Остеомиелит у ребенка

Причины остеомиелита у детей  

Причина воспаления кости у детей исключительно инфекционная. В 8 случаев из 10 в посеве из очага поражения обнаруживается золотистый стафилококк – самый частый паразит условно-патогенной флоры. Оставшиеся 20% от общего числа составляют стрептококки, кишечная и синегнойная палочки, пневмококки, клебсиеллы. Совсем редко, но выделяют грибковую флору. Не больше 1%, но она есть. Встречается у крайне ослабленных детей, с множеством хронических заболеваний, иммунодефицитом. Все перечисленные микроорганизмы, несмотря на разную природу, относятся к неспецифической инфекции. То есть, возникают из условно-патогенной флоры, с которой защитные силы знают, как бороться. Отсюда вывод, что такие поражения относительно неплохо поддаются лечению.

Гораздо тяжелее справляться со специфической инфекцией. Затронуть элемент опорно-двигательный аппарат может бледная трепонема, возбудитель сифилиса, палочка Коха, источник туберкулеза, бактерии рода Brucella, источник бруцеллеза. Справляться с ними уже сложнее. Лечение будет длительным, резко повышается вероятность осложнений и хронизации инфекции. 

Основываясь на наших наблюдениях, бывают ситуации, когда в очаге поражения инфекционного агента не обнаруживается. Но вся клиника и даже инструментальные обследования говорят в пользу воспаления кости. В этом случае стоит поискать небактериальный процесс, хронический мультифокальный остеомиелит. 

Природа его уже не зависит от жизнедеятельности бактерий. Характер поражения аутоиммунный. Однако клиника идентична инфекционному процессу. Те же боли в скелете, напряжение и отек мягких тканей, ограничение амплитуды движений при вовлечении сустава. Общая интоксикация беспокоит отнюдь не всегда. 

Антибиотикам, в отличие от других бактериальных процессов, мультифокальный процесс не поддается. Течение сразу хроническое, с множеством обострений. Нельзя исключить полное излечение. По крайней мере, подобные случаи в медицине описаны. 

Копанев Вадим ИвановичТравматолог

Факторы риска

Риск развития остеомиелита у ребенка обусловливают состояния, которые ослабляют общие защитные силы организма, дают инфекции свободно распространяться. Наиболее вероятные провокаторы в детском возрасте: 

• системные хронические заболевания;
• нелеченые острые инфекции; 
• часто рецидивирующие ОРВИ; 
• сахарный диабет;
• применение иммуносупрессивной терапии; 
• онкологические заболевания; 
• переохлаждение; 
• частые стрессы; 
• недоношенность; 
• травмоопасные виды спорта; 
• несоблюдение техники безопасности, бытовые травмы. 

Патогенез остеомиелита у детей

Механизм развития детского остеомиелита стоит начать описывать с того, как вообще патогенный микроорганизм оказывается в кости. Варианта его проникновения всего два: эндогенный и экзогенный. 

Эндогенный, в происхождении от древнегреческого «endon», внутренний. То есть то, что развивается внутри самого организма. Из источника инфекции патогены заносятся в кость гематогенно, через пронизывающие ее кровеносные сосуды, развивают патологический процесс. Примеры подобного поражения: 

• остеомиелит у новорожденных как следствие внутриутробного заражения (инфекции беременной женщины, проникающие к плоду);
• наличие в организме очагов хронической инфекции;
• системные заболевания с проникновением патогенов в общий кровоток (пневмония, туберкулез, сифилис, сепсис). 

Вторую группу причин, почему инфекция оказывается в скелете, составляют экзогенные триггеры. 

Первостепенно стоит упомянуть контактный путь, когда патогены проникают из рядом расположенных воспалительных очагов. А именно:

• инфекции мягких тканей (пиодермия, абсцесс, фурункул, карбункул, флегмона);
• инфицированные травматические повреждения кожи; 
• «нечистые» послеоперационные раны;
• стоматологические патологии: кариес, пульпит, периодонтит распространяются на верхнюю и нижнюю челюсти (такой процесс называют одонтогенным);
• это же вовлечение характерно для патологий ЛОР-органов (синусит, тонзиллит). 

Реже у детей встречаются открытые переломы. Механизм инфицирования понятен. Оскольчатый фрагмент контактирует с абсолютно нестерильной окружающей средой. Патогены попадают на выступающую из кожи часть, оседают, провоцируют воспаление. 

