Остеопороз у детей

Причины детского остеопороза и предрасполагающие факторы

Принято полагать, что остеопороз – болезнь взрослых людей. Отчасти это действительно так. Сложно найти пожилого человека, у которого хоть отчасти не будет признаков возрастного изменения скелета. Почему же патологический процесс затрагивает младших пациентов и даже новорожденных?

Причины остеопороза у детей разделяют на две группы: первичные и вторичные.

В группу первичных входят генетические нарушения. У ребенка изначально заложена мутация в геноме, которая мешает костям правильно развиваться. Изучен и описан по молекулярному дефициту 21 вид несовершенного остеогенеза. Выделены в эту же форму синдром Марфана, Элерса-Данлоса, «псевдоглиома», гомоцистинурия и лизинурия.

Следующая разновидность первичного звена – ювенильный остеопороз. Этиология нарушения, несмотря на все имеющиеся данные, не изучена. Патологию считают идиопатической. Но течение легче, чем у генетических мутаций. К завершению пубертатного возраста болезнь проходит сама по себе. Максимум – это остаются незначительные изменения.

Вторичных первопричин патологического процесса гораздо больше:

• Эндокринные (болезни желез внешней и внутренней секреции). Сахарный диабет, недостаток или избыток соматотропина, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, Тернера, Клайнфельтера и многие другие).
• Онкология системы крови у детей (гемофилия, лейкоз).
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, дерматомиозит, артрит).
• Патологии ЦНС (миодистрофия Дюшенна, детский церебральный паралич, синдром Ретта).
• Заболевания органов брюшной полости (печени, кишечника).
• Поражение почек.
• Иммунодефицитные состояния.
• Анорексия психогенной этиологии.
• Применение лекарственных препаратов (перечень очень большой: кортикостероиды, гепарин, медикаменты для химиотерапии).

Если причины делят на первичные и вторичные, то факторы риска имеет смысл разделить по возрасту.

Триггеры у новорожденных:

• недоношенность;
• низкая масса тела при появлении на свет;
• вредные привычки матери во время беременности;
• родовые травмы;
• гипоксия во время естественного родоразрешения.

У младших пациентов:

• недостаток витамина Д;
• искусственное вскармливание ненадлежащего качества;
• особенности питания в семье ненадлежащего качества.  

Риск остеопороза у подростков повышают:

• зависимость от психоактивных веществ;
• употребление в больших количествах кофеина;
• низкая двигательная активность;
• физическая нагрузка, не соответствующая возрасту и возможностям пациента;
• несбалансированный рацион.

Патогенез

Опорно-двигательный аппарат человека состоит из трех основных компонентов: органический матрикс (коллаген и его производные), фосфат кальция и клетки (остеобласты, остеокласты, остеоциты). В норме организм сам поддерживает правильную концентрацию, активность каждого из перечисленных звеньев. Без участия человека регулирует все происходящие в костной ткани метаболические процессы. Так, по мере достижения подросткового возраста тело накапливает до 85% пика прочной массы, которая и будет расходоваться на протяжении всей дальнейшей жизни пациента.

Критично изменяется ситуация под действием причин и триггеров. Большую роль отводят недостатку кальция: мало поступает, сильно расходуется, влияют на метаболизм системные процессы. Процесс роста и формирования скелета нарушается. Остеокласты, которые отвечают за резорбцию, быстро рассасывают сформированный элемент. А вот заново остеобласты восстановить его не успевают. Для этого нужно куда больше времени. Таким образом, разница в преобладании одного над другим нарушает физиологический гомеостаз. Способствует развитию детского остеопороза.

Классификация  

Систематизация только одна, и она описана выше. Болезнь по причине своего развития бывает первичная и вторичная. Обязательно указывается форма в диагнозе. С шифром по МКБ-10 звучит это примерно так: «М81.5 Идиопатический ювенильный остеопороз».

Симптомы остеопороза у детей  

Первоначально очевидных проявлений заболевания нет. Изменение метаболизма длительное время протекает вообще без симптомов. Ни сам маленький пациент, ни родители об имеющемся нарушении даже не знают. Клиника появляется уже позже, по мере значимой резорбции.

Ребенок ощущает хронический болевой синдром. Локализуется он в области позвоночника, крупных суставов. Не слишком интенсивный, но есть. Усиливается при физической активности. Трудно долго стоять, сидеть в одном положении. Естественно, качество жизни ограничивается.

