Склеродермия

Причины склеродермии

Название болезни образовано двумя греческими терминами: σκληρός – «твердый», δέρμα – «кожа». Так что, если говорить простыми словами, склеродермия представляет собой разрастание огрубевших, утративших эластичность тканей. Название не совсем верное. Когда его впервые использовали в медицине 300 лет назад, то имели в виду только поражение кожи. Но со временем стало понятно, что и внутренние органы могут становиться плотными, жесткими, похожими на рубцы.

Каковы точные причины аутоиммунных нарушений, для ученых пока загадка. Как всегда принято в таких случаях, ее считают мультифакторной. То есть в роли спускового крючка выступает комбинация 2 или более триггеров. Один из них, причем важнейший – генетическая предрасположенность. Имеется несколько видов «хромосомных поломок». Наиболее распространены мутации таких генов:

• STAT4, ответственного за иммунитет и воспаление;
• HLA – главного комплекса гистосовместимости;
• MMP1 и MMP9, в ведении которых находится ремоделирование тканей;
• NOS3 – регулятора сосудистого тонуса.

Стоит сразу сказать, что патологию к наследственным в ревматологии не относят. Мутации ее не запускают. Но если они есть, то организм более уязвимым перед внешними факторами. Более того, подобные аномалии располагают не именно к склеродермии, а также и к другим аутоиммунным заболеваниям:

• ревматоидному артриту;
• системной красной волчанке;
• тиреоидиту Хашимото и т.д.

Если у матери или отца диагностирована аутоиммунная патология, ребенок автоматически попадает в группу риска. Ученые считают, что «помочь» плохой наследственности реализоваться может один из таких провоцирующих факторов:

• вирусные инфекции (особенно вызванные цитомегаловирусами), несколько реже – ассоциированные с бактериями;
• вибрация;
• воздействие бытовых и промышленных химикатов;
• нестабильный женский гормональный фон в периоды пубертата, беременности, климакса;
• хронический стресс;
• острая психотравмирующая ситуация;
• переохлаждение организма, причем на постоянной основе.

Иногда к болезни приводит операция, в том числе выполненная стоматологом. Или прививка – введение вакцин с жизнеспособными компонентами.  

Обратите внимание!

Некоторые лекарственные средства могут исказить работу иммунной системы, вызвав тем самым склеродермию. Так, G. Ferzli описан случай появления патологических очагов на коже подростка, у которого вальпроевой кислотой предупреждали малые эпилептические приступы. J. Ho обнаружено искажение выработки коллагена у пациента после введения в мышцу витамина B12.  А M. Itoh зафиксировал целых 5 эпизодов заболевания, предположительно связанных с лечением метастазировавшего рака молочной железы химиопрепаратами из группы таксанов.

Распространенность

29 июня – Всемирный день склеродермии. А учредили дату еще в 2009 году. В этот день в 1940 году умер выдающийся швейцарский художник-абстракционист Пауле Клее из-за возникших осложнений. Памятная дата призвана привлечь внимание к весьма редкому заболеванию, о котором в обычные дни говорят мало:

• системная форма, при которой в стороне не остаются ни кожные покровы, ни внутренние органы, встречается у 240-290 из 1 млн человек;
• локализованной (ограниченной) склеродермией кожи страдает в среднем 160 из 1 млн населения.

Что касается возраста, в котором дебютирует болезнь, то он также зависит от формы. Системная развивается преимущественно между 30 и 50 годами. Локализованная же чаще выявляется впервые после 55 лет.

Обратите внимание!

Женский пол относится к факторам высокого риска развития склеродермии. По статистике, среди пациентов ревматологов на долю мужчин приходится всего 1/7 случаев. Ученые предполагают, что в основе гендерной предрасположенности лежат типичные для женщин гормональные колебания и достаточно низкая устойчивость к стрессам.

Патогенез

О патогенетическом механизме склеродермии исследователи знают намного больше, чем об этиологии. Это цепь событий, которые происходят, когда иммунная система по ошибке атакует собственные ткани организма. Основные звенья:

1. Иммунный сбой. В роли врагов для иммунитета выступают клетки соединительной ткани. Включая внутренний слой сосудов. Цели атак определены. Запускается производство антител против кожи, подкожно-жировой клетчатки, суставов, костей, паренхимы.
2. Хроническое воспаление. Для уничтожения тканей, чужеродных, по мнению иммунной системы, активируются Т-лимфоциты. Начинается выброс в кровоток медиаторов воспаления – цитокинов.
3. Повреждение сосудов. Постепенно утолщаются внутренние оболочки артериол и капилляров. Просвет сужается, появляются проблемы с микроциркуляцией. Ткани голодают, есть явный дефицит кислорода и питательных веществ.
4. Фиброз. Любое повреждение в организме должно быть компенсировано. К воссозданию соединительной ткани приступают фибробласты, вырабатывая белки, включая коллаген. Но заживление идет не по плану. «Строительного материала» накапливается слишком много. Ткани теперь плотные, «рабочие» чередуются с рубцовыми. Так как у последних никакой функциональной активности нет, происходит развитие органной недостаточности.