Практически та же история с хирургическими вмешательствами на костно-мышечной системе. Правила асептики, антисептики, конечно, тщательно соблюдаются, но при длительных операциях вероятность остеомиелита у детей сильно возрастает. 

В зависимости от того, как инфекция проникает в опорно-двигательный аппарат, патогенез дальнейшей реакции будет отличаться. Гематогенная форма прогрессирует изнутри кнаружи. Сперва затрагивает костномозговой канал, затем по гаверсовым и фолькмановским каналам распространяется на надкостницу, отслаивает ее. При дальнейшем прогрессировании гной выходит за пределы плотных тканей, растекается под кожей с формированием абсцессов и флегмон. 

Экзогенный путь, наоборот, идет снаружи кнутри. Сначала воспаляется надкостница, затем вовлекается сама кость и только в завершении костномозговой канал. 

В обоих случаях исходом становится выраженный воспалительный процесс по всей поверхности анатомического сегмента. Питание нарушается, пораженный участок подвергается некрозу. Системно все токсины, иммунологические аспекты выбрасываются в кровоток, провоцируют явную общую интоксикацию. 

Обратите внимание!

Для каждого возраста есть свои особенности остеомиелита у детей. Обусловлены они разным снабжением скелета. До 2 лет преобладает эпифизарная система. То есть большая часть сосудов питает концевые отделы трубчатых элементов. После 24 месяцев усиленно развивается метафизарная сетка. Кровоток сильнее в части между диафизом (телом) и эпифизом. Каждая из циркуляций обособлена друг от друга. Есть только небольшие участки соединения, анастомозы. По окончании окостенения зоны роста сеть становится общей. 

В отношении остеомиелита такая анатомия означает, что до 2 лет поражение затрагивает преимущественно метафиз. По мере взросления пациента, с развитием метафизарного кровообращения, вовлекает эпифиз. 

Классификация остеомиелита у детей  

В практической ортопедии используют разделение патологического процесса по причине его возникновения и течению. 

В зависимости от этиологического фактора различают:

• специфический;
• неспецифический. 

По пути проникновения в очаг: 

• эндогенный (он же гематогенный);
• экзогенный (посттравматический, контактный, огнестрельный, послеоперационный). 

Виды остеомиелита у детей по разнице клинического течения:

• острый; 
• первично-хронический (вариант атипичного процесса: Гарре, Оллье, Броди); 
• хронический (результат перенесенного острого процесса неспецифической этиологии). 

Некоторые авторы выделяют еще антибиотическое поражение (развивается на фоне больших дозировок антибиотиков) и пострадиационный процесс (воздействие ионизирующего излучения). 

Симптомы остеомиелита у детей  

Течения болезни, как было описано в классификации, есть два: острое и хроническое. В первом случае симптоматика явно выражена. Во втором варианте стерта, периоды ремиссии чередуются с обострениями. 

Острая форма остеомиелита у детей практически однотипна. Есть местная симптоматика и системная реакция. Однако вариантов, как эти проявления сочетаются, довольно много. 

Типы гематогенного процесса:

1. Локальная. Самая простая из всех возможных. Начинается патология остро. Без малейших предшественников, травмы ребенок ощущает боль в конечности. И так по интенсивности сильная, но и нарастает при малейшем движении, ввиду чего человек предпочитает оставаться неподвижным. Что важно, никаких местных признаков в начале заболевания нет. Ни отека, ни гиперемии. Ввиду чего заподозрить болезнь сложно. Появляются изменения уже в запущенной стадии, когда помощь нужна немедленно. Системно температура до 39, беспокоят проявления интоксикации. Однако состояние, скорее, надо назвать удовлетворительным.  
2. Септико-пиемическая форма. К сожалению, встречается гораздо чаще, очень опасна. Начинается она бурно, с температуры 39-40, сдвигов всех возможных метаболических процессов. Общая интоксикация достигает критических ситуаций: ребенок бредит, находится в состоянии эйфории или бьется в судорогах. За пару дней отказывают жизненно важные органы. При этом местных явлений сразу нет. Появляются и развиваются они позднее, в течение 2 суток. На ноге выраженный отек, резкая боль, гиперемия и напряжение кожи, локальная температура повышена. Если вовлекается в процесс сустав, к остальным проявлениям добавится контрактура. 
3. Адинамическая. Этот вариант течения встречается крайне редко. Что в целом очень хорошо. Патология дебютирует с молниеносного сепсиса, полиорганной недостаточности. Давление падает, почки отказывают, нарастают менингеальные симптомы. Местных симптомов остеомиелита пациент может и не дождаться. 

