Перелом лодыжки у детей

Причины и предрасполагающие факторы перелома лодыжки у детей 

Главная причина нарушения целостности костей лодыжки – подворачивание стопы внутрь или кнаружи. Случаев, при которых травма может произойти очень много. Ребенок бегает и на неровной поверхности неправильно ставит ногу, играет в футбол, катается на коньках, девочки-подростки учатся ходить на высоких каблуках. Увеличивается частота травм зимой ввиду гололеда. Крайне опасны прыжки с высоты. Неудачное движение большей силы, чем щиколотка может выдержать, и раскол кости обеспечен. 

Способствуют разрушению на несколько частей следующие факторы: 

• аномалии костно-мышечной системы; 
• занятия активными видами спорта;
• травмоопасные игры, развлечения; 
• избыток массы тела, ожирение; 
• недостаточное питание; 
• гиповитаминоз;
• недостаток кальция в организме; 
• сопутствующие нарушения обмена веществ; 
• ранее перенесенные травмы этой же анатомической области. 

По статистике, больше встречается данный вид травмы у мальчиков. Средний возраст пациента составляет приблизительно 10 лет. 

Патогенез 

Механизм развития переломов лодыжки у детей надо начать с описания того, что вообще из себя представляет анатомическая область. 

Итак, лодыжка (щиколотка) – это часть голеностопного сустава, образованная мыщелками (выступами) большеберцовой и малоберцовой кости. Первая структура носит название медиальной, то есть располагается кнутри к ноге, вторая – латеральная, снаружи от нее. Вместе они примыкают к таранной кости. 

Но твердая ткань двигаться не может. Она выполняет только функцию опоры. Соединяются плотные структуры между собой при помощи активной части костно-мышечной системы, с помощью связок. Снаружи – латеральный, кнутри – медиальный связочный комплекс, спереди – передний дистальный межберцовый синдесмоз, сзади – задний, соответственно. Каждая из перечисленных анатомических структур определяет стабильность сочленения, возможность вращения конечности, стопы в разных направлениях. 

Теперь ближе к травме. В любой момент своей активной жизни ребенок подворачивает ногу. Мышцы, связки кнутри или снаружи напрягаются. Если это относительно небольшое воздействие, есть шанс ограничиться растяжением активных сочленений. В обратной ситуации, когда интенсивность явно выражена, кость разламывается на части. 

Основываясь на наших наблюдениях, какую травму принесет ребенку то или иное механическое воздействие, во многом определяет его возраст. 

У младших пациентов есть первое: зоны роста – участки неокостеневшей хрящевой ткани, отвечающие за удлинение конечности, и второе: удерживающие сустав связки. Физисы непрочные. При большой физической силе они быстро ломаются, раскалываются на части. Связки же, наоборот, отличаются прочностью. То есть то, что приведет к растяжению мышц у подростков, у малышей выльется в перелом. Но с возрастом ситуация изменяется. Особенно опасен в вопросе травм лодыжек подростковый период. Переломы у таких пациентов называют переходными. Пациент быстро растет в длину, прочная ткань не успевает насытиться кальцием, окрепнуть. Плюс зоны роста начинают закрываться. Вероятность раздробления как результат механического воздействия возрастает. 

Копанев Вадим ИвановичТравматолог

Классификация  

У детей перелом этого сегмента конечности крайне отличается от такового у людей старшего возраста. Поэтому и классификация у младших пациентов своя. 

Наиболее широко в практической медицине применяется систематизация Салтера-Харриса. Разделяет она повреждения по уровню их возникновения: 

• Эпифизеолиз – разрушается непосредственно зона роста, без вовлечения собственно эпифиза. 
• Метаэпифизеолиз – перелом метафиза – участка между эпифизом (где зона роста) и длинной частью (диафизом). 
• Перелом эпифиза – разрушается зона роста, заходит повреждение на эпифиз. 
• Метаэпифизарный – раскол проходит одновременно по метафизу и эпифизу. Зона роста вовлечена в патологический процесс. 
• Вколоченный с повреждением зоны роста. Хрящевая ткань разрушается, фрагменты вклиниваются друг в друга. Такие повреждения возникают крайне редко, не более чем 1% случаев от всех случаев. Но они сложные, формируются от крайне сильного воздействия, прогноз по сравнению с остальными формами не столь благоприятный. 