Круг замыкается. Лишняя соединительная ткань становится источником антигенной стимуляции. Это значит, что иммунная система беспрерывно занимается ее уничтожением.

Классификация

В справочнике МКБ-10 системную склеродермию кодируют как M34, ограниченную – как L94.0. У последней есть собственная классификация. Различают отдельные типы с учетом особенностей течения склерозирования:

1. Бляшечный. У типа имеется два подтипа. Поверхностная бляшечная склеродермия иначе Morphea (морфея) заявляет о себе плотными образованиями на теле. Со временем наблюдается атрофия. Бляшка западает, нарушается пигментация, кожа истончается. Второй подтип – келоидный. Бляшки напоминают плотные узелки (папулы).
2. Линейный. Участки тела поражаются в виде плотных полос, которые залегают вдоль нервно-сосудистых пучков. Есть три подтипа. Полосовидная линейная склеродермия часто захватывает еще и суставы. Гемиатрофия лица, она же синдром Парри-Ромберга, повреждает или левую, или правую его половину. Причем не только кожу, но и мышцы с костями. Склеродермию с характерным «ударом саблей» можно узнать по втянутому рубцу на лбу и волосистой части головы.
3. Многоочаговый. Сочетает бляшечный и линейный подтипы. На теле образуется более 3 крупных очагов.
4. Буллезный. На участках плотной, огрубевшей кожи формируются водянистые пузыри. Когда они схлопываются, остаются эрозии.
5. Пансклеротический инвалидизирующий. Редкий, очень агрессивный подтип. Все слои кожи и подлежащие структуры затвердевают. Они превращаются в «панцирь». Из-за настолько высокой степени стянутости тканей резко ограничиваются движения.
6. Каплевидный. Тип также называют «болезнью белых пятен» или склероатрофическим лихеном Цумбуша. Характерно появление небольших пятен розового, сиреневого или красноватого цвета. Центр гладкий, блестящий, светлый. Присутствуют зуд и покалывание.

Внутренняя систематизация имеется и у системной формы. По какому типу она может протекать:

1. Пресклеродермия. Кожных изменений еще нет, но время от времени возникает сосудистый спазм. Синдром Рейно при склеродермии этого типа – главный маркер процесса. Пальцы рук, ног, кончик носа или уши резко бледнеют, затем синеют и немеют. Но не просто так. Триггером становится холод или нервное напряжение.
2. Диффузный. Развиваются агрессивно, охватывает большие участки тела. Кожа истончается, затвердевает и натягивается. Следом нарушается нормальная работа внутренних органов. Для диффузной склеродермии типичны поражения легких, пищевода и почек. Реже страдает сердце.
3. Перекрестный. Состояние, при котором сразу есть признаки нескольких аутоиммунных заболеваний. Симптомы склерозирования наслаиваются на проявления дерматомиозита, системной красной волчанки, васкулита, полимиозита или ревматоидного артрита.
4. Лимитированный. Участки уплотнения обычно расположены на лице и фалангах пальцев рук. Развитие болезни медленное, постепенное. Внутренние органы при лимитированной форме склеродермии поражаются очень поздно. Процесс протекает намного мягче.
5. Висцеральный. Склеродермы, то есть повреждения кожи, не наблюдается. Возникает только фиброз внутренних органов.

По скорости прогрессирования болезни в ревматологии выделяю три ее формы: острую, подострую и хроническую.

Симптомы склеродермии

Образование очагов начинается с отека кожи, продолжается ее уплотнением, а завершается истончением. Соответственно и признаки склеродермии следуют друг за другом в определенном порядке. Проявляется это следующим образом:

• пятнами с нечеткими краями размером от нескольких миллиметров до крупной мужской ладони:
• зудом, желанием расчесывать пораженные участки тела;
• ощущением сухости, стянутости, болезненности;
• прекращением роста волос;
• нарушениями выработки пота;
• появлением обесцвеченных или, напротив, слишком темных участков;
• усилением подкожного сосудистого рисунка;
• западением, «вмятинками» на коже.

Если склеродермия очаговая линейная, то наблюдается выраженная деформация лица. Он не только обезображивает больного, но и приводит к атрофии 1/2 языка. То есть, половина вкусовых ощущений выпадает.