Экзогенное инфицирование кости протекает легче. В области раны, перелома или повреждения мягких тканей кожа краснеет и отекает, появляется гнойное отделяемое. Одновременно нарастает общая интоксикация. Но признаки не настолько выражены, как при гематогенном заражении. Пациент легче переносит болезнь, меньше риск ее осложнений. 

Нередкий вариант течения болезни – хронический. Под кожей формируется свищ, который периодически обостряется, затем снова на неопределённый период уходит в то ремиссию. Проявления не яркие. На коже появляется участок гиперемии и отека, из него выходит гной. Самочувствие на этот период нарушается, но не критично. После выхода некротических масс общая интоксикация разрешается. 

Осложнения остеомиелита у детей

Сказать, что последствия остеомиелита у детей грозные было бы слишком мягко. Болезнь развивается быстро. Температура критическая, боль в ноге невыносима. Родитель не успевает опомниться, как ребенок уже оказывается в тяжелом состоянии в отделении реанимации. Врачи начинают бороться за то, чтобы сохранить кость, и вовсе спасти жизнь. 

Так, из осложнений патологии выделяют:

Хронизация процесса. Причинами последствия могут стать: поздняя диагностика, раннее прекращение курса лечения или низкая защита организма в сочетании с высокой активностью патогена. Болезнь приобретает хроническое течение с периодами ремиссии и обострения. 

• Распространение гноя по окружающим тканям. Формируются абсцессы или флегмоны, подлежащие срочному хирургическому лечению. 
• Патологические переломы. Кость в месте воспаления, если и остается сохранной, то сильно ослабевает. Даже обычная ходьба может превратиться в нарушение целостности. 
• Нарушение роста характерно при поражении эпифизеолизов. 
• Контрактуры, ограничение подвижности и деформация возникают при вовлечении сустава.  
• Ампутация конечности и, как следствие, инвалидизация ребенка. Если ни один из методов лечения не помогает, врачу ничего не остается, кроме как удалить поврежденную структуру. 
• Отсевы во внутренние органы: легкие, печень, сердце с формированием уже в них значимых для жизни патологических изменений. 
• Сепсис. Когда микроорганизмы в большом количестве попадают в кровоток, поражение затрагивает все органы и ткани. Заканчивается полиорганной недостаточностью.

При отсутствии своевременной терапии остеомиелита у ребенка возможен летальный исход. 

Диагностика остеомиелита у ребенка

Острый остеомиелит в диагностике промедления не терпит. Слишком быстро процесс прогрессирует. От первых изменений до распространенной формы проходит всего-то пару дней, а значит, обратиться к травматологу-ортопеду нужно как можно раньше. С хроническим течением проще. Достаточно планового посещения. 

Начинается диагностический поиск с беседы. Врач спрашивает о жалобах, собирает анамнез заболевания. Проводит осмотр. В первые дни изменения кожи и мягких тканей можно и не увидеть, но сильный болевой синдром в кости в сочетании с общей интоксикацией дает основание заподозрить воспаление. 

Диагноз пока предварительный, нужно его исключить или подтвердить. Делается это с помощью лабораторных и инструментальных исследований. В числе таковых: 

• Анализы: общий и биохимический анализ, газы крови, коагулограмма. 
• Забор биологического материала из раны, свища. Изучение составляющих субстрат микроорганизмов, их чувствительность к антибиотикам. 
• Рентгенологическая диагностика. Сама по себе на ранних стадиях неинформативна. Изменения на снимках видны только спустя пару недель. Но методика применяется абсолютно во всех случаях для возможности дифференциальной диагностики (переломы, туберкулез, сифилис). 
• УЗИ. Собственно  скелет исследование не видит. Но позволяет обнаружить воспалительные изменения надкостницы. Диагностировать патологию мягких тканей. 
• МРТ. Согласно клиническим рекомендациям, именно это исследование считается золотым стандартом диагностики остеомиелита у детей. С первых дней позволяет детально рассмотреть пораженный участок, систематизировать его по всем возможным критериям. И, главное, понять, как лечить болезнь. 
• Хронический миелит требует фистулографии. Врач вводит контрастное вещество непосредственно в свищ. На серии снимков смотрит, как оно проходит. Выполняется это исследование, как правило, интраоперационно. 

