Амилоидоз

Причины амилоидоза 

В описании причин патологии крайне важно упомянуть ее классификацию. Исследователи выделяют несколько форм, для каждой из которых этиологический фактор будет свой. 

Наиболее распространен амилоидоз подтип АА. Образуется патологический субстрат из белка воспаления, SAA, коррелирует с концентрацией более знакомого острофазного субстрата, C-реактивного белка. Исходя из чего, триггером этой формы амилоидоза становятся протекающие в организме воспалительные процессы. Отсюда и второе название, реактивный, вторичный амилоидоз. 

Спровоцировать его могут:

• Хронические ревматические заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).
• Средиземноморская лихорадка. 
• Отдельные специфические инфекции: туберкулез, сифилис. 
• Некоторые аутоиммунные процессы. 
• Наследственный синдром Макла-Уэллса (генетически обусловленная патология почек с аллергической реакцией, поражением органа слуха). 
• Патологии желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, Уиппла). 
• Хронические инфекции кожи, мягких тканей (пролежни, трофические язвы). 
• Хронические нагноения (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит).
• Злокачественные опухоли (лимфогранулематоз, поражение щитовидной железы, паренхимы почек). 

Триггеров AL-амилоидоза куда меньше. Белком-предшественником становятся легкие цепи иммуноглобулина, то есть поражение затрагивает костный мозг. Из благоприятного течения выделяют плазмоклеточную дискразию, когда бесконтрольно размножается слой плазматических клеток. Признаки злокачественности проявляют множественная миелома, болезнь Вальденстрема. 

Еще одна форма поражения – ATTR, он же транстиретиновый, от одноименного названия белка для переноса гормона щитовидной железы тироксина и активной формы витамина А, ретинола. В одном из генов, отвечающих за метаболизм вещества, происходит мутация. Развивается семейная форма амилоидоза. Преимущественно полинейропатическая, реже затрагивает сердце и почки. 

В эту же группу относят старческий семейный амилоидоз. Дебютирует болезнь с 70-80 лет. Только обусловлена уже не наследственным генетическим изменением транстиретина, а накоплением мутаций с возрастом. 

Последняя из наиболее распространённых форм поражения –  Аβ2М. Характерна для пациентов на гемодиализе. Предшественником является белок β2-микроглобулин. В норме он фильтруется клубочками почек, реабсорбируется в канальцах, выводится из организма. Но аппараты для диализа структурный компонент не утилизируют. Молекула задерживается в организме, концентрация повышается. Приблизительно за 5-7 лет такого способа очищения крови у больного формируется амилоидоз. 

Распространенность заболевания

Однозначной статистики о распространенности отложения белка амилоида нет. Статистика варьирует от 0.1 до 6.6% от общей популяции. Разницу в несколько десятков раз определяет клиническая форма, географическая местность и даже этническая раса пациентов. 

Если рассматривать форму изучено, что почти все случаи сахарного диабета у пожилых людей связаны с амилоидозом островкового аппарата (АIAPP). Однозначно изменение играет роль в болезни Альцгеймера, с характерной для нее встречаемостью около 1% к 60 годам и 30% к 85. По результатам аутопсии пожилых людей статистика по локальным формам следующая: головной мозг – 63%, аорта – каждый второй, сердце – 37%, поджелудочная железа – треть от всех исследований. Системный al амилоидоз, транстиреновый составляет от 5 до 12 случаев на 1 млн людей. АА приблизительно столько же, от 5 до 10 по данным разных источников. 

По этническому признаку показатель у афроамериканцев почти в два раза выше, чем у людей европеоидной внешности. А вот по гендеру различий практически нет. Немного чаще у мужчин, но разница незначительная. 

Взяв за критерий географию, надо упомянуть первопричины. Средиземноморье – одноименная лихорадка, периодическая болезнь распространена в Грузии, Португалии встречается свой нейропатический амилоидоз. Четкой статистики по РФ не представлено. 

Патогенез амилоидоза 

Патогенез болезни остается до конца не изученным. Теории, которые были предложены несколько десятков, а одна даже сто лет назад, по-прежнему остаются единственно верными. И те требуют больших доработок, так как ни одна из них полностью не может ответить на все вопросы о развитии болезни. 