Второй вариант клиники более явный. Дебютирует остеопороз в детском возрасте с перелома. Казалось бы, травма незначительная, кость должна выдержать, но при обращении к врачу, выполнении рентгенографии оказывается, что она разломана на части. Пациент проходит лечение, носит гипс, выздоравливает. К сожалению, ненадолго. Дети активные, новая незначительная травма приводит к серьезному перелому. Уже заподозрив неладное, для ответа на вопрос, почему остеоциты не выдерживают механической нагрузки, травматолог направляет на исследование, где и обнаруживается аномалия.  

Осложнения ювенильного остеопороза

Снижение плотности кости у детей влечет за собой патологические переломы.

Затрагивает остеопороз преимущественно позвонки. Поражения опоры спины лечить сложно. Зачастую такие травмы становятся компрессионными, то есть один позвонок сдавливает другой, и развести их обратно становится практически невозможно. К операциям прибегают нечасто, а значит, прилегание остаётся. Клинически в месте травмы появляется постоянная боль, возникают проблемы с дыханием.

Не лучше история с переломами нижних конечностей. Ломается большеберцовая и малоберцовая кость, прочное бедро. Расколы в терапии также непростые, особенно если говорить о сложных, многооскольчатых. Чревато укорочением одной ноги и всеми из этого вытекающими последствиями. Искривление позвоночного столба, изменение осанки ведут к неврологическим проблемам и нарушению работы внутренних органов.

Отдельно стоит упомянуть психологическую составляющую. Ребенок знает о своей болезни, понимает, что любое падение может закончиться переломом. Ввиду чего максимально ограничивает активность. Естественно, это сказывается на психоэмоциональном состоянии: сложно заводить друзей, общаться со сверстниками на равных. До депрессивных эпизодов недалеко.

Обратите внимание!

Надо сказать, сложные переломы у детей – это вообще редкость. Прочная ткань у пациентов до 15-16 лет гибкая, эластичная. Хорошо защищает ее прочная надкостница. Чтобы произошел раскол, механическая сила должна быть очень немаленькой. Если таковой не было, а травматолог на снимке видит раздробление, да еще и с осколками, острыми краями, сразу возникает подозрение относительно остеопороза у детей.

Диагностика остеопороза у детей

Диагностика снижения прочности скелета начинается с внимания родителя к деталям. Важно не пропустить жалобы на хроническую боль, не списать ее на усталость. Не связать очередные травмы с физиологией роста. Понять, что остеопороз – это удел не только пожилых людей, но и младших пациентов. С этим вовремя обратится к специалисту и пройти обследование.  

Первично для консультации можно пригласить детского врача на дом. Доктор оценит состояние малыша и направит к профильному специалисту. Далее ребенком будет  заниматься травматолог-ортопед.

В ходе диагностического поиска врач подробно спрашивает о жалобах, уточняет каждую мелочь: когда появились, как прогрессировали, что изменилось с течением времени, сколько прошло с появления первых признаков. Тщательно собирает анамнез жизни. На этом этапе доктор пытается понять, в чем триггер, что послужило причиной возникшей симптоматики.  

Дальше дело за лабораторными тестами. Проводятся они абсолютно всем пациентами с подозрением на аномалию скелета. Включают в себя изучение концентрации:

• кальция (общий Ca, ионизированный Ca, суточная экскреция  во время мочеиспускания), фосфора, магния;
• щелочной фосфатазы;
• витамина Д;
• общего билирубина;
• печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• показателей почечного обмена (мочевина, креатинин);
• гормонов (щитовидной железы, половых гормонов).

Последний этап выявления остеопороза у детей – инструментальное обследование. Стандартная рентгенография отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Особенно если изменения не сильно выражены, ввиду чего в рутинной практике вариантом выбора не является.

Предпочтение специалисты отдают ДХА – двойной рентгеновской абсорбциометрии. Всех плюсов методики не счесть: неинвазивна, безопасна, при этом не обладает высокой лучевой нагрузкой. Отличается высокой чувствительностью, видит уменьшение даже на 1-5%. Что позволяет применять диагностический тест у пациентов любого возраста.

Для большей части пациентов достаточно исследование поясничного отдела позвоночника. Можно просвечивать весь скелет за исключением черепа (методика total body less head). Альтернатива при невозможности рентгенографии перечисленных образований – бедренная и лучевая кости.

В заключении врач оценивает следующие величины: площадь исследуемой области, содержание костного матрикса и минеральная плотность. Видит композиционный состав прочной структуры: соотношение жирового, мышечного и минерального фрагментов. Все полученные результаты рентгенолог  соотносит по Z-критерию. Сравнивает полученные значения со средними для данного возраста и пола показателями. Результат меньше двух означает высокий риск патологии.