В сомнительных случаях, если и эти методики не позволяют поставить диагноз, врачи прибегают к биопсии костной ткани. Забор участка материала и его исследование позволяет безошибочно поставить диагноз. Понять, как бороться с проблемой. 

Лечение остеомиелита у детей

Лечение гнойного поражения комплексное. Проводится исключительно в стационаре. Так, врач сможет круглосуточно наблюдать за пациентом, при малейших изменениях немедленно принять меры, изменить тактику лечения. 

Консервативная терапия включает в себя:

• Массивную антибактериальную терапию. Сначала применяются препараты широкого спектра действия, затем сменяются на таковые по результатам посева. Срок назначения не менее 2-3 недель. Даже после стихания острого процесса курс продолжается. Цель: не допустить рецидива, минимизировать риск хронизации процесса. 
• Дезинтоксикационная терапия применяется для купирования системного ответа на инфекцию. Это препараты плазмы, коллоиды, углеводные растворы, белки. Вливание проводится с расчетом на массу тела ребенка, под контролем метаболических процессов. 
• Симптоматическое воздействие. Снижение температуры тела противовоспалительными препаратами. Тщательное обезболивание анальгетиками. Применяются медикаменты для поддержания функции внутренних органов. 
• Экстракорпоральная детоксикация. Если курс инфузионной терапии не справляется с купированием общей интоксикации, общее состояние ребенка ухудшается, врач назначает плазмаферез, гемосорбцию. Биологическая жидкость проходит через особые, задерживающие крупные молекулы фильтры. Поступает обратно в организм уже очищенной. 

Консервативное лечение без хирургического вмешательства практически неэффективно. Поэтому каждый случай воспаления кости сочетается с операцией. Варианты вмешательства:

• Остеоперфорация. Врач особым инструментом проходит кость. Делает в ней отверстия, ликвидируя внутрикостную гипертензию. В последующие дни промывает полость растворами антисептиков, ферментами, антибиотиками. 
• Секвестрэктомия. Операция применяется при хроническом течении. Травматолог иссекает ходы, некротические ткани, секвестры. Оставляет участок для последующего промывного дренирования. Болезнь постепенно разрешается. 
• Артротомия показана при гнойном артрите. Специалист также вскрывает полость, аспирирует и в последующем вымывает растворами гной.
• Вскрытие абсцессов, флегмоны понадобится при прорыве гноя в мягкие ткани. Если в первом случае одного линейного разреза будет достаточно, то во втором придется сделать несколько лампасных таковых для тщательного дренирования. 

Решение вопроса об иммобилизации врач в каждом случае принимает индивидуально. С одной стороны, отсутствие нагрузки позволяет кости быстрее зажить, восстановить структуру. С другой позиции, движения улучшают кровообращение в мышцах, что также важно для регенерации. Поэтому накладывать гипс или нет, травматолог может сказать, только зная конкретную клиническую ситуацию. 

Последний этап лечения болезни проводится после стихания всех воспалительных процессов. Потребуется реабилитация после остеомиелита. Заключается восстановление в применении следующих методик:

• Лечебная физкультура. Нужна для разработки мышц, стимуляции силы в конечностях. 
• Физиотерапия. Улучшает кровообращение, питание тканей. Тем самым способствует регенерации. 
• Препараты кальция помогают достичь прочности костной ткани. 
• Периодические осмотры ортопеда – это возможность оценить динамику изменений. 

После достижения стойкой ремиссии нередко врачи прибегают к сложным реконструктивным вмешательствам, позволяющим максимально восстановить анатомию и функцию конечности. План лечения ортопеды подбирают исходя из остаточного нарушения. 

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятным назвать трудно. Слишком высока вероятность осложнений, инвалидизации пациента. Единственное, что может помочь добиться полного выздоровления без ограничения функций – моментальное обращение к специалисту, начало лечения. 

Особой профилактики не существует. Все, что могут сделать родители – это позаботиться о здоровье своего ребенка. А именно:

• своевременно лечить острые и хронические инфекции; 
• всеми возможными способами предотвратить травматические повреждения; 
• контролировать течение системных хронических заболеваний; 
• принимать витаминные комплексы или обеспечить рацион достаточным количеством важных микроэлементов;
• профилактика остеомиелита после травм заключается в своевременном их лечении, даже если это всего лишь ссадина.