Первой стала иммунологическая гипотеза. Согласно ей, в организме по тем или иным причинам распадаются собственные ткани или попадает инородный патоген, чужеродное вещество. Каждый из них становится антигеном, на который отвечает иммунная система. Формируется реакция антиген-антитело. В участках, где это происходит, откладывается амилоид. 

Вторая теория – локального клеточного генеза. Согласно ей, у каждой формы есть разные белки-предшественники. Нарушается их физиологический синтез, структуры, став аномальными, накапливаются в плазме. Формируются патологические включения. 

Гипотеза о диспротеинозе предполагает под собой извращение белкового синтеза. В крови накапливаются измененные сети, формируются в фибриллы. 

В конечном счете получается сложный гликопротеид, состоящий из фибриллярных и глобулярных белков, связанных с полисахаридами. Сперва он циркулирует в системном кровотоке, затем оседает на стенках внутренних органов. Вытесняя, сдавливая нормальные клетки, функция последних нарушается. Развивается клиника патологического процесса. 

Классификация, стадии амилоидоза 

Ведущая классификация основывается на белке-предшественнике. Всего их известно около двух десятков, с тропностью к отдельным внутренним органам. Сперва прописывается буква “А” – amyloidosis, затем фибриллярная структура. Виды патологического процесса:

• АА (SAA). Острое или хроническое воспаление. 
• AL (легкие цепи иммуноглобулинов). Патологии костного мозга. 
• ATTR (транстиретиновый). Семейные типы и старческий амилоидоз. 
• β2М (β2-микроглобулин). Диализ. 
• AGel (Гелсолин). Финская полинейропатия. 
• Аполипопротеин (А-I – AApoAI). Полинейропатия. 
• AFib (фибриноген). Нефропатия. 
• Aβ (β-белок). Болезнь Альцгеймера, синдром Дауна.
• AANF (предсердный натрийуретический фактор). Поражение предсердий, островков Лангерганса поджелудочной железы при нарушении углеводного обмена. 
• ACal (прокальцитонин). Злокачественное новообразование щитовидной железы, тип медуллярный. 
• ACys (цистатин С). Кровоизлияния в структуры центральной нервной системы наследственного генеза. 

По причине возникновения:

• первичный амилоидоз (идиопатический);
• вторичная форма поражения;
• наследственный;
• старческий;
• опухолевый. 

В зависимости от поражения отдельных органов и тканей выделяют два вида амилоидоза:

• локальный;
• генерализованный (системный). 

По поражению тех или иных органов:

• амилоидоз почек;
• амилоидоз сердца;
• амилоидоз печени;
• амилоидоз кожи;
• амилоидоз кишечника;
• амилоидоз легких;
• амилоидоз селезенки;
• амилоидоз центральной нервной системы. 

По международной классификации болезней патология кодируется E85. «Амилоидоз». Отдельные шифры через точку присвоены наследственным формам, вторичным, локальному процессу. Те, что не относятся в эти подгруппы, определяют как «Другие формы амилоидоза» или «Амилоидоз неуточненный».

Симптомы амилоидоза 

Клинику болезни будет определять поражение конкретных органов-мишеней. На начальной стадии амилоидоза симптомов нет. Но затем, по мере отложения амилоидных бляшек, вытеснения ими нормальных клеток, функция нарушается, появляется характерная для анатомической структуры симптоматика.

Наиболее часто патология затрагивает почки. Основным проявлением поражения органа мочевыводящих путей становятся отеки. Сначала незначительные, только по утрам, в течение дня проходят. Затем интенсивность нарастает. Жидкость скапливается в брюшной, плевральной полости, в запущенных случаях развивается тотальная отечность всего тела – анасарка. Одновременно с этим повышается артериальное давление. Гипертензия плохо купируется лекарственными средствами, достигает критично высоких значений. Без отсутствия лечения болезнь переходит в конечную стадию своего развития, хроническую почечную недостаточность. 

