейшей жизни нет.

Профилактика травматизма в возрасте до 18 лет – один из самых актуальных и обсуждаемых среди врачей вопросов. Специалисты делают большой упор на обеспечение ребёнку безопасного детства, всеми доступными для этого способами. А именно:

• правильное, достаточное питание;
• ежедневная нагрузка на опорно-двигательный аппарат;
• обучение правилам безопасности во время активных занятий;
• использование средств защиты, в том числе автокресел;
• контроль, наблюдение, терапия сопутствующих патологий;
• правильный выбор способа родоразрешения;
• ограничение занятий травмоопасными видами спорта.