Активно используется систематизация Dias-Tachdjian. Разделяет она болезнь по механизму травмирующего фактора. В частности, выделяют:

• Супинационно-инверсионные повреждения. Возникают на фоне чрезмерного вращения конечности кнутри. По предыдущей классификации первый или третий тип. 
• Супинационно-плантарные. Сочетается супинация, подворот стопы кнутри и плантарное сгибание, носок максимально вниз. Результат травмы – раскол по второму типу. 
• Пронационно-эверсионные. Стопа подворачивается кнаружи при сильном внешнем на нее воздействии: падения, ДТП. Разламывается на части медиальная и латеральная лодыжка, разрывается сочленение между берцовыми костями. 
• Супинационно-эверсионные. Подошва смещается кнутри, а стопа относительно голени ротируется кнаружи. Перелом нестабильный. Ломается наружная и внутренняя лодыжки. Возможен подвывих стопы. 
• Смешанный механизм. Сочетает в себе несколько из перечисленных механизмов. 

По количеству вовлеченных в травму анатомических структур:

• однолодыжечные; 
• двухлодыжечные; 
• трехлодыжечные (с вовлечением края большеберцовой кости). 

В зависимости от осложнений:

• осложненные; 
• неосложненные. 

По повреждению кожи:

• открытый (рана сообщается с внешней средой); 
• закрытый (повреждения кожи нет).

Классификация по смещению отломков: 

• без смещения; 
• со смещением, соответственно. 

Симптомы перелома лодыжки у ребенка  

Несмотря на все особенности перелома лодыжки у ребенка, симптомы болезни у всех одинаковые. Явные, сильные, заставляют родителей бросить все дела и бежать к специалисту. 

Беспокоить маленького пациента будут следующие клинические проявления: 

1. Боль. Дает о себе знать сразу же после повреждения. Выражена крайне сильно. Не проходит с течением времени и даже мало уменьшается по интенсивности. 
2. Отек. Сразу виден только в месте повреждения. Если сравнить одну ногу со второй, изменения будут явно заметны. Но за пару часов распространяется по всему голеностопу. Зачастую переходит даже на голень. 
3. Гематома. По аналогии с отеком, сначала в одном участке, затем распространяется. Выглядит как тёмно-фиолетовое пятно под кожей. Естественно, болезненно при пальпации. 
4. Нарушение функции. Опора на ногу невозможна. Конечность так сильно болит, что об осевой нагрузке, переносе веса тела не может быть и речи.  
5. Деформация конечности. Видна, когда перелом сочетается с вывихом, подвывихом. Или в тех случаях, если есть смещение костных фрагментов. Нормальная анатомия изменяется. Врач и без снимка говорит о сложности травмы. 
6. Патологическая подвижность. Это проявление перелома лодыжки у детей определяется далеко не всегда. И, что важно, не нужно насильно проверять, есть оно или нет. При нестабильном повреждении высока вероятность того, что сустав будет двигаться в нефизиологическом направлении. Когда раскол стабильный, фрагменты стоят хорошо, новый объем не виден. 
7. Рана на коже. Встречается крайне редко, только при открытых повреждениях. Из глубины мышц, фасций в этом случае у ребенка торчит кость. 

Осложнения  

Главная опасность переломов лодыжки в детском возрасте заключается в том, что раскол может проходить по зоне роста. При тяжёлом исходном состоянии или неправильно проведенном лечении таковая слишком быстро закрывается. Конечность просто не успевает дорасти до нужного размера. В последующем это проявит себя нарушением функции, укорочением и деформацией ноги. Лечить такие последствия крайне сложно. 

Остальные осложнения также добавят родителям проблем. Но по течению они не столь опасны. Лучше поддаются терапии. Так, среди неблагоприятных реакций выделяют: 

• формирование ложного сустава; 
• контрактуры сочленения; 
• артроз после тяжёлой травмы; 
• хронический болевой синдром:
• атрофия мышц; 
• тромбоз вен голени.  

Не допустить всего этого, как и при любом другом заболевании, поможет своевременное обращение к врачу, следование всем рекомендациям специалиста. 

Диагностика перелома лодыжки у детей  

Если у родителей есть хоть малейшее подозрение на то, что ребенок сломал лодыжку,  нужно безотлагательно вызвать скорую помощь или самостоятельно отвезти в травмпункт. 

Начнется диагностический поиск с изучения жалоб, характера травмы. В подробностях ребенку придется рассказать об обстоятельствах подворота ноги. Спросит врач о сопутствующих хронических болезнях, аллергических реакциях и прочих нарушениях работы организма, о которых следовало бы знать. 