Поражение сердца проявляет себя рестриктивной кардиомиопатией с исходом в сердечную недостаточность и ортостатической гипотензией. Жалобы пациента: 

• Одышка.
• Отеки.
• Боли в груди.
• Плохая переносимость физической нагрузки. Сперва беспокоят только при интенсивной активности, занятиях, затем, по мере прогрессирования, появляются признаки и в покое.
• Общая слабость, усталость;
• Нарушение сердечного ритма, вплоть до обмороков, жизнеугрожающих аритмий.
• Резкое снижение артериального давления при переходе с горизонтального положения в вертикальное (головокружение, синкопы). 

Дифференциальную диагностику при таких жалобах нужно провести с кардиальной патологией. Учесть, что если причиной стал амилоидоз, никакая терапия не будет эффективной. 

Вовлекает амилоидоз печень. Жалобы, как и в остальных случаях, появляются далеко не сразу. Сначала беспокоит только дискомфорт, тяжесть в правом подреберье. Затем орган еще больше увеличивается, растягивает глиссонову капсулу. Незначимые неприятные ощущения сменяются на выраженную боль. В брюшной полости скапливается свободная жидкость (асцит). Добавляются признаки амилоидоза в виде диспепсии: тошнота, отрыжка, расстройства стула. Когда большинство гепатоцитов оказывается разрушенным, кожа и слизистые меняют цвет на иктеричный. 

Много страдает от системной патологии желудочно-кишечный тракт. Симптомы амилоидоза внутренних органов:

• Язык (явное увеличение размера с множеством язвочек и трещин).
• Пищевод (замедление перистальтики, застой пищи, отрыжка, изжога).
• Желудок (также снижение активности, беспокоит тошнота и рвота). 
• Кишечник (чередование запоров и диареи, возможна клиника динамической кишечной непроходимости).
• Поджелудочная железа (проявления по типу хронического панкреатита: тошнота, рвота, боли в эпигастрии, левом подреберье). 

Нарушение всасывания влечет за собой снижение массы тела, изменение водно-электролитного баланса. Человек страдает от недостатка нутриентов, гиповитаминоза. Заканчивается болезнь стадией анорексии. 

Вовлечение нервной системы носит название амилоидная полинейропатия. Человек жалуется на следующие проявления:

• мышечная слабость;
• мурашки, жжение в нижних конечностях;
• синдром карпального канала с парестезиями, стреляющими болями и общей слабостью кистей (развивается у каждого второго пациента как следствие сдавления нерва амилоидом);
• вовлечение черепных нервов (преимущественно лицевой и глазодвигательный). 

Из оставшихся редких локализаций стоит выделить: 

• Поражение органов дыхания. Как правило, протекает бессимптомно и даже не обнаруживается на рентгенограмме. Значительно реже беспокоит одышка и кашель при вовлечении легкого, осиплость голоса в случае отложения на стенках голосовых связок, гортани. 
• Амилоидоз кожи проявляет себя подкожными кровоизлияниями, даже без действия механических факторов. Возникают узелки и бляшки. 
• Костно-мышечная система. Патологический белок откладывается в том числе, в элементах опорно-двигательного аппарата. Провоцирует нарушение их функции, хронический болевой синдром. 

На первых этапах развития перечисленные жалобы настолько многогранны и незначительны, что человек о них даже не задумывается. Сегодня тошнит, через пару дней онемел палец, по прошествии некоторого времени ощущается мышечная слабость. Связать абсолютно разные проявления и заподозрить болезнь почти невозможно. Не то что пациенту, сложно даже практикующему врачу. 

Человек идет к гастроэнтерологу, неврологу, прочим узким специалистам. Принимает лечение, но стандартные техники не помогают. Напротив, симптомы усиливаются, появляется еще большая их многогранность. Тогда и возникает вопрос: почему страдают разные системы органов? Ответ приходит на ум сам собой. Если болезнь вовлекает отдельные структуры, анатомически между которыми нет сообщения, значит, у пациента системный процесс. Появляется больше направлений для расширенного диагностического поиска. Постановка диагноза и начало лечения остается вопросом времени. 

Бованенко Наталья СергеевнаТерапевт

Осложнения

Амилоидные отложения могут появляться во всех органах и тканях организма. Вытеснять нормальные клетки, нарушать привычную функцию. Если сначала сохранные структурные элементы еще справляются со своей работой, то по мере уменьшения количества последствий не избежать. Что надо понимать, для здоровья и, в целом для жизни, они самые неблагоприятные.  

