Остеопороз

Причины остеопороза  

Заболевание остеопороз врачи называют полиэтиологическим. Расшифровывая медицинский термин, это значит, что причин много, несколько десятков. Для разделения природы поражения специалисты разделили все триггеры на первичные и вторичные. 

Первичную группу составляют:

• Постменопаузальный остеопороз (I тип). Первые симптомы остеопороза у женщин после 50 лет определяются в период климакса, как результат снижения уровня эстрогенов в крови. 
• Сенильный (II тип). Провокатором этого типа является возраст. Диагностируется патология после 60 лет. 
• Ювенильный. Определяется у детей до совершеннолетия. Причиной становятся генетические дефекты или сопутствующие системные заболевания. 
• Идиопатический. Врач не обнаруживает никаких отклонений органов и систем, однако есть признаки остеопороза. То есть этиология неизвестна. 

Остальные причины выделяют во вторичные. Они означают, что у человека есть определенная хроническая патология, которая косвенно нарушает ремоделирование костной ткани, провоцирует в ней изменения. 

Из числа таких аномалий стоит выделить:

• Генетика (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, муковисцидоз, болезнь Гоше, порфирия). 
• Эндокринные расстройства (сахарный диабет, болезнь/синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз). 
• Ревматические патологии (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
• Болезни системы пищеварения (недостаточная функция печени, состояние после оперативного лечения желудка, болезнь Крона, нарушение всасывания).
• Патологии почек (нарушение работы органа). 
• Изменения системы крови (лимфома, лейкоз, гемофилия, талассемия, миеломная болезнь). 
• Применение некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, препараты для иммуносупрессии, антидепрессанты, противосудорожные, химиотерапия злокачественных новообразований). 

Что важно, изолированный триггер встречается редко. Обычно доктора обнаруживают сочетание сразу нескольких факторов: болезни почек и применение фармпрепаратов, эндокринные расстройства и постменопауза. 

Факторы риска развития остеопороза

С одной стороны, остеопороз – это признак физиологического старения организма. Метаболизм основных веществ с возрастом изменяется, костная ткань страдает. Но есть еще несколько факторов, которые стимулируют процесс. Делят их на модифицируемые (те, что можно устранить) и немодифицируемые (изменить их нельзя). 

В числе первых из перечисленных:

• употребление никотина в какой бы то ни было форме;
• зависимость от алкоголя;
• малоподвижный образ жизни;
• гиповитаминоз;
• длительная иммобилизация, независимо от повода;
• чрезмерные спортивные нагрузки;
• расстройство пищевого поведения (анорексия, булимия психиатрического профиля);
• недостаточное питание и, как следствие, недополучение важных для здоровья нутриентов;
• депрессивные эпизоды;
• злоупотребление кофеином. 

В числе немодифицируемых факторов риска остеопороза костей выделяют:

• преждевременный климакс (только в том случае, если женщине не корректирует гормональный дисбаланс у гинеколога);
• гестационный период;
• заражение вирусом иммунодефицита человека;
• пожилой возраст;
• сопутствующие заболевания;
• низкий или слишком высокий индекс массы тела;
• овариэктомия (удаление яичников) в анамнезе;
• женский пол;
• заболевания, которые могут привести к случайным падениям (неврологические расстройства, нарушения зрения, новообразования, поражение сосудов). 

Сочетание нескольких факторов определяют кумулятивный эффект. То есть чем больше таковых, тем выше риск заболевания. 

Распространенность заболевания

В той или иной мере остеопороз регистрируется у абсолютно всех возрастных пациентов. Другой вопрос, что далеко не каждый проходит обследование по поводу данного заболевания, следовательно, таковое не диагностируется. Не входит в статистический показатель. 

