Легочное кровотечение

Причины легочного кровотечения

Легкие – парный орган системы дыхания, который отличается крайне развитой сосудистой сетью. Питают его сосуды большого и малого круга. Есть множество анастомозов между артериями и венами. Поэтому любое нарушение функции анатомической структуры, развивающейся в ней патологический процесс может стать причиной жизнеугрожающего состояния.

Если разделять этиологические факторы по группам, стоит выделить:

• Инфекции. В числе первых – заражение палочкой Коха (при туберкулезе), грибковые и деструктивные воспалительные процессы (при пневмонии), провоцирующие бронхоэктазы, абсцессы.
• Травматические повреждения. Сюда относят открытые проникающие ранения грудной клетки с массивным повреждением сосудов.
• Новообразования, преимущественно злокачественные. Рак бронхолегочной системы, метастатическое ее поражение. 
• Сосудистые нарушения. Причиной истечения крови может стать разрыв аневризмы артерии, повреждение артериовенозной мальформации, некоторые другие аномалии кровеносных сосудов.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы: тромбоэмболия легочной артерии, эссенциальная гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда.
• Дефицит факторов свертываемости крови, ДВС-синдром.
• Патологии соединительной ткани (гранулематоз Вегенера).
• Ятрогения. Крайне редко, но случается, что кровотечением осложняются инвазивные медицинские вмешательства. Установка катетера в подключичную вену, торакоцентез, эндоскопическая бронхоскопия.

Факторы риска

Провоцирующие факторы спонтанного легочного кровотечения определяют причины болезни. Учитывая крайне большую их вариабельность, и триггеров, естественно, будет немало. Среди таких:

• асоциальный образ жизни (злоупотребление алкоголем, наркотиками сильно повышает риск травм);
• частый контакт с большим количеством людей;
• игнорирование правил защиты от респираторных инфекций;
• иммунодефицитные состояния;
• отсутствие лечения хронических заболеваний;
• интенсивная физическая нагрузка;
• применение лекарственных препаратов без контроля жизненно важных функций.

Обратите внимание!

Довольно часто легочному кровотечению предшествует кровохарканье. Когда в мокроте в небольших количествах появляются прожилки биологической жидкости. Это может быть капля, две. Постепенно объем становится больше. Если пациент на этом этапе обращается к врачу, начинает лечение, опасного для жизни состояния обычно удается избежать. И, напротив, стоит проигнорировать клинический симптом, как кровотечение станет вопросом времени.

Патогенез легочного кровотечения

Причин болезни много. У каждой из перечисленных свой механизм и особенности развития нарушения. Врачи выделяют три основных принципа патологического процесса.

Морфологические изменения больше характерны для инфекционно-воспалительных процессов. В участках, где они протекают, ярко выражена иммунная реакция. Кровоснабжение, даже если сравнивать с соседними областями, гораздо выше. Но стенки сосудов слабые, ломкие. Любое повышение давления, становится причиной нарушения их целостности.

Второй фактор – гемодинамический. Заключается он в том, что заболевания сердечно-сосудистой системы, легких сильно повышают давление в малом круге кровообращения. Пациент страдает от гипертонии, сопутствующих ей нарушений. Патологически измененные стенки сосудов легко разрываются.

И последний момент – нарушение свертываемости крови, коагулопатии. Фибринолитические ферменты не могут полноценно функционировать, тромб не заклеивает участок повреждения. Кровотечение продолжается.

Классификация легочного кровотечения

Решение о том, как быстро пациенту нужна медицинская помощь, в каком объеме и каких проявлений, осложнений ждать, зависит в первую очередь от процента излитой биологической жидкости. Ввиду чего, основная систематизация нарушения основана именно на величине кровопотери.

В зависимости от количества кровопотери в сутки выделяют:

• кровохарканье (меньше 50 мл);
• непосредственно легочное кровотечение (больше указанной величины).

Классификация легочного кровотечения по Григорьеву:

• 1 степень – от 50 мл до полулитра в течение 24 часов.
• 2 степень – от 30 мл до 500 мл за 60 минут.
• 3 степень – самая тяжелая. Это профузное легочное кровотечение. Состояние пациента угрожает жизни. Потеря крови составляет 100 мл и более одномоментно. И/или кровяные массы обтурируют дыхательные пути, развивается асфиксия.

Систематизация по клиническим вариантам включает в себя:

• асфиксическое;
• непрерывное;
• нарастающее;
• состоявшееся;
• рецидивирующее кровотечение.

