Гемофилия

Причины гемофилии

Путь наследования – Х-сцепленный рецессивный. Х-хромосома является одной из двух половых (вторая – Y). Она определяет женский пол, особенности развития организма и наследование признаков. Поэтому болезнь может передаваться лишь от матери и только ее сыновьям. Сама женщина лишь носитель патологического гена. Принципы наследования:

• если отец здоров, то вероятность мальчика родиться больным составляет 50%;
• когда болен мужчина, а мать здорова, сын патологию не унаследует, а дочь будет носителем дефектного гена.

Из всех случаев болезни на долю спорадических мутаций приходится немногим более 30%. Наследственной предрасположенности нет, происходят случайные изменения генов. Но они будут впоследствии передаваться новым поколениям.

Приобретенную гемофилию относят к тяжелым коагулопатиям, гипокоагуляционным нарушениям плазменного гемостаза. Ее механизм развития преимущественно аутоиммунный. Выработка факторов свертывания сохраняется. Но иммунная система начинает воспринимать их как чужеродные, опасные для организма вещества. То есть подлежащие немедленному уничтожению. Чем может быть вызвана подобная реакция собственного иммунитета:

• аутоиммунными патологиями (ревматоидный артрит, красная волчанка и другие);
• злокачественными опухолевыми процессами;
• беременностью, родами;
• длительной терапией иммуномодуляторами, антибиотиками-пенициллинами, психотропами.

По мнению разных авторов 7-21% случаев заболевания составляют формы, возникшие в послеродовом периоде. Предположительно такое развитие событий связано с сенсибилизацией организма женщины фетальным фактором VIII во время родоразрешения. Послеродовая патология характеризуется тяжелыми кровотечениями. Требуется экстренная медицинская помощь.

Это интересно!

Главный текст раввинистического иудаизма («Вавилонский талмуд») – письменный источник, в котором впервые упоминается такая форма нарушения свертываемости крови. Об опасной болезни знали еще 15 веков назад. В тексте упомянут иудейский мальчик, которому было отказано в обрезании. Дело в том, что после этого обряда умерло несколько его старших братьев. Погибли и двоюродные по материнской линии. Так что, связь болезни с наследственностью заподозрили очень давно.

Факторы риска

Безусловно, основными факторами высокого риска врожденной гемофилии являются неблагополучный в этом отношении семейный анамнез и мужской пол. Что касается приобретенного варианта, то имеются различные интеркуррентные заболевания и состояния, которые могут ему поспособствовать:

• гепатиты B и C;
• миастения;
• неспецифический язвенный колит;
• псориаз;
• пузырчатка;
• анемия;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• бронхиальная астма.

Еще один фактор риска – индивидуальная непереносимость ряда лекарств. Ответной реакцией организма на них и становится неадекватный иммунный ответ. Помимо упомянутых выше, он бывает вызван сульфаниламидами, фенитоинами, тиоксантинами, препаратами с хлорамфениколом и метилдопы сесквигидратом. Относительно опасна в этом плане вакцина БЦЖ.

Патогенез гемофилии

Систему свертывания крови кратко называют гемостазом. Ее правильная работа обеспечивается двумя компонентами:

• тромбоцитами;
• особыми белками плазмы – факторами свертывания.

При повреждении сосуда сначала образуется тромб. Им «запечатывается» отверстие в стенке. Формирование тромба – зона ответственности тромбоцитов. Но прочностью он не отличается, нуждается в укреплении. Теперь работают факторы свертывания. Активировавшись, белки запускают цепь сложных биохимических реакций, конечным продуктом которых становится фибрин. Он закрепляет тромб. Только после того как ткани восстановятся, произойдет его рассасывание.

У больных гемофилией тромб образуется. Однако быстро разрушается из-за отсутствия фактора роста. Без прочной фибриновой сетки открывается кровотечение.

Классификация, виды гемофилии

Авторами первой систематизации учтен вид фактора, недостаток которого есть в организме. Выделяют три основных вида заболевания:

1.  Классическая гемофилия (А). Диагностируется у 85 из 100 больных. Характеризуется нехваткой FVIII, который также называется антигемофильным глобулином. Без него не образуется тромбокиназа с должной активностью.
2. Гемофилия B. Выявляется у 13 пациентов из 100. У них критически мало FIX. Эта плазменная составляющая тромбопластина, как и в случае с классической формой, нужна для перехода неактивного протромбина в активный тромбин.
3. Гемофилия C. Самый редкий вариант, на долю которого приходится не более 2% случаев. В организме плохо обстоят дела с FXI. А этот фактор является предшественником тромбопластина.