Так, в клинических рекомендациях представлены следующие числа: 34 млн в группе риска (без малого четвертая часть от населения страны). У 14 млн патология уже обнаружена (10% от всех жителей). Из их числа 27 процентов остеопороза у мужчин против 33 у женщин. У 9 млн диагностированы переломы на фоне снижения минеральной плотности костной ткани. Предполагается, что показатель заболеваемости дальше будет расти. 

По локализации расколов преимущественное место занимает проксимальный отдел бедра, лучевая кость, позвонки. Реже встречается таз, ребра, грудина, голень, плечо.  

Патогенез

Костная система человека – это прочный остов, выполняющий в организме сразу несколько функций: защита от повреждений, движение, участие в обмене веществ. 

Анатомически состоит она из 2 частей. Первая, кортикальная, формирует наружный слой. Изнутри губчатая, образует очаг внутри, напоминает соты. Именно она обеспечивает нагрузку при физической активности, гибкость. 

В течение всей жизни изменяется вес тела, нагрузка, характер деятельности. Чтобы удовлетворять прежней активности ткань все время подвергается изменениям, ремоделируется. Так, каждый год обновляется приблизительно десять процентов. Участвуют в этом сразу три вида клеток: 

1. Остеокласты. Отвечают за разрушение. 
2. Остеобласты. Их основная функция заключается в обновлении, формировании новых клеток. К тому же эти элементы отвечают за минерализацию. 
3. Остеоциты – компоненты, которые отвечают за окончательную дифференцировку остеобластов. Отвечают за минерализацию кости. 

Разрушение не занимает много времени. Несколько недель и от элемента не остаётся следа. А вот строить заново уже сложнее, для формирования участка потребуется даже не один месяц. На организм действуют внешние факторы, изменяется гомеостаз внутри. В результате дефицита эстрогенов, аномалий обмена между кальцием и фосфором, нехватки витамина Д катаболизм нарастает над анаболизмом. Остеокласты работают быстрее, чем бластные клетки. Болезнь активно прогрессирует. 

Классификация остеопороза  

Видов остеопороза всего несколько: по причине возникновения, распространению, степени интенсивности. 

В зависимости от этиологического фактора:

• первичный остеопороз;
• вторичный. 

По распространению процесса:

• локальный (ограничивается одной костью);
• регионарный (охватывает сразу несколько образований в пределах одного сегмента, например, верхняя конечность);
• системный или диффузный остеопороз, он же генерализованный (вовлекает весь скелет).

В отдельную систематизацию выделяют пятнистый очаговый остеопороз. Только в некоторых локализациях в пределах одной кости.

Стадии остеопороза по интенсивности изменений:

1. Норма. Т-критерий не ниже значения -1. Плотность ткани не изменена. 
2. Остеопения – начальная стадия остеопороза. Критерий варьирует от -1 до -2.5. МПК (минеральная плотность кости) снижена. 
3. Остеопороз. Т-показатель ниже -2.5. Высокий риск травматических повреждений.
4. Тяжелая степень остеопороза. Показатель тот же, что и в предыдущем значении, но в анамнезе у пациента один или несколько патологических переломов. 

В диагнозе помимо каждой из перечисленных локализаций применяется код по МКБ-10, где М80 «Остеопороз с патологическим переломом», М81 «Остеопороз без патологического перелома», M82 «Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках». 

Пример диагноза будет звучать приблизительно так: М81 Постменопаузальный системный остеопороз, 1 тип. Т-критерий -2.3.

Симптомы остеопороза  

Ключевая опасность заболевания заключается в том, что жалоб при остеопорозе нет. Пациент и не подозревает о поражении костной ткани, изменении ее плотности и объема. Не обращается к врачу, не получает лечения. Патология быстро прогрессирует. Первым признаком болезни становится патологический низкоэнергетический перелом. Уже в этом случае признаков болезни не избежать. 

