Цирроз печени

Причины цирроза печени

У этого недуга всегда есть своя предыстория. Чаще всего печень доводят до рубцов тремя главными путями:

• Алкоголь. Если годами злоупотреблять горячительными напитками, печень сначала пытается все переработать, потом медленно сдает позиции, клетки гибнут, а на их месте нарастает грубый рубец.
• Вирусы. Особенно гепатиты B и C: они тихо живут в организме, годами портят клетки печени, а человек может вообще ничего не замечать, пока изменения не станут серьезными.
• Метаболические явления, например, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Название сложное, но суть простая: когда у человека лишний вес, инсулин работает плохо или нарушен обмен веществ, в клетках печени накапливается жир. Из-за этого начинается воспаление – прямой путь к фиброзу и циррозу печени.

Бывают редкие, но опасные причины. Например, аутоиммунный гепатит, когда иммунитет сам начинает бить по печени. Иногда желчь плохо отходит или есть наследственные болезни, такие как гемохроматоз – когда в теле слишком много железа, или болезнь Вильсона – когда накапливается медь.

Факторы риска

Ниже приведем несколько фоновых условий, которые в какой-то степени могут поспособствовать развитию болезни:

• Сахарный диабет 2‑го типа. Он идет рука об руку с жировой болезнью печени.
• Генетика. Если в семье были случаи наследственных болезней печени, риск выше.
• Некоторые лекарства и травы. Даже натуральные добавки и препараты при бесконтрольном длительном приеме бьют по печени.
• Возраст и пол. У мужчин патология встречается чуть чаще, но у женщин печень быстрее разрушается под действием алкоголя.

Распространенность(эпидемиология)

По мировым данным, цирроз печени входит в топ‑10 причин смерти во многих странах. В последние годы все больше людей страдают от болезни из‑за жировой болезни печени – это уже не только про алкоголь. Плюс никуда не делись вирусные гепатиты: в некоторых регионах они все еще сильно распространены.

Если смотреть на цифры, то с циррозом живет несколько миллионов человек по всему миру, и это число непрерывно растет. Часто болезнь находят уже на поздних стадиях: человек годами чувствует себя неплохо, и неожиданно появляются серьезные симптомы.

Патогенез цирроза печени

Этиология цирроза печени очевидна и понятна. Когда на печень долго действуют вредные факторы – алкоголь, вирусы, избыток жира в клетках, токсины, – ее клетки повреждаются и гибнут. На месте погибших клеток формируется рубцовая ткань, это и есть фиброз. Поначалу ее немного, и оставшаяся здоровая ткань еще тянет нагрузку. Но если вредное воздействие не убрать, рубцовой ткани становится все больше, меняется сама структура печени, нарушается нормальный кровоток внутри органа – и печень уже хуже справляется со своими функциями: фильтрацией крови, обменом веществ, выработкой нужных белков.

Из‑за рубцов в печени растет давление в воротной вене – это и называют портальной гипертензией. Из‑за повышенного давления кровь ищет обходные пути, вены в пищеводе и желудке расширяются, а значит, повышается риск серьезных кровотечений. Плюс снижается способность печени обезвреживать токсины – они накапливаются в крови и могут влиять на работу мозга, вызывая спутанность сознания. И здесь запускается цепная реакция: одно осложнение тянет за собой другое, и состояние человека постепенно становится тяжелее.

Классификация цирроза печени

В медицине цирроз подробно классифицируют, чтобы было понятно, что лечить и чего ждать.

По этиологии (по причине)

• алкогольный цирроз печени – из‑за длительного приема алкоголя;
• вирусный цирроз – чаще всего на фоне хронических гепатитов B и C;
• неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и НАЖБП – когда печень страдает от жира и воспаления без участия алкоголя;
• аутоиммунный цирроз – иммунитет сам портит клетки печени;
• холестатический – когда нарушен отток желчи (например, при первичном билиарном холангите);
• лекарственный и токсический – из‑за препаратов или ядов;
• криптогенный цирроз печени – когда точную причину так и не удается найти.

Код по МКБ‑10: K74.6 (цирроз печени, неуточненный), а для отдельных форм есть свои уточнения (например, K70.3 – алкогольный цирроз, K74.3 – билиарный цирроз и т. д.).

По течению:

• Компенсированный цирроз. Печень еще функционирует: симптомов почти нет, анализы могут быть почти нормальными, осложнений нет.
• Декомпенсированный цирроз. Здесь уже появляются осложнения: асцит (жидкость в животе), кровотечения из вен пищевода, печеночная энцефалопатия (спутанность сознания), желтуха. Организм уже не справляется.

По гистологическим особенностям:

Здесь смотрят под микроскопом, как именно изменилась ткань:

• Микронодулярный цирроз. Мелкие узелки, часто встречается при алкогольном поражении.
• Макронодулярный. Крупные узлы, чаще при вирусных гепатитах.
• Смешанный тип. И мелкие, и крупные узелки.