Симптомы системной склеродермии во многом определяет вид внутренних органов, работа которых расстроена:

• со стороны ЖКТ: изжога, отрыжка, дискомфортное глотание, чувство быстрого насыщения даже небольшой порцией пищи;
• со стороны бронхолегочной системы: одышка при физической нагрузке, эпизоды сухого кашля;
• со стороны сердечно-сосудистого аппарата: периодические кардиальные боли, нарушения сердечного ритма;
• со стороны опорно-двигательной системы: суставные боли, тугоподвижность, «хруст», мышечная слабость.

Одно из ярких проявлений – «кисетный рот» при склеродермии генерализованной формы. Что это значит? Когда из-за стягивания кожи вокруг рта образуются мелкие лучи-морщинки, губы смыкаются наподобие затянутого мешочка. Последствия:

• уменьшается рот;
• расстраивается мимика, вплоть до неподвижного «маскообразного» выражения;
• почти исчезает красная кайма губ.

При системной склеродермии CREST (Крест)-синдром позволяет сразу заподозрить ее лимитированную форму. Термин образован первыми буквами основных симптомов-компонентов:

• C – кальциноз. Образуются плотные белые узелки из солей кальция.
• R – синдром Рейно. Пальцы сначала бледнеют, затем синеют, а на завершающем этапе краснеют.
• E – нарушения со стороны пищевода. Есть проблемы с глотанием, пища с трудом двигается по направлению к желудку. Тревожит изжога.
• S – склеродактилия. Пальцы на руках похожи на сосиски, их сложно сжать в кулак.
• T – телеангиэктазии. Появляются мелкие красные сосудистые «звездочки» либо точки на ладонях и лице, особенно вокруг рта.

Юношеская (ювенильная) склеродермия чаще встречается в локализованной форме. Поражение ограничено кожей и глубокими тканями. В 80-90% случаев патология не затрагивает внутренние органы.

У женщин намного чаще, чем у мужчин, встречается каплевидная форма. Очаги могут находиться в области вульвы, что становится причиной сухости слизистой. В свою очередь, это влечет за собой:

• болезненные половые контакты;
• регулярные рецидивы мочеполовых инфекций.

Симптомы у женщин возникают и на психоэмоциональном уровне. Это тревожность, резкая смена настроения, депрессия.

Осложнения, чем опасна склеродермия

Если патологию не лечить, то рано или поздно ее течение станет опасным не только для здоровья, но и жизни. Вот далеко неполный список сопутствующих заболеваний, которыми чревата склеродермия:

• почечной недостаточностью;
• острой нефропатией;
• синдромом сухого глаза;
• несмыканием век;
• снижением остроты зрения;
• полинейропатией;
• тригеминальной невропатией;
• хроническими головными болями по типу мигрени;
• бессонницей;
• фиброзом легких;
• легочной гипертензией;
• воспалением миокарда;
• сердечной недостаточностью;
• склеродермическим полиартритом;
• сгибательными контрактурами суставов;
• рефлюкс-эзофагитом;
• пищеводом Барретта;
• аденокарциномой;
• кишечной непроходимостью;
• сбоями в работе эндокринных желез: щитовидной железы, надпочечников, яичников;
• анемией;
• билиарным циррозом печени.

Для очаговой формы склеродермии серьезные осложнения не характерны. Но в запущенных случаях может произойти растворение костей ногтевых фаланг, из-за чего пальцы укорачиваются. Также игнорирование симптомов или самолечение влечет за собой незаживающие язвы и гангрену.

Диагностика склеродермии

Во время физикального осмотра и на основании жалоб пациента ревматолог сразу заподозрит болезнь. Принципиальной разницы в диагностике ограниченных и системных форм нет. Но по понятным причинам в последнем случае она более расширена. В целом же назначают развернутые лабораторные анализы. Определяют такие маркеры склеродермии:

• антитела к топоизомеразе I;
• антицентромерные антитела;
• антитела к РНК-полимеразе III;
• антитела к PM-Scl;
• эозинофилию, анемию и повышение скорости оседания эритроцитов в общеклиническом анализе крови;
• завышенный антинуклеарный фактор, рост уровня креатинина и/или ревматоидного фактора в биохимии крови;
• признаки эндотелиальной дисфункции в коагулограмме.

Биопсия – анализ на склеродермию, который проводят при сомнительных результатах других исследований. Берется небольшой образец кожи для последующего гистологического исследования под микроскопом.

«Золотой стандарт» инструментальной диагностики – капилляроскопия ногтевого ложа. Метод позволяет задолго до появления выраженных симптомов выявить болезнь по изменениям капилляров и микроциркуляции крови. Также обычно выполняют:

• рентгенографию и УЗИ суставов;
• компьютерную томографию грудной клетки;
• эхокардиографию.

В случае поражения внутренних органов могут потребоваться консультации более узких специалистов. Например, пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога.

