Гемолитическая анемия

Причины гемолитической анемии  

По причине своего развития врачи выделяют два вида гемолитических анемий: наследственные и приобретенные. 

Врожденные формы составляют приблизительно 70% от всех случаев. Еще во время внутриутробного развития нарушается мембрана, активность ферментов, структура гемоглобина. Физиологическая функция переносчиков кислорода становится невозможна. Организм страдает. 

Надо сказать, что каждый уровень изменения считается самостоятельным заболеванием. Имеет свое название. Клиника, диагностика, прогноз и способы лечения врожденных гемолитических анемий будут отличаться. 

Процент приобретенных форм меньше, оставшиеся 30%. Зато причин возникновения таковых, в отличие от наследственных форм, можно насчитать минимум несколько десятков. Среди наиболее частых: аутоиммунное поражение, разрушение эритроцитов под действием внешних факторов и механическое их повреждение. 

Аутоиммунные процессы, способные вызвать вторичную гемолитическую анемию:

• злокачественные болезни системы крови, лимфатических сосудов;
• системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• некоторые инфекционные заболевания (возбудители: малярия, бартонелла, менингококк, пневмококк);
• переливание несовместимой крови. 

Токсическое действие на красные кровяные пластинки представлено:

• отравлением ядами (мышьяк, тяжелые металлы, грибы);
• применением отдельных лекарственных средств (сульфаниламиды, препараты против малярии). 

Механически разрушаются элементы крови в результате следующих болезней:

• крайне интенсивные физические нагрузки;
• ДВС-синдром;
• высокая температура;
• ожоговая болезнь;
• некоторые заболевания печени; 
• васкулиты;
• установленные протезы в сердце, кровеносные сосуды; 
• синдром системного воспалительного ответа;
• злокачественная артериальная гипертензия. 

Факторы риска

Факторы риска для врожденной и вторичной этиологии гемолитической анемии отличаются. В первом случае триггеры воздействуют на будущую маму и через плацентарный барьер попадают к плоду. Во втором варианте поражение затрагивает уже сформированный организм. 

Причины наследственных процессов: 

• близкородственные связи;
• подобные мутации у близких родственников;
• принадлежность к определенной этнической группе (азиаты, негроидная раса);
• перенесенные во время беременности инфекции; 
• применение препаратов без согласования с гинекологом;
• злоупотребление психоактивными веществами; 
• стрессы, нервное истощение матери;
• неблагоприятно протекающая беременность (угрозы выкидыша, гипоксия плода). 

Возможные триггеры вторичного разрушения эритроцитов: 

• иммуносупрессия и, как следствие, подверженность инфекционным заболеваниям;
• самостоятельное применение препаратов без назначения врача;
• неосторожность при контакте с возможными ядами, с огнем;
• отсутствие лечения сопутствующих хронических заболеваний;
• интенсивная, несоизмеримая с физическими возможностями, подобранная физическая нагрузка. 

Патогенез гемолитической анемии 

Эритроцит, красная кровяная клетка – это особый элемент крови, отвечающий за обеспечение тканей кислородом и удалением из них избытка углекислого газа. Образуется структура в костном мозге. Приблизительно 4 месяца живет в периферической крови, выполняет свою функцию. Затем в селезенке и печени разрушается. На смену старому элементу приходит новый. Так обеспечивается постоянная концентрация, баланс между продукцией и деструкцией. 

Механизм развития гемолитической анемии начинается с того, что продолжительность жизни эритроцита сокращается. До 3 или даже 2 недель. После клетка разрушается. В зависимости от того, как это происходит, различают внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. 

Больше встречается внутриклеточный вариант. Клетки иммунной системы, макрофаги, захватывают тельце, доставляют его в селезенку, в меньшей доле, в печень и костный мозг. В любом из перечисленных органов переносчик кислорода разрушается. На месте некогда функционального эритроцита остаются 3 компонента. Первый — аминокислоты для повторного образования новых элементов. Второй – собственно железо, которое захватывает переносчик трансферрин. И третий – свободный билирубин. В патогенезе важен дефицит микроэлемента, анемия, как его результат и обуславливающий желтуху пигмент. Билирубин при распаде выбрасывается в кровоток, здесь его встречают альбумины. Захватывают, переносят в печень. В гепатоцитах неконъюгированный пигмент проходит свой метаболизм, выводится с желчью в двенадцатиперстную кишку. А дальше естественным путем по кишечнику наружу. При внутриклеточном механизме эритроцитов распадается слишком много. Печень не успевает связывать сильно увеличенный в объеме пигмент. Трансферрина не хватает для захвата такого количества высвобожденного железа. Развивается анемия и желтуха. 