Далее физикальное обследование. В ходе осмотра специалист увидит отек, гематому. Пальпация помогает оценить крепитацию отломков, смещение, патологическую подвижность. Функция обычно ограничена. Ни пассивные, ни активные движения невозможны. 

Золотой стандарт в диагностике перелома лодыжки у ребенка – рентгенография. Снимка будет два. Один в прямой проекции, второй в боковой. Оба помогают точно определить вид перелома, какие кости задействованы. Выбрать оптимальный план лечения. При недостаточной информативности применяются компьютерная, магнитно-резонансная томография, УЗИ сухожилий. 

Обратите внимание!

Не всем пациентам с травмой голеностопа назначают снимок. В практической медицине направляют на лучевое исследование  согласно Оттавским критериям. Показаниями к рентгенографии являются: невозможность сделать больше четырех шагов, боль в области ладьевидной кости, одной из лодыжек, основания пятой плюсневой кости. При обнаружении хоть одного из перечисленных проявлений инструментальные тесты обязательны. 

Лечение перелома лодыжки у детей  

Лечение преимущественно консервативное. Врач на амбулаторном этапе проводит фиксацию травмированного  участка, рассказывает о правилах терапии, отпускает маленького пациента домой. Гораздо реже требуется хирургическое лечение. Операция проводится в условиях стационара. 

Консервативная тактика основывается на иммобилизации. Наиболее часто применяются гипсовые повязки. Если перелом стабильный, достаточно наложить до верхней трети голени. Нестабильный, после закрытой репозиции, должен захватывать коленный сустав. Врач фиксирует изделие, с рекомендациями отпускает пациента. Но ненадолго. Через 5-7 дней повторный рентген-контроль, уже через гипс. Нужно будет исключить вторичное смещение отломков. Если все хорошо, дальше носить иммобилизацию. Следить, чтобы не разбалтывалась, не сдавливала ногу, не появилось ощущение ползания мурашек, онемение. Так, в течение ближайших 3-6 недель. По прошествии времени очередной снимок. В случае консолидации травматолог направляет на реабилитацию: лечебная физкультура по индивидуальной программе, физиотерапия, мануальные техники. При отсутствии костной мозоли придется дальше носить гипс. 

Это самый благоприятный и простой способ лечения перелома лодыжки у подростка или малыша. Но, к сожалению, применяется он только при неосложненных повреждениях. Когда фрагменты стоят ровно, стабильно, перелом закрытый. Тогда высокий шанс, что консолидация будет неплохой. 

Во всех остальных случаях потребуется оперативное лечение. По возможности специалисты применяют закрытую репозицию. Сопоставляют отломки пальпаторно, через кожу. Фиксируют гипсом. Более сложные повреждения требуют открытых техник. Операция выбора – металлоостеосинтез. В качестве вспомогательных элементов применяются спицы Киршнера, винты, хороший результат показали методики по Веберу. Хирургическое вмешательство проводится так, чтобы обойти зону роста, не дать ей преждевременно закрыться. При этом сопоставить отломки для успешной консолидации, предотвращения осложнений заживления. 

Дополняет оба направления терапии перелома лодыжки у детей медикаментозная поддержка. Активно применяются препараты кальция для лучшей консолидации. С этой же целью нужно обеспечить человека нужной дозировкой витамина Д. С болевым синдромом справляются нестероидные противовоспалительные препараты. Антибиотики назначаются однократно, до операции, для исключения риска инфекционных осложнений. 

Прогноз и профилактика

Детская анатомия костно-мышечной системы сама себя защищает от травм, ввиду чего большинство переломов относительно простые. Они хорошо поддаются лечению, за пару недель-месяцев заканчиваются полным выздоровлением. По крайней мере, если родители соблюдают все правила и рекомендации врача, не пропускают осмотры. 

Профилактика важна. Детский возраст сам по себе фактор риска травматических повреждений. Поэтому задача родителя заключается в том, чтобы сделать активности безопасными, следить за гармоничным развитием ребенка. Что касается переломов лодыжки у подростков, детей помладше, это: 

• ограничение опасных видов спорта; 
• применение фиксаторов голеностопного сустава, стопы;
• разъяснение правил безопасного поведения; 
• выбор удобной обуви; 
• укрепление мышц и связок стопы; 
• осторожность при ходьбе, особенно в гололед; 
• применение препарата кальция, витамина Д; 
• поддержание массы тела в пределах референтных значений.