Признаки легочного кровотечения

Начинается болезнь с кашля. Кровь изливается из поврежденных сосудов, раздражает дыхательные рецепторы, чем и провоцирует рефлекс. Организм как будто сам пытается очистить, освободить пути от мешающей газообмену биологической жидкости. При небольших объемах потери характер сухой или в мокроте может присутствовать пару прожилок. Большее поражение, массивные геморрагические излияния, провоцируют кровотечение, которое врачи называют «полным ртом».

В дебюте болезни цвет алый, затем сменяется на ржавый, бурый. Течет ручьем или выходит сгустками. Причем не только через рот, но и через полость носа. Смешиваясь с воздухом, вспенивается.

В таких условиях пространства для получения кислорода, выведения углекислого газа не хватает. Дыхательные пути заняты кровью. Дышать становится тяжело, нарастает одышка. При небольших излияниях частота циклов вдох-выдох увеличивается несильно, но по мере обтурации просвета нарастает. Вплоть до того, что субстанция полностью перекрывает просвет дыхательных путей и пациент умирает не от кровотечения, а именно от удушья.

На дыхательных симптомах болезнь не заканчивается. Человек теряет кровь и, возможно, даже в очень немалых объемах. Бесследно для организма это не пройдет.

Сперва к процессу подключаются надпочечники, выбрасывают адреналин. Развивается так называемая реакция «бей и беги», когда все системы работают на износ. Сосуды сужаются, кровь получают сердце и головной мозг, остальным что останется от неиспользованного ими процента. Частота дыхания, как была высокой, так и остается. Давление повышается. Человек находится в стадии возбуждения. Он понимает, что происходит, но боится умереть, поэтому организм сам пытается всеми силами себе помочь.

Дальше кровь продолжает истекать. Долго системы подобную декомпенсацию не выдерживают, и чрезмерная активность сменяется угнетением функций. Давление не растет, а падает, частота дыхания и пульс снижаются. Кожа бледнеет, выступает холодный липкий пот. Возбуждение, тревожность на этом этапе уже проходят. Человек ложится, старается не двигаться. При продолжающейся потере крови даже сердцу и головному мозгу питания не хватает. Сознание выключается. Надо сказать, что это уже неблагоприятный прогностический признак, так как довольно быстро пациент доходит до клинической смерти.

Симптомы легочного кровотечения, в большей степени, определяет величина кровопотери. Если при 1-2 степени состояние остается стабильным, пациент срочно госпитализируется. Далее декомпенсация витальных функций достигает своего максимума. А значит, уже экстренно нужна  интенсивная терапия.

Осложнения легочного кровотечения

Об опасности состояния говорит совсем неутешительная статистика. Каждый 2-3 человек при несвоевременном оказании медицинской помощи погибает. А если кровотечение обильное, смертность еще выше. Сочетание большой потери главной в организме биологической жидкости плюс закупорка ею дыхательных путей, следовательно, невозможность газообмена делают свое дело. Развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Исход неблагоприятный.

В тех случаях, когда острый момент проходит, пациента удается реанимировать и доставить в клинику, начинается этап реабилитации. Здесь уже речь пойдет об отдаленных последствиях.

Одним из грозных последствий является аспирационная пневмония. Альвеолы закупориваются геморрагией. А она, в свою очередь, служит отличной средой для развития и размножения бактерий. Микроорганизмы вольготно размножаются. Провоцируют воспаление и без того поврежденных легких.

Нередким осложнением является прогрессирование или обострение основного заболевания. Ослабленный организм вынужден бороться с последствиями кровопотери, так еще и страдать от сопутствующих патологий. Даже на фоне проводимого лечения добиться ремиссии в таких условиях сложно.

Не менее серьезным исходом острого состояния является сердечная недостаточность. Давление в малом круге кровообращения повышается. Легочные вены, а от них и правые отделы сердца, страдают от перегрузки. Появляется типичная симптоматика в виде генерализованных отеков, одышки, асцита. Лечить ее тоже, нельзя не отметить, отнюдь не просто.

Диагностика легочного кровотечения

Оставаться дома в данном состоянии не стоит. При первых тревожных признаках нужно сразу вызвать бригаду СМП, как можно раньше приехать в клинику.

Дебютирует диагностический поиск с осмотра, изучения объема потерь. Самостоятельно человек, испытывая страх смерти, панику, вряд ли сможет адекватно оценить собственное состояние. Поэтому основывается врач больше на физикальном обследовании. Измеряет пульс, частоту дыхания, артериальное давление. Изучает, насколько компенсированы витальные функции организма.

Степень кровопотери 1-2 при сохраненной стабильной гемодинамике дает врачу время для полного диагностического поиска, определения источника кровотечения неинвазивным путем. Истечение большого объема требует экстренных мер. Пациент сразу поступает в отделение реанимации. Применяются всевозможные способы остановки кровоизлияния.