Остальные виды обнаруживаются редко, примерно у 5 из 1000 больных. К ним относят:

• парагемофилию с дефицитом FV;
• гипопроконвертинемию с недостаточностью FVII;
• дефект Стюарта-Прауэра с нехваткой FX.

Уровень фактора свертываемости напрямую определяет тяжесть клиники болезни и выраженность наружных и внутренних кровотечений. Это и легло в основу одной из классификаций. В гематологии выделяют 3 степени тяжести:

• Легкая. Уровень фактора выше 5%. Для формы характерны редкие и неинтенсивные кровотечения. Дебютирует обычно во время обучения в школе. У взрослых – в постоперационном периоде или в связи с полученными травмами.
• Умеренная (среднетяжелая). Уровень фактора выше 1%, но менее 5%. Впервые обнаруживается обычно у дошкольников. Нередки и более поздние случаи диагностики. Геморрагический синдром при гемофилии выражен умеренно. Случаются кровоизлияния в полость суставов, ткани мышц. Кровь появляется в моче (гематурия). Форма периодически обостряется – 2-3 раза ежегодно.
• Высокая (тяжелая). Уровень фактора не превышает 1%. Ранний детский возраст – время появления первых симптомов геморрагии. Типичны частые посттравматические и спонтанные внутрисуставные/внутримышечные кровоизлияния. Кровь скапливается и во внутренних органах. Нередко начальные проявления определяются в первые несколько дней после рождения. Устанавливается ограниченное скопление крови между костями черепа и надкостницей, в области пуповины. Иногда форма диагностируется по интенсивному кровотечению в период прорезывания первого зуба. То есть в возрасте около 6–8 месяцев.

При выборе терапевтической стратегии врач обязательно ориентируется на обе классификации.

Симптомы гемофилии

Характер и выраженность клиники вариабельны. Одни больные страдают тяжело. У других же симптомы возникают редко и быстро исчезают. Чаще всего наблюдаются такие проявления гемофилии:

• для образования гематомы достаточно небольшого ушиба;
• суставы болезненны из-за кровоизлияний (гемартроз);
• без всякой причины возникают носовые кровотечения;
• микротравмирование почек вызывает гематурию;
• сгустки крови в мышцах способны повреждать нервные окончания, расстраивая передачу нервных импульсов, провоцируя парезы и даже параличи;
• если кровь изливается в головной мозг, то на это указывает появление головной боли, тошноты, сонливости, обморока;
• кровоточат десна;
• накопление крови в желудочно-кишечном тракте приводит к падению давления, черной окраске стула (мелена), кровавой рвоте.

Женщины-носители иногда также страдают от симптомов. Правда, легких. Менструации у них часто обильны, длятся дольше нормы.

Основываясь на наших наблюдениях, у большинства пациентов есть серьезные проблемы с зубами и деснами. Частота кариозных поражений среди них очень высока. Причина подобного признака гемофилии двойственна. Во-первых, «виновато» само заболевание. Из-за системной декальцинации значительно расстраивается фосфорно-кальциевый обмен в твердых зубных тканях.

Во-вторых, нужно учитывать ситуационно-деонтологические обстоятельства. Уход за полостью рта затруднен вследствие кровоточивости. Обычная зубная щетка оставляет после себя невидимые глазу ранки. А в микроскопических кровяных сгустках активно размножаются болезнетворные бактерии. Чтобы вылечить кариес у пациентов со столь тяжелой коагулопатией, стоматологические манипуляции требуют особенной аккуратности.

Вахрушева Марина ВасильевнаГематолог

Осложнения гемофилии

Без должного лечения неблагоприятные последствия ждать себя не заставляют. Что относят в гематологии к наиболее распространенным осложнениям:

1. Железодефицитная анемия. Из-за кровотечений снижается содержание в организме гемоглобина. Наблюдается хронический дефицит кислорода. Возникают слабость и сонливость, ухудшаются умственная работоспособность и физическая выносливость.
2. Разрушение суставов. Как правило, сначала происходят повреждения хрящей, а затем и других структур крупных костных сочленений. Развивается артрит и/или деформирующий остеоартроз. Патологии сопровождают сильные боли, ограничение объема движений, отеки.
3. Обструкция дыхательных путей. Возникает, когда в зеве и носоглотке скапливается кровь. Для устранения удушья может потребоваться экстренная трахеостомия.

Попадание крови в брюшную полость и забрюшинное пространство влечет за собой сепсис. То есть, ее инфицирование. Состояние жизнеугрожающее. 

Обратите внимание!