В клинических рекомендациях отдельно подчеркнуто, что, несмотря на все преимущества ДХА, выставить диагноз только на основании его результатов, нельзя. Прописаны критерии, когда врач вправе заподозрить патологический процесс, назначить лечение. Для удобства выделено таких всего два.  

Первый заключается в наличии компрессионных переломов позвоночника, одном или сразу нескольких. С учетом, что приложенная энергия не равнозначна силе повреждения. Показатели минеральной плотности при этом вторичны, могут быть не учтены.

Второй критерий как раз основывается на данных ДХА. Значение по Z-score менее 2. Но принимается в диагностике он только в сочетании с анамнезом. Два повреждения длинных трубчатых костей до 10 лет или три до 19 лет.

Наше исследование показало, что, только сопоставив перечисленные данные, доктор сможет решить, выставлять диагноз «детский остеопороз» или нет.

Копанев Вадим ИвановичТравматолог

Лечение остеопороза у ребенка

Терапия комплексная, одними лекарствами не обойдется. Родителям придется изменить образ жизни пациента, пересмотреть питание, активность. Совместными с врачом усилиями достичь ремиссии, сохранить здоровье опорно-двигательной системы.

Цели лечения понятны и просты:

1. Замедление прогрессирования патологии, прекращение уменьшения костной массы. В идеале, достижение ее прироста.
2. Предотвращение патологических переломов.
3. Нормализация метаболизма прочной ткани.
4. Купирование болевого синдрома.
5. Сохранение качества жизни пациента.

Применяются для достижения поставленных задач медикаментозные и немедикаментозные способы коррекции.

Основу первой из перечисленных составляют препараты кальция и витамина Д. Назначаются препараты с каждой из субстанций по отдельности или в их сочетании. Возможны комбинированные средства с дополнительными микроэлементами в составе. Врач измеряет вес пациента, спрашивает о возрасте, изучает концентрацию в периферической крови. Собрав всю информацию, выбирает оптимальную форму назначения (таблетки, порошок, жевательные пластинки), рассчитывает дозировку. К слову, она должна быть куда выше физиологической.

Спорным моментом остается назначение бисфосфонатов. У взрослых людей эта группа является базисом в лечении расстройства, у детей же мнение о возможности применения разнится. Но эффект нельзя недооценить. Медикаменты блокируют активность остеокластов, тем самым предотвращают резорбцию прочных структур. Активность остеобластов при этом остается высокой. Темп прироста сильно возрастает над скоростью разрушения. Патологический процесс уходит в ремиссию.

Учитывая неоднозначные мнения, принято решение назначать подобную фармтерапию только в средней тяжелой и тяжелой формах. Ожидаемая польза куда выше риска возможных нежелательных реакций.

Немедикаментозная терапия остеопороза у детей важна не меньше. Включает она в себя:

• правильное сбалансированное питание с достаточным количеством кальция, витамина Д;
• физическую активность (не слишком интенсивную, но и немалую);
• поддержание массы тела в пределах нормальных значений;
• создание обстановки, окружения с минимальным риском травматизации.

И последний аспект лечения остеопороза у детей – борьба с его проявлениями. Хронический дискомфорт снимается нестероидными противовоспалительными средствами. Не на постоянной основе, но по мере необходимости могут применяться. Неосложненные переломы лечатся гипсовыми лонгетами. При значимых, выраженных смещениях потребуется восстановление целостности оперативным путем. В арсенале травматологов металлические конструкции, штифты, гвозди и прочие приспособления.

Прогноз и профилактика

Прогноз неоднозначный. При абсолютно всех стараниях вовремя диагностировать болезнь сложно. Дает она о себе знать не сразу, а когда прочность ткани уже значительно уменьшена и восстановить правильную структуру становится сложно. Суть терапии тогда уже сменяется не на полное устранение процесса, а на прекращение его прогрессирования.

Принимая во внимание, что практически весь запас плотности закладывается в младшем возрасте, профилактика болезней скелета у пациентов до совершеннолетия крайне важна. Заключается она в абсолютно простых правилах:

• правильное питание;
• применение витаминных комплексов в осенне-зимний период;
• своевременное лечение хронических заболеваний;
• тщательное наблюдение у гинеколога во время беременности;
• отказ от психоактивных веществ;
• обращение к специалистам при первых признаках патологии.