Классы по Child‑Pugh:

Это шкала, которая помогает понять, насколько тяжело человеку и какой прогноз. Считают баллы по пяти параметрам: билирубин, альбумин, протромбиновое время (или МНО), асцит и энцефалопатия.

• Класс A (5–6 баллов) – компенсированное состояние, прогноз лучше.
• Класс B (7–9 баллов) – средняя тяжесть.
• Класс C (10–15 баллов) – тяжелое состояние, высокий риск осложнений и смертности.

Эта шкала еще помогает решать, нужна ли трансплантация печени.

Билиарный цирроз печени бывает разным по тому, как он развивается внутри. И тут уже в игру вступают стадии – они показывают, сколько ткани уже пострадало и как печень справляется (или не справляется) с нагрузкой.

Стадии цирроза печени по уровню прогрессирования фиброза:

• F0 – фиброза нет.
• F1 – минимальный фиброз.
• F2 – умеренный фиброз.
• F3 – выраженный фиброз.
• F4 – цирроз (то есть уже сформировался рубец, который меняет структуру печени).

Эти стадии можно узнать с помощью биопсии или неинвазивных методов – например, эластометрии.

Иногда еще используют классификацию по степени портальной гипертензии или по наличию осложнений – это помогает врачам точнее планировать лечение и наблюдение.

Симптомы цирроза печени

Поначалу вообще нет никаких признаков цирроза печени. Человек живет, работает, ну разве что по утрам чувствует вялость.

Потом начинают проявляться другие симптомы. Частая история – кожный зуд, причем такой навязчивый, что хочется чесаться до дыр, особенно по ночам. Может тянуть или ныть справа, будто что-то давит изнутри. Иногда появляется боль в правом подреберье.

Дальше картина становится еще ярче: кожа и белки глаз медленно желтеют (иктеричность склер), когда билирубин копится и не успевает уходить. Живот начинает расти не из‑за еды, а из‑за жидкости внутри (развивается асцит при циррозе печени). На коже могут появляться сосудистые звездочки, а ладони при циррозе печени стойко краснеют.

И совсем тревожные знаки: когда путаются мысли, человек плохо ориентируется, будто «плывет» в пространстве. Так может дебютировать печеночная энцефалопатия: токсины доходят до мозга, потому что печень их не обезвредила.

Основные симптомы цирроза печени у мужчин и женщин практически одинаковые. Специфические признаки цирроза печени у мужчин: может увеличиться грудь, яички – наоборот, уменьшиться, либидо падает, волосы в области половых органов редеют. Вероятные признаки цирроза печени у женщин: сбивается цикл, месячные могут пропасть или стать жутко обильными. Еще женская печень более чувствительна к алкоголю. У женщин цирроз может развиться быстрее, чем у мужчин. Да и некоторые аутоиммунные болезни печени у них встречаются чаще.

Важно!

Если заметите симптомы, которые могут говорить о проблемах с печенью – это усталость, похудение, боль под правым ребром, желтуха, отеки – сразу идите к врачу. Если начать лечиться вовремя, это сильно увеличит шансы прожить долго.

Осложнения цирроза печени

Последняя стадия цирроза печени чревата осложнениями, и они крайне опасны. Самое частое – портальная гипертензия: давление в воротной вене растет, кровь ищет обходные пути, а вены в пищеводе и желудке раздуваются. Эти вены становятся тонкими, как перетянутые шланги, и могут лопнуть в любой момент. 

 Не менее часто встречается пищеводное кровотечение из расширенных вен пищевода – это уже опасно для жизни.

Асцит, который мы упоминали ранее, – это не просто «большой живот». В брюшной полости копится жидкость, она давит на легкие и сердце, дышать становится тяжело, растет риск инфекции (спонтанный бактериальный перитонит).

Печеночная энцефалопатия может прогрессировать от легкой спутанности до комы. Плюс печень хуже вырабатывает белки, поэтому падает иммунитет, и любая инфекция переносится тяжелее.

Контрактура Дюпюитрена – состояние, когда пальцы на руке скрючиваются и разгибать их все сложнее. Дело в том, что из‑за сбоя в работе больной печени в организме накапливаются особые белки и меняются ткани – в том числе в ладонях, и фиброз потихоньку стягивает сухожилия. Это не самое частое осложнение, но вполне реальное.

Еще один из синдромов при циррозе печени – гепатоцеллюлярная карцинома, то есть рак печени. При циррозе клетки делятся активнее, и шанс злокачественного перерождения повышается. Поэтому людям с циррозом обязательно делают регулярный УЗИ‑контроль и смотрят онкомаркеры.