Около 40-45 лет назад у большинства пациентов с этой коагулопатией обнаруживали сопутствующие ВИЧ, гепатит B или C. К заражению приводил не образ жизни, а лечение. Точнее – вливание инфицированных концентратов факторов или плазмы. Сейчас используются эффективные вирусные инактиваторы. Поэтому процедуры абсолютно безопасны.

Диагностика гемофилии

Комплексное обследование проходит в стенах медицинского центра. На дому может быть выставлен только предварительный диагноз. Основанием служат результаты физикального осмотра. Информативны гематомы, множественные кровоизлияния в кожу. А также деформированные, отечные, горячие на ощупь суставы, тугоподвижность. Подсказкой становиться и наличие болезни у старших родственников. Продолжается обследование уже в клинике.

В первую очередь проводят лабораторную диагностику, достаточную для всестороннего изучения периферической крови. Начинается она со скрининговой коагулограммы с определением таких показателей:

• концентрации фибриногена;
• тромбинового, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• количества тромбоцитов в крови микроскопией окрашенного мазка;
• времени кровотечения.

У больных гемофилией увеличивается АЧТВ и дольше нормы длится тромбообразование. На втором этапе лабораторного обследования изучается плазменный гемостаз. Цель анализов – установить, насколько активны его факторы. Если есть нарушения, определяется соответствующий ингибитор. А для исключения приобретенной формы патологии может выполняться молекулярногенетическое тестирование. Обобщив полученные данные, гематолог выставляет окончательный диагноз, если выявлены 2 из 3-х критериев:

• нет приобретенной коагулопатии;
• активность ферментом снижена вдвое и больше;
• есть мутация гена.

Методы инструментальной визуализации позволяют выяснить локализацию кровотечений/кровоизлияний. А также оценить тяжесть геморрагических осложнений. Наиболее информативны результаты следующих исследований:

• эзофагогастродуоденоскопии;
• ультразвукового сканирования суставов, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ почек с мочевыводящими путями;
• рентгенографии суставов;
• магнитно-резонансной томографии суставов, МРТ мягких тканей;
• церебральной магнитно-резонансной томографии;
• компьютерной томографии органов грудной клетки, КТ головного мозга.

При необходимости к обследованию пациента привлекаются другие специалисты. К примеру, травматолог-ортопед, уролог, невролог, стоматолог и т. д.

Лечение гемофилии

Пациентов с кровотечениями госпитализируют в обязательном порядке. Им необходим круглосуточный контроль. Включая аппаратный. В остальных случаях терапия проходит в амбулаторном формате.

В основе современной концепции лечения лежит предупреждение кровотечений. Ключевой аспект – пожизненная заместительная терапия средствами, содержащими фактор свертывания. Согласно клиническим рекомендациям, при определении режима дозирования должны учитываться вид и степень тяжести болезни. Имеет значение и тип кровотечений.

Заместительная терапия представляет собой фармакологическую профилактику осложнений. Как правило, она необходима только при болезни высокой степени тяжести. Дважды или трижды в неделю пациентам вводят концентрированные растворы с антигемофильным компонентом. Развившийся геморрагический синдром требует уже его трансфузию. Также практикуется использование:

• свежезамороженной плазмы;
• эритроцитарной массы;
• кровоостанавливающих средств (гемостатиков).

Незначительные наружные кровотечения можно останавливать следующим образом:

• использовать гемостатическую губку;
• наложить давящую повязку;
• применить для обработки раневой поверхности тромбин.

Пациентам рекомендовано диетическое питание. В рационе должны быть продукты, богатые жиро- и водорастворимыми витаминами, фосфором и кальцием.

Прогноз при гемофилии и профилактика

Каким будет исход, зависит от тяжести болезни. Заместительная терапия позволяет вести активный образ жизни с некоторыми ограничениями. Но ее необходимо своевременно корректировать. Иначе произойдет изоиммунизация. В организме начинают производиться антитела, не дающие вводимым факторам реализовать свои биохимические свойства.

Первичные превентивные не разработаны. Вторичная профилактика гемофилии направлена на исключение обстоятельств, в которых высок риск открытия кровотечения. Что советуют гематологи:

• не допускать приема ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств (замедляется тромбоцитарная функция);
• регулярно ухаживать за полостью рта, чтобы избежать стоматологического хирургического вмешательства;
• принимать лекарства перорально или использовать в форме внутривенных инъекций, отказавшись от внутримышечных уколов (остаются синяки);
• привиться от гепатитов A и B;
• согласно графику посещать курирующего врача в формате диспансерного наблюдения.

Одна из профилактических мер со стороны медиков — выявление членов семьи, которые являются носителями болезни. Им предлагается генетическая консультация.