Тромбофилия

Причины тромбофилии

Патологию вызывают как хромосомные «поломки», так и приобретенные в течение жизни заболевания. Что относят к генетическим причинам:

• Лейденовская мутация. Изменения в факторе свертывания V приводят к потере его восприимчивости активированного протеина С. Это вещество из группы природных антикоагулянтов. Подобная нечувствительность проявляется в слишком активном и длительном тромбоформировании.
• Носительство мутации F2:G20210A. Генная аномалия связана с чрезмерной активностью протромбина. Так называется прокоагулянт, без которого свертывание невозможно. Но когда его количество в кровеносном русле превышает норму, тромбообразование протекает излишне интенсивно.
• Нехватка протеинов С/S. Вещества с антикоагулянтной активностью. Если в организме их недостаточно либо они неспособны выполнять свои функции, то происходит неконтролируемое формирование кровяных сгустков.
• Повышенное содержание гомоцистеина (гипергомоцистеинемия). Генетические дефекты наследуются, кодируются MTHFR. При излишке этой серосодержащей аминокислоты не заставляют себя ждать поражения эндотелиальных сосудистых стенок. Страдает вся система гемостаза.
• Недостаточность антитромбина-3. Врожденная форма определена мутациями гена SERPINC1 (приобретенная – преимущественно болезнями печени и почек). Антитромбин-3 является плазменным белком, который ингибирует тромбин и факторы свертывания. На фоне его дефицита появляются тромботические нарушения.

У тромбофилии и приобретенных причин немало. К самым распространенным в клинической практике гематологи относят следующие:

• Антифосфолипидный синдром. Патология аутоиммунная. В ее основе лежит выработка иммунной системой антител для повреждения фосфолипидов, из которых состоят клеточные мембраны. Или необходимых для их синтеза белков. Итогом становится разрушение сосудистого эндотелия и, соответственно, активация свертывающей системы.
• Нефротический синдром. Развивается при поражении почек, протекает с массивной протеинурией и нарушениями белково-липидного обмена. Среди покидающих организм белков есть немало антитромбина-3 и других антикоагулянтов.
• S-гемоглобинопатия (анемия серповидно-клеточная). Выработка эритроцитов полулунной формы чревата сужением сосудов, застойными явлениями и тромбозами.
• Злокачественные опухолевые процессы. Новообразование выделяет в окружающее пространство токсические продукты. Ими повреждается эндотелий, активируются тромбоциты, стимулируется производство веществ-прокоагулянтов. Кровь из-за этого сворачивается быстрее, чем задумано природой.
• Хронические миелопролиферативные болезни. К самым ярким представителям группы относят полицитемию с эссенциальной тромбоцитемией. Пораженный ими костный мозг вырабатывает слишком много форменных элементов, что грозит тромбозом.  
• Болезнь Маркиафавы-Микели. Ее еще называют пароксизмальной ночной гемоглобинурией. По сути, гематологическая патология является внутрисосудистым гемолизом. Точнее – преждевременной гибелью эритроцитов. Высок риск артериальных и венозных тромбозов.
• Тромбоцитопения гепарин-индуцированная. Введение гепаринсодержащих лекарств становится причиной серьезной побочной реакции с аутоиммунной составляющей. Снижается уровень тромбоцитов. В ответ высвобождаются прокоагулянтные агенты, возрастает риск парадоксальных тромбозов.
• Погрешности фармакотерапии. Ряд препаратов, используемых для терапии онкологических заболеваний, увеличивает вероятность патологического тромбообразования. Под их воздействием нарушаются рост сосудов и клеточная пролиферация.

Активируется свертывающая система и на фоне хронического воспаления. Особенно при его инфекционном и аутоиммунном происхождении. Нередко «виноват» курсовой прием эстрогенов или лечение тестостероном.

Факторы риска

Не всегда причина предрасположенности к тромбофилии реализуется на практике. Но столь неблагоприятному развитию событий могут поспособствовать некоторые триггеры. Ее дебют бывает спровоцирован такими факторами:

• возрастом от 65 лет;
• малоподвижным образом жизни;
• курением;
• обезвоживанием;
• хронической сердечной недостаточностью;
• ожирением;
• посттромботическим синдромом;
• варикозной болезнью;
• сахарным диабетом;
• гипертонией, скачками артериального давления;
• дислипидемией;
• повышенным уровнем холестерина.

В этом плане опасна длительная иммобилизация – вынужденная неподвижность вследствие травмы либо тяжелой болезни.

Основываясь на нашем опыте, проявиться наследственности «помогают» длительные перелеты. Описан случай развития тромбоза у 45-летнего мужчины. Причем произошло это буквально на следующие сутки после авиаперелета через Тихий океан. На приеме у врача мужчина жаловался на внезапную одышку, сильное опухание правой нижней конечности.