Внутрисосудистый патогенез, как понятно из названия, предусматривает распад прямо в кровеносном русле. Из красного кровяного тельца высвобождается свободный гемоглобин. В норме его связывает гаптоглобин, переносит в печень. Но ввиду большого объема от чрезмерного распада белка не хватает. Гемоглобин накапливается, формируя гемоглобинемию. Дальше с током крови он переходит к почкам. Должен фильтроваться клубочками, но концентрация повышена. Способности ренальных элементов недостаточно, развивается гемоглобинурия, увеличение вещества в моче с характерным повреждением почек. Патогенез желтухи и распада билирубина будет идентичен с внутриклеточным вариантом. 

Классификация гемолитических анемий  

Систематизация болезни в клинических рекомендациях упоминается только одна: по причине. Выделяют наследственные и приобретенные формы и их разновидности. 

Врожденные, по характеру изменения эритроцита, делят на следующие группы.

Мембранопатии – изменение мембраны: 

• микросфероцитарная, она же по автору Минковского-Шоффара (клетки шаровидные);
• эллиптоцитарная (напоминают эллипс); 
• акантоцитарная (элементы крови с множественными шипами);
• стомацитарная (щелевидная форма телец). 

Энзимопенические – дефицит определенного фермента: 

• глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы;
• гликолитических катализаторов;
• принимающего участие в метаболизме глутатиона;
• регулирующих обмен нуклеотидов. 

Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная и талассемия). 

Приобретенные формы существуют в следующих вариантах.

Иммунногемолитические: 

• аутоиммунные (реакция антиген-антитело);
• изоиммунные (пример, гемотрансфузия). 

Мембранопатии как результат соматических мутаций: 

• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• шпороклеточная анемия. 

Механическое воздействие: 

• маршевая гемоглобинурия;
• как следствие установки внутрисердечных протезов; 
• микроангиопатическая. 

Токсические – при воздействии лекарства, яда. 

В данную классификацию не входят, но в отдельную группу выделяют идиопатический вариант (приблизительно 50% случаев, этиология неизвестна) и гемолитическую желтуху новорожденных (разбирают и лечат болезнь неонатологи). 

Симптомы гемолитической анемии

Клиническую картину болезни будет определять сразу два момента: форма заболевания и степень его выраженности. Дефект в мембране, даже разный, изменения ферментов или приобретенные формы по симптоматике друг от друга отличаются. Выраженность гемолиза влияет не меньше. Если при небольшом разрушении организм справляется, компенсирует нарушение, то больший распад провоцирует вполне явные жалобы пациента. 

Обобщая все формы, среди признаков гемолитической анемии стоит выделить анемический и желтушный синдром. К первому из перечисленных относят:

• астенические проявления (слабость, усталость, снижение работоспособности);
• сонливость в дневное время;
• головокружения, предобморочные состояния;
• головную боль;
• одышку;
• ощущение усиленного сердцебиения, тахикардия;
• снижение артериального давления;
• возможно повышение температуры тела. 

Желтушный синдром проявляет себя:

• изменением цвета кожи и слизистых (в медицине это называют иктеричность);
• тяжесть, дискомфорт, боль в правом подреберье за счет увеличения печени;
• аналогичные ощущения в левом подреберье на фоне спленомегалии;
• изменение цвета мочи и кала. 

Обратите внимание!

Симптомы у женщин и у мужчин приблизительно одинаковы. Падает концентрация эритроцитов, железа, развивается анемия. Но у слабого пола, как показывает практика, клиника всегда ярче. Обусловлено гендерное различие менструальным циклом. Ежемесячно пациентка дополнительно к основной болезни теряет объем крови. Состояние ухудшается. Женщина обращается к врачам. У мужчин же такого нет. Зачастую они долго игнорируют проблему, редко посещают врача. 

Осложнения гемолитической анемии

Риск осложнений при постоянном и усиленном разрушении эритроцитов исключить невозможно. Причем чем сильнее происходит гемолиз, тем выше риск последствий. Нередко доходят они даже до угрожающих жизни, когда медицинская помощь нужна пациенту буквально сиюминутно. 

Пациенту с гемолитической анемией следует опасаться:

• желчнокаменной болезни со всеми ее последствиями;
• хронической и острой почечной недостаточности;
• острого повреждения печени;
• тяжелой анемии;
• хронической сердечной недостаточности;
• нарушений ритма сердца (аритмия);
• формирования тромбов в крупных сосудах;
• ДВС-синдрома;
• гемолитических кризов;
• гемолитической комы. 

Из неспецифических для болезни осложнений, но важных надо выделить иммуносупрессию. Пациент подвержен острым инфекциям. Патологии протекают тяжелее, выздоровление занимает куда больше времени. Возможна хронизация даже безобидных ОРВИ в виде хронического ринита, тонзиллита и подобных форм. 

Диагностика гемолитических анемий

Если нет осложнений диагностические мероприятия проводятся амбулаторно. Задача врача заключается в том, чтобы установить сам факт повышенного разрушения эритроцитов. Понять интенсивность и причину. На основании всего этого выбрать вариант лечения. 