В зависимости от локализации повреждений наиболее часто встречаются:

1. Компрессионные переломы позвоночника – опасное состояние, при котором отдельный костный элемент уменьшается в высоте. Травматического воздействия для такого раскола может и не быть. Человек чихает, кашляет, резко вдыхает воздух. Постепенно возникает боль в спине. Характер тянущий, ноющий, усиливается при физической нагрузке. Без лечения формируется так называемый «вдовий горб»  (осанка резко ухудшена, живот выпирает вперед). 
2. Переломы шейки бедра. Пожилые люди нередко падают. С той лишь разницей, что кость без остеопороза выдерживает механическую силу. Будет отек, гематома, но не раскол. Слабость прочной ткани, напротив, не способна противостоять напряжению. Потеря равновесия с высоты собственного роста становится причиной длительной иммобилизации. Без оперативного лечения встать на ноги сложно. 
3. Переломы костей плеча и предплечья. В сравнении с предыдущими локализациями протекает легче. Пациент сам отмечает повреждение, видит отек. Боль мало уменьшается с течением времени. Расколы верхней конечности диагностируются довольно быстро, но плохо заживают. Нужна длительная иммобилизация. 

Основываясь на нашем наблюдении, можно сказать, что патологические переломы проявляют себя абсолютно не так, как травматические. Боль не столь интенсивная, нет признаков воспаления, отека. Даже если есть смещение, деформация возникает гораздо позже. То есть пациент буквально не замечает размозжение кости. И не подозревает, что столь малое физическое воздействие привело к таким последствиям. Продолжает активно заниматься своими делами, вести привычный образ жизни, только что с незначительным дискомфортом в пораженных сегментах. Естественно, не спешит к врачам. На время диагностики патологического раскола существует довольно длительное время. Тактика терапии совершенно иная, чем при «свежих» травмах. 

Акимов Никита ПавловичТравматолог-ортопед

Значительно реже пациенты жалуются на болевой синдром. Характерна подобная жалоба больше для остеопороза позвоночника. Конечности, таз редко проявляют себя подобными образом. Обусловлен дискомфорт хроническим напряжением мышц и микротравмами костных балок. Неправильное распределение нагрузки создает повышенное давление на надкостницу, мышечную ткань, что провоцирует соответствующую клинику. Неприятные ощущения беспокоят длительно, приобретают хронический характер. Сильнее ощущаются после физической нагрузки, активных движений. В покое практически проходят. Опять же, с такими проявлениями, учитывая пожилой возраст, пациенты к врачам не спешат. Списывают на естественное старение. 

Осложнения

Осложнений собственно остеопороза как такового практически нет. Больше специалисты опасаются основного проявления заболевания, патологических переломов. А именно:

1. Стойкая деформация костей с разной выраженностью ограничения в них подвижности. От момента, где человеку трудно наклониться до ситуации, где даже донести пакет не представляется возможным. 
2. Нарушение функции внутренних органов. Особенно актуально для грудной клетки. Ввиду ослабленной экскурсии возможны аномалии дыхательной, сердечно-сосудистой системы.
3. Инвалидизация. Переломы шейки бедра в сочетании с остеопорозом практически не срастаются. Высок риск того, что после повреждения пациент останется прикован к постели. 
4. Хронический болевой синдром. В запущенных стадиях беспокоит практически постоянно, значимо ограничивая пациента в привычных делах. 
5. Психологические нарушения. Человек знает о своем заболевании, буквально живет в ожидании новых травм, ограничивает активность. Такая тревожность в конечном счете приводит к депрессивным эпизодам, неврастении.  

Фатальных последствий снижения плотности ткани нет. Но те изменения, которые пациента ждут без правильного лечения, критично влияют на дальнейшую жизнь. Поэтому всеми силами перечисленного исхода болезни лучше избежать. 

Диагностика остеопороза

Жалоб при остеопорозе нет, поэтому с подобным диагнозом или даже предположением на него пациент к врачу не обращается. Первостепенную роль в выявлении патологического процесса играет скрининг. На очередном осмотре терапевта в рамках диспансеризации или после перенесенного перелома пациент заполняет особую шкалу. На основании ее результатов специалист определяет, нужно дальнейшее обследование на предмет снижения плотности или нет. 