Проведено обследование. Врачи обнаружили тромб в подколенной вене и легочную эмболию. Информация из семейного анамнеза прямо указывала на неблагополучную наследственность. Тромбозы были и у родителей мужчины. Сестра же умерла, будучи беременной, из-за эмболии легких. Как оказалась, в семье из поколения в поколение передается мутации Лейдена фактора V.

Врожденная тромбофилия дебютировала по нескольким причинам. Во-первых, в салоне самолета приходится долго сидеть. Отсюда венозный застой в ногах. Во-вторых, в результате гипербарического кислородного голодания активизируются факторы свертывания. Для профилактики мы рекомендуем во время перелетов ношение компрессионного трикотажа. Также каждый час нужно пить 100 мл воды и прогуливаться по салону.

Вахрушева Марина ВасильевнаГематолог

Патогенез

Процесс гемокоагуляции в организме человека регулируется тремя важнейшими системами:

• свертывающей, образующей тромб;
• противосвертывающей, препятствующей тромбообразованию;
• фибринолитической, лизирующей (растворяющей) тромб.

Когда системы работают слаженно, сохраняя должное равновесие, то кровь остается жидкой. Аномальной свертываемости не наблюдается. Непосредственно гемостаз обеспечивают взаимодействующие морфофункциональные компоненты:

• стенки кровеносных сосудов (вен, артерий);
• клетки крови (тромбоциты);
• плазменные факторы.

Когда возникает дисбаланс звеньев гемостаза, образуется тромб. Даже если сосудистая стенка не повреждена. В случае наследственных форм основным патогенетическим компонентом являются мутации генов. Тех, в ведении которых находится свертывание крови. Возможны несколько сценариев в зависимости от генетического маркера тромбофилии, его функции:

• чрезмерная активность факторов свертывания;
• повышенная устойчивость факторов свертывания к естественному распаду;
• дефицит компонентов противосвертывающей системы;
• дефекты физиологических антикоагулянтов.

Что касается приобретенной формы, то механизм ее развития зависит от заболевания первопричины. Он может быть гормональным, воспалительным, онкологическим, интоксикационным и т. д.

Классификация тромбофилии

В гематологии отдельно рассматривают следующие разновидности патологического состояния:

1. Гематогенная. Бывает наследственной и приобретенной. Представляет собой нарушение гемостаза, в результате которого формируется гиперкоагуляция. Кровь сворачивается намного активнее, чем это необходимо.
2. Мультигенная. Комбинация полиморфизмов. То есть, нескольких аллелей одного гена. Причем самый редкий из них обнаруживается лишь у 1-5% жителей планеты. По отдельности они совершенно безобидны. Но, собранные вместе, определяют тромбофилическое состояние.
3. Аутоиммунная. Приобретенная тромбофилия. Связана с атаками иммунитета преимущественно на факторы свертывания или мембранные составляющие. Он принимает эти белки за чужеродные вещества, которые нужно уничтожить.
4. Лейденовская мутация. Одна из самых распространенных генетических форм. Мутация гена фактора свертывания V  в виде замены одной аминокислоты на другую – аргинина на глутамин (Arg506Gln).

В основе одной из классификаций лежат особенности механизма развития. Выделяют следующие виды тромбофилии:

• вызванная расстройством реологии крови из-за неправильного соотношения ее компонентов;
• связанная с повышением или, напротив, снижением биосинтеза факторов свертывания.

Первый вид имеет собственную систематизацию в зависимости от причины ухудшения реологии. Исходя из этого, выделяют 3 подвида патологии:

• обусловленный повышением уровня тех или иных форменных элементов, что свойственно для тромбоцитемии, эритроцитоза, полицитемии;
• определенный излишне вязкой плазмой, например, это характерно для криоглобулинемии, макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломы;
• спровоцированный деформацией эритроцитов, что ярко выражено при серповидно-клеточной анемии.

Также систематизируют патологию, ориентируясь на первичность провоцирующего фактора. Различают два типа:

• первичный – генетическая (наследственная) тромбофилия;
• вторичный – любая приобретенная форма.

Некоторые авторы выделяют еще ятрогенный тип. В этом случае предрасположенность к тромбозу вызвана медицинскими манипуляциями. В качестве примера можно привести хирургическое вмешательство.

Симптомы тромбофилии

Локализация тромба и характер изменения им кровотока определяют клинические проявления. Если затронуты глубокие вены, то возникают такие симптомы:

• отек конечности приводит к увеличению ее в размерах;
• пораженная нога или рука болит, особенно если человек двигает ею;
• цвет кожи изменяется, она краснеет или приобретает нездоровую синюшность;
• поверхностные вены хорошо видно под кожей из-за переполнения кровью.