Обследование начинается с первичной консультации. Врач спрашивает о жалобах, собирает анамнез заболевания и жизни. Проводит осмотр. Отдельное внимание уделяет коже, костно-мышечной системе, пальпации живота на предмет увеличения печени и селезенки. 

Наше исследование показало, что нередко предварительный диагноз можно выставить даже на основании осмотра. Изменения тела для отдельных форм очень специфичны. 

Так, при микросфероцитарной анемии изменяется череп. Называют его башенным. Нос седловидный. Явно выражены аномалии прикуса. Мизинцы короче остальных пальцев. 

Серповидно-клеточная анемия проявляет себя тромбозом сосудов, которые питают сустав и кость. Первой жалобой пациента будет не столько желтуха, сколько боль в элементах костно-мышечной системы. При рентгенографическом исследовании врач определит асептический некроз костей. Конечности вообще гораздо тоньше, чем должны быть в норме.  

Отдельные аутоиммунные процессы сопровождает ощущение холода. Пациент жалуется на зябкость во всем теле, покраснение, посинение пальцев при выходе на улицу в не теплый сезон. Клиника напоминает болезнь Рейно.  

Такие детали есть для каждой формы. Поэтому внимательное физикальное обследование, выяснение всех жалоб поможет предположить нарушение.

Вахрушева Марина ВасильевнаГематолог

Дальнейшее обследование включает в себя изучение, выявление диагностических критериев гемолитической анемии: 

• В общем анализе крови врач обнаруживает снижение гемоглобина, эритроцитов. Количество лейкоцитов, тромбоцитов обычно в норме. Зато много незрелых форм, ретикулоцитов. 
• В общем анализе мочи выявляется гемосидерин, гемоглобин или уробилин. 
• Биохимический анализ крови позволяет рассчитать концентрацию билирубина, оценить активность лактатдегидрогеназы. 
• Лабораторные признаки гемолитической анемии будут обнаруживаться и в мазках периферической крови. Особое внимание врач уделяет форме эритроцитов. Увидев серп, понимает, что анемия серповидноклеточная, окружность – наследственная микросфероцитарная болезнь и другие. 
• Миелограмма – изучение клеточного состава костного мозга выявляет усиленное образование красных кровяных телец. 
• Проба Кумбса применяется для диагностики аутоиммунного механизма. Положительная подтверждает диагноз, отрицательная, соответственно, исключает. 

Для визуализации печени, селезенки обычно достаточно УЗИ органов брюшной полости. Остальные обследования, для выявления причины, врач назначает по показаниям. 

Лечение гемолитической анемии

Лечение болезни – задача сложная. Пациенты с острыми кризами, с осложнениями или высоким их риском госпитализируются. Врач круглосуточно наблюдает за состоянием, меняет тактику, если того требует ситуация. Больные с хроническими формами лечатся амбулаторно. Наблюдаются у гематолога для контроля состояния. 

Наследственные гемолитические анемии можно лечить консервативно и хирургически. Из таблеток обязательно назначение фолиевой кислоты для лучшего усвоения железа и мембраностабилизатора, хорошим эффектом отличается витамин Е. Только дозы гораздо выше физиологических. На фоне медикаментозной терапии гемолиз остается на одном уровне, организм с ним справляется. Функция компенсирована. 

Если эффекта достичь не удается, часто рецидивируют кризы, прогрессируют осложнения, хирург предлагает оперативное вмешательство. Заключается таковое в удалении селезенки. Методика результативна, успех гарантирован практически в 100% случаев. Но операция не является вариантом выбора ввиду высокого риска осложнений для дальнейшей жизни пациента, важности анатомической структуры. 

Со вторичными формами немного проще. Нужно выделить и устранить этиологический фактор. Красный кровяной росток нормализуется. Лечение гемолитической анемии у взрослых аутоиммунного генеза требует назначения глюкокортикостероидов. Токсические формы купируются отменой провокатора, проведением гемодиализа, детоксикации и введением антидотов. Инфекционные болезни не обойдутся без этиотропной терапии. Тактику гематолог подбирает совместно с узкими специалистами по профилю основной болезни. 

Прогноз и профилактика гемолитической анемии

Прогноз благоприятный. Практически все формы болезни на фоне правильного и эффективного лечения поддаются ремиссии. Критичного влияния на качество жизни пациента нет. Или даже, если говорить о вторичной форме, врачу удается добиться полного выздоровления. 

Профилактика несложная. Правила понятны и выполнимы. Специалисты рекомендуют: 

• избегать инфекционных заболеваний; 
• при их развитии обращаться к специалистам, не допускать самолечения;
• отказаться от самостоятельного назначения и применения лекарственных средств;
• исключить воздействие ядов и других возможных триггеров гемолиза; 
• соблюдать правила техники безопасности при обращении с пламенем; 
• строго следовать протоколам гемотрансфузии;
• беременной женщине нужно отказаться от употребления психоактивных веществ;
• нормализовать режим дня работа-отдых, исключить нервное истощение и стрессы; 
• при первых признаках болезни обращаться к специалистам.