Стандартизированной шкалой является FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Предложена таковая была всемирной организацией здравоохранения в 2008 году. Позволяет оценить вероятность патологического перелома в ближайшие 10 лет. Критерии оценки следующие: возраст, пол, вес, рост, число переломов после четвертого десятка, падений, ежедневная активность, никотин, алкоголь, применение препаратов, сопутствующие заболевания. Ответы на вопросы определяют итоговый риск: 

1. Низкий. Терапия не нужна. Достаточно придерживаться правил профилактики болезни. 
2. Умеренный. Пациент нуждается в дообследовании. Исходя из результатов, врач принимает решение, требуется терапия или нет. 
3. Высокий. Важно обследование, затягивать с ним не стоит. После диагностического поиска доктор определяет выраженность нарушения, назначает лечение. 
4. Очень высокий. В самое ближайшее время пациенту требуется сдать анализы на остеопороз, пройти инструментальные тесты. Не медля начать терапию. 

Обследование на предмет обнаружения болезни включает в себя лабораторные и инструментальные тесты. 

Первые из перечисленных помогают в дифференциальной диагностике остеопороза с другими патологиями скелета, позволяют установить причину вторичного процесса. С обеими задачами справляются:

• общий анализ крови;
• биохимия крови для оценки работы внутренних органов (печень, почки);
• уровень гормонов щитовидной железы, репродуктивных органов);
• концентрация витамина Д;
• уровень кальция, фосфора;
• С-реактивный белок. 

Отдельно выделяют несколько биохимических маркеров образования кости (остеокальцин, костноспецифическая щелочная фосфатаза), резорбции ткани (C- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа). 

Для выставления окончательного диагноза лабораторных тестов недостаточно. Нужна рентгеновская денситометрия (ДХА). Исследование преследует сразу несколько целей: уточнение диагноза, прогноз риска переломов. Пациенты, получающие терапию, контролируют ее эффективность.

Исследование по методике выполнения практически не отличается от стандартной рентгенографии, но демонстрирует гораздо большую информативность. Врачи оценивают: 

1. Минеральную плотность кости (содержание кальция и прочих минеральных компонентов прочной ткани).
2. Т-критерий. Сравнение МПК со стандартным значением костной массы в пик ее становления (20-30 лет).
3. Z-критерий. Аналогичное сравнение, только уже с учетом возраста. 
4. Трабекулярный костный индекс. Анализирует качественные параметры плотного образования. 

Каждый из этих показателей также вносится в шкалу FRAX для оценки течения заболевания. 

Обратите внимание!

Денситометрия была и остается самым информативным методом оценки динамики остеопороза. Но ввиду высокой лучевой нагрузки, немалой стоимости и ограниченной доступности, часто выполнять исследование не рекомендуется. По клиническим рекомендациям показан контроль не чаще одного раза в год. Положительная динамика – прирост МПК на 3%, нет новых травматических повреждений. Стабилизация – около 2%, без нарушения целостности кости. Прогрессирование – повторные переломы, минеральная плотность снижается. 

В заключении всех полученных данных врач выставляет диагноз – остеопороз. Определяет, как наблюдать за пациентом, лечить болезнь. 

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза у пожилых людей строго консервативное. Цели терапии: снижение риска патологических переломов, достижение оптимальных показателей по денситометрии. Для достижения обеих врач назначит лекарственные средства, определит дозировку и схему применения. Периодически нужно будет посещать специалиста для контроля эффективности. 

Все препараты условно можно разделить на две группы. Одна из них подавляет разрушение костной ткани, воздействуя на остеокласты, вторая стимулирует образование ткани, то есть обладает анаболическим действием. 