Диагностика цирроза печени

В домашних условиях цирроз диагностировать достаточно сложно. Можно заметить симптомы: желтизну, отеки, странный зуд и пригласить врача на дом. Но поставить диагноз и понять, насколько все серьезно, можно только после комплексной оценки ряда исследований. Если состояние резко ухудшилось – появилась рвота с кровью, спутанность сознания, нарастающая одышка из‑за большого живота, – нужно вызывать скорую. В остальных случаях можно записаться к терапевту или сразу к гастроэнтерологу/гепатологу. Часть обследований делают амбулаторно, а если есть осложнения (например, выраженный асцит или кровотечение), потребуется госпитализация.

Физикальные методы диагностики.

На приеме врач сначала просто поговорит и осмотрит. Посмотрит на цвет кожи и глаз, оценит, есть ли сосудистые звездочки, покраснение ладоней, отеки ног. Пощупает живот: при циррозе печень может быть плотной, бугристой, а в животе – жидкость. Еще часто проверяют селезенку: она тоже увеличивается из‑за высокого давления в портальной системе. Врач обязательно оценит неврологический статус – попросит пройтись, сделать простые тесты, чтобы вовремя заметить признаки энцефалопатии.

Лабораторные анализы.

• АЛТ и АСТ – это ферменты, которые растут, когда клетки печени страдают. При циррозе они могут быть нормальными или слегка повышенными, потому что клеток осталось мало и «выбрасывать» нечего.
• Билирубин (общий и прямой) – он повышается, когда печень хуже справляется с его выведением, отсюда и желтуха.
• Альбумин – его уровень падает, потому что печень уже не может нормально синтезировать белки.
• Протромбиновое время (МНО) – этот показатель отражает, как работает свертывающая система. При циррозе МНО растет, а значит, кровь сворачивается хуже.
• Еще могут смотреть тромбоциты – их часто становится меньше из‑за увеличенной селезенки.

Плюс отдельно смотрят на вирусные гепатиты, аутоиммунные маркеры и другие причины, чтобы понять, откуда взялся цирроз.

Инструментальные методы.

• УЗИ брюшной полости – самый доступный и быстрый способ. На нем видно структуру печени (бугристость, узлы), увеличение селезенки, жидкость в животе.
• Эластометрия – неинвазивный способ оценить жесткость печени и понять, сколько там фиброза. Очень удобно: без проколов, быстро, информативно.
• КТ или МРТ– если нужно детальнее рассмотреть узлы, сосуды, исключить опухоль.
• Гастроскопия – обязательна, чтобы посмотреть вены пищевода и желудка: оценить риск кровотечения.
• Биопсия печени – сейчас делают реже, но в спорных случаях она до сих пор «золотой стандарт»: кусочек ткани под микроскоп, и сразу понятно, что с клетками и протоками.

Лечение цирроза печени

Иногда цирроз можно лечить дома, но только если врач за этим строго следит. Удобнее всего в формате онлайн-консультации специалиста. Например, если стадия болезни еще не сильно развита, и нет осложнений вроде асцита или печеночной энцефалопатии. Тогда лечение проводят дома: это таблетки, диета, регулярные анализы и УЗИ.

Если же состояние тяжелое – кровотечение из вен пищевода, выраженная желтуха при циррозе печени, нарастающая слабость, спутанность сознания – нужен стационар, иногда даже реанимация. В больнице врачи могут быстро среагировать, поставить капельницы, сделать переливание крови, провести эндоскопию. Откладывать не соит: если цирроз печени в стадии декомпенсации, счет идет на часы.

Консервативная терапия

Здесь два главных направления:

1. Этиотропная терапия – это когда во внимание берут саму причину болезни. Если цирроз вызван вирусом гепатита B или C, назначают противовирусные препараты. Современные лекарства от гепатита C, например, могут полностью вылечить вирус, и это существенно меняет прогноз. При гепатите B используют препараты, которые держат вирус под контролем. Если цирроз связан с алкоголем – абсолютный отказ от спиртного. Без этого любая терапия будет неэффективной.  При аутоиммунном гепатите применяют иммуносупрессоры – лекарства, которые «успокаивают» агрессивную иммунную систему.
2. Патогенетическая терапия работает не с причиной, а с последствиями. Прописывают:

• Препараты, снижающие давление в воротной вене (например, бета-блокаторы), чтобы уменьшить риск варикозного расширения вен пищевода и кровотечений.
• Средства для поддержки печени (гепатопротекторы).
• При асците и отеках – диуретики (мочегонные), чтобы убрать лишнюю жидкость.
• Если развивается печеночная энцефалопатия, используют лактулозу или рифаксимин – они снижают уровень токсинов в крови.