Из числа таких:

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность. Органу банально не хватает клеток для нормального перекачивания крови. Пациенты погибают от остановки сердца. 
2. Жизнеугрожающие аритмии. Восстановить правильное сокращение, даже с помощью лекарственных средств, довольно сложно. Нередко врачам приходится прибегать к крайним мерам, установке кардиостимулятора. 
3. Хроническая болезнь почек. Орган мочевыводящих путей перестает выполнять функцию очищения от токсичных веществ. Последние накапливаются в крови, провоцируя системную интоксикацию. 
4. Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кровотечения. Если в первом случае достаточно срочного обращения к врачу, то в случае кровоизлияния даже идти самостоятельно нельзя. Потребуется экстренная медицинская помощь, иначе осложнение может стать фатальным. 
5. Кровотечения из внутренних органов на фоне нарушения свертываемости крови, тромбозы вен. 

Диагностика амилоидоза

Диагностика патологического процесса проходит в три этапа. Первый – беседа с пациентом, на втором больной проходит инструментальное обследование. При подозрении на амилоидоз третьим моментом становится забор участка ткани для гистологического исследования. Каждый из диагностических тестов можно пройти амбулаторно. 

Дебютирует диагностический поиск с обращения к терапевту. Есть вариант самостоятельно приехать в клинику, вызвать врача на дом или предварительно получить консультацию онлайн. Для первой беседы подойдёт любой из наиболее удобных. Врач спросит о жалобах, попросит детально описать каждый из признаков. Узнает, когда они появились и как прогрессировали. Соберет анамнез жизни: важно уточнить о хронических заболеваниях. Диагноз амилоидоз на основании беседы заподозрить практически невозможно, но врач поймет, какие органы затронуты, назначит обследование. 

Первоочередно стоит сдать анализы на амилоидоз:

• общий анализ крови и мочи;
• исследование урины на предмет содержания белка;
• биохимия крови с исследованием функции печени, мочевыводящих путей;
• коагулограмма для оценки свертываемости крови;
• исследование гормонального фона, наличие аутоиммунных заболеваний;
• наследственный амилоидоз выявляют тесты на нарушение отдельных генов. 

Дальше наступает черед инструментальных исследований. Определяет выбор диагностической методики пораженный орган:

1. Почки: УЗИ почек и мочевыводящих путей, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография. 
2. Сердце: ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование, мониторинг артериального давления. 
3. Система пищеварения: фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, в том числе эластометрия печени, КТ/МРТ. 
4. Нервная система: электронейромиография, электроэнцефалография, МРТ головного мозга. 
5. Опорно-двигательный аппарат: рентгенография, КТ, МРТ суставов. 
6. Органы дыхания: рентгенография малоинформативна, поэтому предпочтение отдают КТ. 

Увидев в результатах лабораторного, инструментального обследования характерные изменения, врач назначает биопсию участка поражения. Материал можно получить из слизистой оболочки желудка, кишечника, подкожно-жировой клетчатки, печени и почек. Согласно клиническим рекомендациям, окончательный диагноз амилоидоз можно выставить только на основании данных морфологического обследования. 

Обратите внимание!

Взятый образец биологического материала лечащий врач направляет специалистам в патоморфологии. Они окрашивают ткань красителем «Конго красный», видят характерный именно для этой патологии кирпичный цвет. Дальше, сразу после окраски, субстрат помещается под микроскоп. Амилоидоз, путем двойного преломления лучей, начинает светиться зеленым. Обнаружение этих двух признаков дает доктору без сомнения указать в заключении амилоидный процесс, на основании чего в дальнейшем назначается вся терапия. 

Лечение амилоидоза

Амилоид, который откладывается на органах и тканях, как было упомянуто в патогенезе, формируется из белков-предшественников. То есть основная задача терапии заключается в том, чтобы консервативно или хирургически препятствовать аномальному синтезу структур, тем самым снизить темпы прогрессирования заболевания.  Одновременно ревматолог назначает симптоматические средства для улучшения качества жизни. 