К числу первых из перечисленных относят:

1. Бисфосфонаты. Препараты этой группы угнетают резорбцию, тормозят отложение кальция вне прочной ткани, нормализуют гомеостаз химического элемента. При правильном применении в течение 3-5 лет удается увеличить МПК, предотвратить расколы. 
2. Моноклональные антитела. В отличие от бисфосфонатов, напрямую на остеокласт лекарства этой группы не действуют. Они препятствуют дифференцировке преостеокластов в зрелые остеокласты, тем самым достигая поставленных задач. Вводится препарат подкожно, один раз в полгода. 

Анаболические средства для лечения остеопороза включают в себя:

1. Менопаузальная гормональная терапия. Медикаменты используются для лечения остеопороза у женщин после 50-60 лет. Нормализация уровня эстрогенов сохранит структуру скелета. 
2. Аналоги паратиреоидного гормона. Применяется препарат у женщин в постменопаузе, с целью лечения поражения, связанного с длительным приемом кортикостероидов. Он действует на остеобласты, повышает продолжительность их жизни. Другими словами, стимулирует образование кости. 
3. Витамин Д и кальций. Первый из перечисленных усиливает всасывание химического элемента в кишечнике. Скелет получает достаточное количество минерала. Риск повреждений снижается. 

В комплексе с патогенетическим лечением применяются немедикаментозные способы коррекции снижения МПК. Из числа таких:

1. Иммобилизация для стабилизации переломов: гипсовые повязки, шины, корсеты, металлоостеосинтез. 
2. Физиотерапия при остеопорозе (магнит, электронейростимуляция, миостимуляция). Методики улучшают кровообращение, стимулируют образование ткани, укрепляют корсет мышц. Проводятся такие курсами по несколько раз в год. 
3. Упражнения при остеопорозе подбираются каждому человеку индивидуально. Инструктор по лечебной физкультуре предлагает занятия для стимуляции работы мышц, сохранения равновесия, координации движений. 

Гимнастика при остеопорозе, физиотерапия, питание и медикаменты помогают достигнуть стойкой ремиссии заболевания.

Прогноз и профилактика остеопороза

Прогноз неоднозначный, зависит от стадии обнаружения патологии. На ранних этапах изменения удается остановить. Полного выздоровления добиться не получится, но и критичных последствий удастся избежать. Пациенту останется только немного тщательнее заботиться о профилактике травматизма. С запущенными стадиями хуже. Люди по возрасту преимущественно пожилые, с огромным числом сопутствующих аномалий: нарушение зрения, патологии опорно-двигательного аппарата, проблемы с координацией. Неверные движения неизбежны, хрупкость с высокой долей вероятности станет причиной инвалидизации. 

Зная о таких особенностях, отдельное внимание врачи уделяют вопросу, как избежать остеопороза. Правила профилактики просты: 

• регулярная, но не чрезмерная физическая активность (по рекомендации всемирной организации здравоохранения, от 150 до 300 минут в неделю);
• отказ от алкоголя, никотина;
• профилактика остеопороза у женщин заключается в коррекции гормонального фона во время климакса;
• правильное питание с достаточным количеством нутриентов, минералов;
• контроль массы тела (недопущение ни снижения, ни превышения установленных норм);
• лечение сопутствующих заболеваний.

Один из главных элементов для предотвращения резорбции прочной структуры является кальций. Норма до 50 лет составляет приблизительно 1 грамм в день, начиная с шестого десятка – 1200 мг. Найти строительный материал для подбора рациона питания при остеопорозе можно в следующих продуктах:

• молоко и его производные;
• некоторые сорта рыбы (сардины, лосось);
• семена подсолнечника, злаки;
• орехи: миндаль, арахис;
• овощи: капуста, сельдерей, лук. 

Для усвоения кальция нужен витамин Д. Норма до 50 лет 200-400 МЕ, после этого возраста потребуется 800 МЕ. Главные источники:

• лосось;
• сардины;
• яичный желток;
• печень трески;
• рыбий жир

При недостаточности суточный объем восполняется добавками.