Лечение склеродермии

Госпитализация бывает экстренной и плановой. Последняя показана людям, у которых заболевание только выявили, или при его умеренной степени активности. Также в стационаре подбирают терапию, уточняют диагноз и избавляют от побочных эффектов препаратов. Без экстренной госпитализации не обойтись в следующих случаях:

• системный склероз высокоактивен;
• уровень креатинина в крови опасно растет, есть признаки злокачественной гипертензии;
• развивается гангрена, омертвевают ткани пальцев рук и ног;
• язвы на коже плохо поддаются лечению и/или регулярно происходят рецидивы;
• обнаружены инфекционные осложнения;
• серьезно поражены легкие, сердце, пищеварительные органы.

Все остальные пациенты остаются дома, помощь им оказывают амбулаторно.

Согласно клиническим рекомендациям, склеродермию лечат в зависимости от ее формы и преобладающих симптомов. В любом случае назначаются физиопроцедуры:

• массаж;
• магнитотерапия;
• ультразвук;
• ПУВА-терапия;
• аппликации с парафином.

Медикаментозное лечение системной склеродермии по показаниям проводят такими препаратами:

• иммунодепрессантами;
• глюкокортикостероидами;
• средствами для улучшения микроциркуляции;
• вазодилататорами;
• антацидами;
• блокаторами протонного насоса;
• обезболивающими.

В сложных случаях необходима помощь хирургов. Основные показания к операции:

• контрактуры суставов, существенно затрудняющие движения;
• грубые деформации скелета;
• косметические дефекты на лице.

Лечение очаговой склеродермии по возможности местное. Используются топические глюкокортикостероиды и иммуносупрессоры.

Всем пациентам показано диспансерное наблюдение. Регулярные обследования позволяют понять, насколько активна склеродермия, есть ли признаки изменений в работе внутренних органов. При необходимости терапия корректируется. Врачебные осмотры проводятся раз в 3-6 месяцев. Обязательно одновременно назначаются общий анализ и биохимия крови. Рекомендованы спирометрия и эхокардиография. Ухудшение самочувствия – сигнал, что обращаться к врачу нужно незамедлительно. Без учета графика.

Опираясь на наш опыт, можно смело утверждать, что коррекция рациона помогает быстрее достичь ремиссии. Причем, гораздо. Специальной диеты при склеродермии нет. Но общие принципы лечебного питания с учетом формы, конечно, существуют.

Чтобы справиться с воспалением, нужно уменьшить нагрузку на иммунную систему. Для этого нужно максимально ограничить сахар и трансжиры. Неплохой противовоспалительный эффект есть у жирной рыбы, оливкового масла, свежей зелени. Полезны в этом плане ягоды и цельные злаки.

При изжоге и дисфагии рекомендуется питаться 5-6 раз в день, но порции должны быть маленькими. Необходимо тщательно пережевывать пищу или измельчать блендером. Запрещено все острое, жирное, жареное, вызывающее газообразование. Если болезнь стала помехой нормальному усвоению питательных веществ, то врач может выписать специальные добавки к рациону.

Бованенко Наталья СергеевнаТерапевт

Прогноз при склеродермии и профилактика

В первую очередь, благоприятный прогноз определяет ранняя диагностика. Своевременное лечение всегда эффективнее, чем в запущенном случае. Патологический процесс значительно замедлится либо остановится. Проявления болезни ослабнут или исчезнут вовсе. Многие люди со склеродермией успешно работают, учатся, счастливы в семейной жизни.

Так как причины болезни неизвестны, то не разработана и первичная профилактика. Снизить риск позволит исключение из своей жизни факторов-провокаторов. Другое дело – вторичная профилактика. Ее принципы не зависят от того, какой формой склеродермии страдает человек. Они общие. Что рекомендуют ревматологи по этому поводу:

• не курить, если самостоятельно бросить не получается, обратиться к врачу-наркологу;
• заниматься дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой;
• одеваться по погоде, но ни в коем случае не допускать переохлаждения, в холода носить шапку, теплые носки и варежки;
• отказаться от всего, что содержит кофеин;
• не использовать сосудосуживающие средства;
• избегать контактов с химическими веществами, если такой возможности нет, применять средства защиты – перчатки, маски и пр.;
• быть достаточно физически активным, но не перетруждаться;
• исключить вибрацию;
• поддерживать достаточно высокую температуру в доме;
• делегировать домашние дела, если они подразумевают контакт с холодом, например, разогревание машины зимой;
• доставая что-то из холодильника, надевать перчатки или пользоваться прихватками;
• при готовке использовать только теплую воду;
• каждый день внимательно осматривать кисти и стопы;
• для защиты кожи применять средства, одобренные врачом.

Также важно не нервничать. Выработать правильное отношение к факторам стресса поможет психотерапевт или клинический психолог.