Закупорка тромбом легочной артерии влечет за собой эмболию, которая проявляется следующим образом:

• затрудненным дыханием;
• ощущением боли в груди;
• кашлем;
• учащенным сердцебиением;
• головокружениями;
• потерей сознания.

Нарушение тока крови в сосудах головного мозга приводит к появлению таких признаков тромбофилии:

• интенсивных и длительных головных болей;
• онемения, мышечной слабости, миалгии;
• речевых расстройств;
• судорог;
• двигательной дискоординации;
• спутанности сознания.

Когда кровяной сгусток «застревает» внутри артерии, резко начинает болеть рука либо нога. Кожа бледнеет, становится холодной на ощупь.

Отток и приток крови серьезно расстраиваются и при тромбообразовании в одном из внутренних органов. Наиболее часто абдоминальные поражения характеризуются тошнотой, рвотой, падением давления, острыми болями.

Обратите внимание!

Просматривается возрастная предрасположенность к определенным проявлениям первичной тромбофилии. У детей причина симптомов заключается в недостаточности природных антикоагулянтов. Например, протеина С или S, антитромбина. Подростки страдают от тех же мутаций либо комбинированных форм. Для взрослых наиболее значимы дефекты фактора V-Лейдена или протромбина 20210A, гетерозиготных вариантов.

Осложнения

Свертывание крови – универсальный механизм, определяющий функционирование

всех органов и систем. От его состояния напрямую зависят здоровье и жизнь человека. Если с гемостазом не все в порядке, то возникают различные негативные последствия. Что гематологи относят к самым опасным осложнениям тромбофилии:

• посттромботический синдром;
• острую тромбоэмболию легочной артерии;
• хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию;
• инфаркт миокарда;
• гангрену;
• ишемический инсульт;
• транзиторную ишемическую атаку;
• некроз кишечника;
• перитонит;
• почечную недостаточность.

Тромбоз вен печени грозит синдромом Бадда-Киари с нарушением кровотока и венозным застоем. Без лечения печень увеличивается, снижается ее функциональная активность.

Диагностика тромбофилии

Обнаружить склонность к аномальному тромбообразованию возможно только в амбулаторном формате. При желании пациента первая консультация пройдет на дому. Симптоматика или неспецифична, или ее нет вовсе. Поэтому предварительный диагноз выставляется на основании личной или семейной истории болезней.

Обследование комплексное, но ведущими являются лабораторные методы. Сначала определяют вид и форму патологии. Далее ее подтверждают узкоспециализированными исследованиями. К ним относят генетический анализ на тромбофилию. Объем лабораторной диагностики устанавливает врач. Обязательно определение таких критериев:

• уровня антитромбина-3;
• количественного содержания протеинов С/S;
• специфических антител к фосфолипидам;
• волчаночного антикоагулянта;
• генных мутаций;
• АЧТВ;
• протромбинового индекса;
• тромбинового времени;
• D-димера, образующегося при тромболизисе;
• уровня фибриногена.

Из инструментальных методов чаще назначают допплерографию, в том числе мозговых сосудов, ангиографию, флебографию. Для уточнения деталей проводят КТ, МРТ, рентген.

Лечение тромбофилии

Если наследственная или приобретенная предрасположенность не реализована, лечение пройдет амбулаторно. В случае тромбоза больного госпитализируют в стационар. Здесь он будет оставаться до тех пор, пока не будет устранена угроза его здоровью.

Согласно клиническим рекомендациям, тактика лечения зависит от тяжести тромботического состояния. Есть 2 базовые группы препаратов, которые улучшают реологию крови:

• антикоагулянты, угнетающие свертывание;
• антиагреганты, не дающие тромбоцитам склеиваться друг с другом.

В тяжелых случаях не обходится без плазмафереза – аппаратного очищения крови. Также проводят операции. Например, выполняют тромбэктомию с хирургическим извлечением тромба. Или имплантируют кава-фильтр, чтобы предотвратить миграцию тромба сторону легких.

Прогноз и профилактика тромбофилии

Исход во многом определен степенью риска развития тромботических последствий:

• о тромбофилии высокого риска говорят при обнаружении у пациента протеиновой недостаточности C, S, недостатка антитромбина III либо гомозиготной мутации Лейдена;
• тромбофилию низкого риска диагностируют при гетерозиготных мутациях F5, F2 и полиморфизмах генов фолатного цикла.

В первом случае требуется постоянный медицинский контроль и пожизненная антикоагулянтная терапия. В последнем обычно достаточно регулярного медицинского контроля.

Не допустить появления приобретенных форм поможет исключение факторов-триггеров. Если семейный анамнез неблагополучен, рекомендуется определение генетического риска развития тромбофилии. Исследование расширенное. Будут изучены гены, кодирующие свертывающие факторы, тромбоцитарные рецепторы, фибринолиз, обмен фолатов. При высоком риске назначается медицинская профилактика.