Амилоидоз типа АА вызывают воспалительные процессы. Тактика врача направлена на их устранение всеми доступными способами. Применяется антибактериальная терапия, базисные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды. Очаги остеомиелита, бронхоэктатической болезни, пролежни и трофические язвы подлежат хирургической обработке, удалению очага воспаления. Опухоли иссекаются, кишечник при наличии осложнений болезней подвергается резекции. Лечение аутоиммунных процессов не обойдется без цитостатиков. Длительное, а иногда и пожизненное их применение сильно уменьшает риск развития болезни. 

Форма АЛ-амилоидоза рассматривается в контексте заболеваний костного мозга. И при доброкачественном процессе, и при злокачественном врач назначает полихимиотерапию. Цель: снизить темп синтеза легких цепей иммуноглобулинов. Но надо сказать, что терапию переносят пациенты плохо. Очень высокий риск побочных эффектов, нежелательных реакций. Бывает, что амилоидоз угнетает функцию организма раньше, чем лекарства успевают подействовать. 

Амилоидоз, обусловленный гемодиализом, требует смены методики очищения крови. Вернее сказать, ее дополнения гемофильтрацией и иммуносорбцией. В первом случае кровь под давлением проходит через фильтр, интенсивнее удаляются белки-предшественники с остальными вредными веществами, токсинами. Остальная часть замещается растворами для предотвращения дегидратации. Иммуносорбция нацелена на конкретные молекулы. Она наподобие магнита притягивает образования, выводит их из организма. Как результат, количество β2-микроглобулина уменьшается, амилоидоз не прогрессирует. 

Однако лучшим способом разрешения заболевания является трансплантация почки. Хорошо работающий орган самостоятельно выводит белок, патология не развивается. 

Вариант лечения семейного ATTR процесса только один, хирургический. Заключается он в пересадке печени. По аналогии с почками, новый орган начинает хорошо синтезировать транстиретин. Провокатора патологического процесса нет, соответственно, исчезает прогрессия диализа. 

Каждая из перечисленных методик относится к патогенетической, то есть направлена на снижение активности патологического процесса, прекращения его дальнейшего развития. Но, кроме этого, нужно бороться еще и с отдельными проявлениями. Отсюда второе направление лечения – симптоматическое. Включает оно в себя:

• диуретики при отеках;
• антиаритмические средства в случае нарушения ритма;
• установка кардиостимулятора, если консервативные средства не справляются с сохранением правильной электрической активности сердца;
• антигипертензивные под контролем пульса, артериального давления;
• ферменты как заместительная терапия поджелудочной железы;
• прокинетики для улучшения моторики желудочно-кишечного тракта;
• нестероидные противовоспалительные средства снимают боль в элементах костно-мышечной системы;
• антидепрессанты снимают нейропатические боли;
• белковые составы в форме инфузионной терапии потребуется при выраженной потере нутриента. 

Одновременно с лекарственными средствами пациенту с амилоидным процессом показана реабилитация. Включает она в себя:

• соблюдение диеты (дробность, сбалансированность рациона, достаточное обеспечение нутриентами и минералами);
• ограничение соли до минимальных значений;
• применение назначенных врачом лекарственных средств;
• строгое соблюдение всех правил относительно обследования для оценки динамики процесса;
• посильную для соматического состояния организма физическую активность;
• контроль симптомов, при малейшем ухудшении – своевременное обращение к специалисту. 

Вылечить амилоидоз перечисленные правила не помогут, но позволят максимально сохранить привычный образ жизни. 

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от многих факторов: время начала терапии, вариант течения, общее состояние организма, ответ на проводимое лечение. Самым благоприятным исходом отличается подтип АА. Уровень С-реактивного белка удается нормализовать, болезнь прекращает прогрессировать. Возможно добиться полного выздоровления. С остальными формами куда сложнее. Так просто дойти до реконвалесценции не получится, выживаемость сильно падает. 

Что касается профилактики, специфических мер нет. Первичный амилоидоз предотвратить невозможно, так как непонятно, почему он развивается. Вторичный удается не допустить, своевременно пролечивая острые и хронические сопутствующие соматические поражения.