Хирургическое лечение

Операции при циррозе не вылечивают печень полностью. Они нужны, чтобы спасти жизнь и улучшить состояние больного:

• Пересадка печени – это единственный способ по-настоящему восстановить здоровье. Но это сложная операция: нужен подходящий донор, у пациента не должно быть противопоказаний, и он должен быть готов всю жизнь принимать иммуносупрессоры.
• Портосистемное шунтирование делают, чтобы снизить давление в воротной вене и не допустить кровотечений. Оно не лечит цирроз, но помогает избежать одного из самых опасных осложнений.
• Лапароцентез – это когда откачивают жидкость из живота, если у человека сильный асцит. Процедуру делают, когда мочегонные уже не справляются. Это временное решение, но оно сильно облегчает состояние человека.

Хирургия – это всегда риск, особенно при циррозе, когда организм и так на пределе. Поэтому такие решения принимают только после тщательной оценки.

Диета при циррозе печени

• Белок – важен, но с нюансами. При печеночной энцефалопатии его количество ограничивают, чтобы не перегружать мозг токсинами. В остальных случаях белок нужен для восстановления тканей. Лучше выбирать легкоусвояемые источники: курицу, индейку, рыбу, яйца, творог.
• Соль – враг номер один при асците и отеках. Ее нужно свести к минимуму: не солить при готовке, избегать колбас, консервов, соленых сыров и чипсов.
• Углеводы – должны быть сложными: крупы, овощи, цельнозерновой хлеб. Сладости и выпечку лучше ограничить.
• Жиры – умеренно, с акцентом на растительные масла (оливковое, льняное). Жареное и жирное мясо – исключаем.
• Режим питания – 4–5 раз в день небольшими порциями. Так нагрузка на пищеварение меньше.
• Вода – ее количество тоже регулирует врач, особенно если есть отеки.

Реабилитация

После острого периода или операции начинается долгий путь восстановления. Реабилитация при циррозе – это системная работа:

• Регулярные визиты к доктору, сдача анализов, УЗИ.
• Контроль веса и окружности живота – чтобы вовремя заметить нарастание отеков или асцита.
• Физическая активность по силам: ходьба, легкая гимнастика. Главное – не перегружаться.
• Психологическая поддержка. Жить с хроническим заболеванием непросто, и тревога или депрессия могут ухудшить состояние.
• Обучение самоконтролю: как распознать опасные симптомы (кровотечение, спутанность сознания) и что делать в экстренной ситуации.

Реабилитация длится годами, а иногда и всю жизнь. Но именно она помогает сохранить качество жизни.

Важно понимать, что нет универсального метода лечения. Разные виды цирроза печени – от алкогольного и вирусного до аутоиммунного и метаболического – требуют своего подхода.

Опираясь на наш опыт, скажем, в клинике редко бывает «чистый» вариант – часто наслаиваются сразу несколько причин, и именно это порой ломает привычные схемы терапии.

Клинические рекомендации дают надежный каркас, но без учета индивидуальных нюансов организма пациента они работают лишь наполовину. Поэтому тактика всегда рождается на стыке протокола и реальной картины: анализов, стадии, осложнений и даже образа жизни человека

Бочарова Наталья НиколаевнаГастроэнтеролог

Прогноз при циррозе печени

Прогноз оценивают с помощью шкалы MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Она учитывает три показателя: уровень билирубина, креатинина и международное нормализованное отношение (МНО). Чем выше балл, тем тяжелее состояние и выше риск смерти в ближайшие три месяца.

• MELD < 10 – относительно благоприятный прогноз, выживаемость высокая.
• MELD 10–19 – средний риск, нужна активная терапия и наблюдение.
• MELD ≥ 20 – высокий риск, часто требуется рассмотрение вопроса о трансплантации.

Шкала MELD используют и для определения приоритета на трансплантацию: чем выше балл, тем раньше пациент получит донорский орган. Однако это не приговор: при правильном лечении и образе жизни показатели могут улучшаться.

Профилактика цирроза печени

Лучше не допустить цирроз, чем потом с ним бороться. Профилактика – это простые, но жесткие правила:

• Отказ от алкоголя или строгое ограничение. Для печени нет относительно безопасной дозы, если есть предрасположенность к болезням.
• Вакцинация против гепатита A и B. Это работает и спасает от тяжелых форм поражения печени.
• Безопасный секс и стерильные инструменты – чтобы не заразиться гепатитом B и C.
• Контроль веса и сахара в крови. Ожирение и диабет – частые причины неалкогольной жировой болезни печени, которая может перейти в заболевание.
• Осторожность с лекарствами. Некоторые препараты токсичны для печени. Принимать их нужно только по назначению врача.
• Регулярные обследования. Анализы на печеночные пробы, УЗИ – особенно если есть факторы риска.

Профилактика – это не разовое действие, а стиль жизни. И чем раньше начать, тем больше шансов сохранить печень здоровой.