К числу диагностических тестов, согласно клиническим рекомендациям, относят:

• лабораторные исследования;
• ЭКГ;
• рентгенографию грудной клетки;
• МСКТ;
• КТ лёгких с контрастом;
• фибробронхоскопию;
• ангиографию бронхиальных артерий.

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, несмотря на общность методов диагностики, план обследования у каждого пациента будет свой.

Особого результата от стандартной рентгенографии ждать не стоит. Лишь в половине случаев исследование позволяет оценить сторону поражения. И не больше чем в 30% выявить его источник. Поэтому предпочтение стоит отдать КТ. Точность рентгенологической методики куда выше, приближается уже к 80%. А использование контраста позволяет еще и оценить сосуды бронхиального дерева, малого круга кровообращения. Исходя из чего, томография применяется чаще. При стабильном состоянии всегда предшествует бронхоскопии.

Другая ситуация, когда организм на пределе своих возможностей. Времени на КТ не останется. Врачи сразу прибегают к бронхоскопии. Эндоскопист выявляет источник кровотечения, пытается его ликвидировать. В случае неполучения успеха, когда известно, откуда течет, показана ангиография бронхиальных артерий.

Такой комплексный детальный подход к каждому конкретному случаю позволяет в максимально короткие сроки прекратить потерю. Выставить пациенту верный диагноз и начать лечение.

Андрианова Галина ВалерьевнаХирург

Лечение легочного кровотечения

Купирование жизнеугрожающего состояния начинается сразу после его выявления. Специалисты начинают оказывать помощь, стабилизируют состояние и доставляют пациента стационар. В отделение торакальной хирургии или интенсивной терапии.

Помощь при легочном кровотечении на догоспитальном этапе включает в себя оценку общего состояния пациента. Исходя из него, симптоматическую терапию, мероприятия по предотвращению осложнений. А именно:

• аспирация крови, восстановление проходимости дыхательных путей;
• дополнительная поддержка кислородом;
• положение пациента при легочном кровотечении – на больном боку;
• инфузионная терапия коллоидами, кристаллоидами для сохранения величины ОЦК;
• введение препаратов с гемостатическим эффектом;
• коррекция нарушений гемодинамики;
• сердечно-легочная реанимация при возникновении такой необходимости.

Дальше пациент поступает в стационар. Лечебную тактику уже определяет консилиум из профильных специалистов: торакальные и рентгенэндоваскулярные хирурги, реаниматологи. План терапии может включать в себя:

• Введение гемостатиков для прекращения геморрагических выделений.
• Заместительная терапия эритроцитарной массой, плазмой, растворами коллоидов и кристаллоидов.
• Достижение с помощью медикаментов артериальной гипотензии. Врач снижает систолическое давление до 80-90 мм.рт.ст, тем самым создает благоприятные условия для тромбоза сосуда.
• Интубация трахеи для очищения трахеобронхиального дерева от сгустков крови, восстановления проходимости дыхательных путей.
• Оксигенотерапия для восстановления газообмена.
• Эндоскопический гемостаз. Манипуляция не только диагностическая, но и лечебная. Специалист обнаруживает источник проблемы, подбирает способ для его устранения. Это может быть введение холодного физиологического раствора, гемостатиков, коагуляция сосуда и другие.
• При условии, что известен источник кровотечения, применяется эндоваскулярная эмболизация артерий. Рентгенэндоваскулярный хирург с помощью особых материалов закупоривает сосуд.
• Хирургическое вмешательство. Этот радикальный способ лечения применяется в 2 вариантах. Первый – сохранение опасного состояния при условии неэффективности всех перечисленных методов с ним борьбы. И второй – разрешение основного, спровоцировавшего осложнение, заболевания.

Прогноз и профилактика

Прогноз, к сожалению, неблагоприятный. Очень много пациентов с подобным диагнозом умирают еще в первые минуты после развития осложнения. А если даже врачу удалось спасти человека, сохранить гемодинамику и витальные функции, появляются сложности в виде отдаленных последствий. Исход таких может быть совершенно разным.

Зная сложности лечения острых состояний, медики в очередной раз напоминают о правилах профилактики. Пациенту важно самостоятельно следить за собственным здоровьем, принимать назначенные лекарственные средства. Придется не меньше раза в 6 месяцев, в год обращаться к терапевту, даже если ничего не беспокоит. Только для контроля основного заболевания. Казалось бы, пару совсем несложных правил позволят избежать потери крови, предотвратить опасные ее осложнения.